劉奕康，唐翔龍，龔 莉

（廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，廣西 南寧 530021）

不同手術方法在腮腺腫瘤手術中的效果對比

劉奕康，唐翔龍，龔 莉

（廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，廣西 南寧 530021）

目的對比總干順行法解剖與沿下頜緣支逆向解剖面神經(jīng)在腮腺腫瘤患者行手術治療中的應用效果。方法選取本院耳鼻喉頭頸外科2012年1月～2015年8月收治的采用不同面神經(jīng)解剖方法開展手術治療的腮腺腫瘤患者108例的臨床資料作為研究對象，其中共有56例采用總干順行法對面神經(jīng)進行解剖的患者，將其記為順行組；52例患者均采用沿下頜緣支逆向法解剖面神經(jīng)，將其記為逆向組。對比兩組術后神經(jīng)功能分級、神經(jīng)功能恢復正常時間，并統(tǒng)計并發(fā)癥情況。結果順行組術后神經(jīng)功能分級情況與神經(jīng)功能恢復正常時間均與逆向組，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；順行組并發(fā)癥發(fā)生率與逆向組，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論總干順行法對面神經(jīng)進行解剖和沿下頜緣支逆向法解剖面神經(jīng)手術治療腮腺腫瘤效果和安全性相當，可根據(jù)具體情況選擇合適的手術方案。

總干順行法；沿下頜緣支逆向法；面神經(jīng)；解剖；腮腺腫瘤

腮腺腫瘤是耳鼻喉頭頸外科較為常見的疾病，屬于最為常見的涎腺腫瘤。流行病學資料統(tǒng)計[1]，在腮腺腫瘤中良性病變構成比大約為80%，惡性病變構成比大約為20%。腮腺腫瘤早期瘤體較小，無明顯臨床表現(xiàn)，但是隨著瘤體逐漸變大，可出現(xiàn)無痛性腫塊，部分病例可伴有面神經(jīng)麻痹、唾液分泌減少、面部疼痛、張口受阻、聽力下降以及吞咽困難等，不僅嚴重影響日常生活和工作，同時也可導致不良預后，使得患者生存質量受到極大的威脅[2]。手術治療是腮腺腫瘤目前臨床治療中最為有效的方法之一，病變組織徹底切除是此類患者的治療原則，其核心操作是解剖面神經(jīng)并對其正常功能進行保留，但手術過程中很可能會不慎損傷面神經(jīng)，甚至導致永久性面癱[3]?？芍嫔窠?jīng)解剖方法對保留術后面神經(jīng)正常功能、減少后遺癥至關重要。總干順行法和沿下頜緣支逆向法均是腮腺腫瘤患者常用的面神經(jīng)解剖方法，但是關于兩者的應用成效和安全性研究尚未得出一致結論。本研究為深入探討兩種面神經(jīng)解剖方法對于手術效果的影響及安全性，特實施回顧性調查分析?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院耳鼻喉頭頸外科2012年1月～2015年8月收治的采用不同面神經(jīng)解剖方法開展手術治療的腮腺腫瘤患者108例的臨床資料作為研究對象，其中共有56例采用總干順行法對面神經(jīng)進行解剖的患者，將其記為順行組，剩余52例患者均采用沿下頜緣支逆向法解剖面神經(jīng)，將其記為逆向組。納入標準：手術前均診斷為腮腺腫瘤，均符合手術治療指征并且存在有強烈的手術治療意愿，術后病理檢查均證實為腮腺腫瘤，均有完整的臨床資料；排除標準：存在其他部位原發(fā)性惡性腫瘤轉移至腮腺者，存在嚴重感染性疾病者，存在嚴重傳染者，術后不方便跟蹤隨訪者。順行組56例患者中男32例、女24例，年齡25～77歲，平均（45.9±10.7）歲，病程3個月～3年，平均（1.1±0.3）年，腫塊直徑1.5-6.4cm，平均（4.1±0.8）cm，發(fā)病位置：耳前區(qū)、耳后、耳垂下分別有18例、24例、14例；逆向組52例患者中男29例、女23例，年齡23～75歲，平均（46.3±11.2）歲，病程2個月～3年，平均（1.2±0.3）年，腫塊直徑1.3～6.2cm，平均（4.2±0.7）cm，發(fā)病位置：耳前區(qū)、耳后、耳垂下分別有16例、21例、15例。組間基線資料數(shù)據(jù)間，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

順行組實施總干順行法解剖面神經(jīng)，具體為：所有患者均常規(guī)給予氣管插管全身麻醉，在實施消毒鋪巾干預后對患者行墊肩仰臥指導，將其頭部偏向健側，在距離耳屏前大概有2 mm的皺折位置處做一個大小合適的S形切口，以便翻起腮腺區(qū)的肌皮瓣，根據(jù)術前檢查情況評估腫塊的大小，如果切口較小可以向上、下兩個方向延長。將腮腺后界沿著胸鎖乳突肌前緣進行分離處理，直至乳突尖的位置處，然后向上分離處理以便將外耳道軟骨充分暴露出來，將腮腺分離后尋找面神經(jīng)總干，確定頸面干和顳面干位置后根據(jù)病變情況對相應分支進行判斷，必須要小心實施解剖處理。

逆向組實施沿下頜緣支逆向法解剖面神經(jīng)，具體為：常規(guī)氣管插管全身麻醉操作者與順行組完全相同，實施常規(guī)消毒鋪巾處理后指導患者墊肩仰臥，將其頭部偏向健側以便順利完成手術。在耳屏前位置處做一個大小合適的S形切口，依次將皮膚、皮下組織和頸闊肌采用相應的器械切開，向前后方向將皮瓣翻開，操作中注意觀察胸鎖乳突肌表面是否存在有耳大神經(jīng)。面神經(jīng)下頜緣支位于咬肌表面，并且其走向與下頜骨下緣相平行，操作者可以再下頜骨下緣與腮腺前下緣的交匯處位置找到面神經(jīng)，然后沿著下頜緣支對其進行逆向解剖處理，將面神經(jīng)總干和面干充分暴露后對腮腺進行游離。

所有患者均于手術完成后依據(jù)情況對胸鎖乳突肌進行填充處理，以免手術后發(fā)生面部畸形，腮腺腫瘤手術切除后需要將切開的皮膚、皮下組織和頸闊肌分別進行對位分層縫合處理，注意放置引流管，并且需要對手術切口進行加壓包扎。術后根據(jù)恢復情況盡早將引流管拔除，引流管一般留置時間為3～5天。

1.3 觀察指標

觀察對比兩組術后神經(jīng)功能分級、神經(jīng)功能恢復正常時間，并統(tǒng)計并發(fā)癥情況。其中神經(jīng)功能分級借助H-B面神經(jīng)分級法進行評定[4]，將面部運動完全正常者記為I級；將面部運動功能輕微受限者記為II級；將面部運動功能明顯受限但形態(tài)正常者記為III級；將面部運動明顯受限且形態(tài)輕微異常者記為IV級；將面部運動功能嚴重受限、且面部形態(tài)不對稱者記為V級；將面部運動功能完全麻痹者記為VI級。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件對原始數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料采用t檢驗；計量資料采用x2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組術后神經(jīng)功能分級及恢復正常時間比較

逆向組術后神經(jīng)功能分級情況與順行組對照，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），且前者神經(jīng)功能恢復正常時間與后者相近，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組術后神經(jīng)功能分級及恢復正常時間比較（s）

表1 兩組術后神經(jīng)功能分級及恢復正常時間比較（s）

組別 n I級 II級 III級IV級V級VI級 恢復正常時間（個月）逆向組 56 15 17 14 6 2 2 3.5±0.3順行組 52 13 16 15 5 2 1 3.4±0.5 U/t 0.028 0.954 P＞0.05＞0.05

2.2 并發(fā)癥情況

所有患者術后均隨訪1年，逆向組有面神經(jīng)總干損傷1例、下頜緣支損傷2例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.36%；順行組有下頜緣支損傷1例，并發(fā)癥發(fā)生率為1.92%，后者低于前者，差異無統(tǒng)計學意義（x2=0.627，P＞0.05），。

3 討 論

目前關于腮腺腫瘤的發(fā)病機制尚需要進一步研究探討，以加深對于該病的認知。僅有既往研究推測該病很可能和飲食與生活習慣、遺傳因素、內分泌因素和環(huán)境因素存在關聯(lián)。良性腮腺腫瘤患者經(jīng)手術切除治療后可治愈，但是惡性患者經(jīng)手術治療后預后仍不理想[5-7]。臨床研究發(fā)現(xiàn)[8]，腮腺腫瘤采用手術治療過程中如何對面神經(jīng)進行解剖并最大限度保留面神經(jīng)正常功能已成為困擾耳鼻喉頭頸外科醫(yī)生的重大難題，而一旦手術中不慎對面神經(jīng)造成損傷，則很有可能導致永久性面癱，影響患者外觀容貌和日常生活，同時還很可能導致醫(yī)療糾紛。

目前針對腮腺腫瘤手術治療中減輕創(chuàng)傷、保留面神經(jīng)功能已成為關鍵步驟和研究重點。解剖面神經(jīng)方法主要有兩種，即順行法和逆行法。本研究結果顯示，順行組面神經(jīng)功能分級、面神經(jīng)恢復正常時間均與逆向組無顯著差異，說明兩種解剖面神經(jīng)方法在腮腺腫瘤患者治療中作用效果相當。此外，順行組和逆向組并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異，說明兩種解剖面神經(jīng)方法在腮腺腫瘤患者治療中安全性相近。由此可知，總干順行法解剖面神經(jīng)在腮腺治療中有效性和安全性也較為理想，與沿下頜緣支逆向法并無明顯差異。造成研究結論不一致的原因可能為：①在總干順行法解剖面神經(jīng)過程中可能術者操作不規(guī)范，未嚴格規(guī)范面神經(jīng)總干尋找方法；②所選病例基本情況不一，腫瘤位置、直徑等情況也不盡相同，均可能影響研究結果。因此針對腮腺腫瘤患者面神經(jīng)解剖方法的研究仍需要臨床大樣本數(shù)據(jù)研究證實，才能為其臨床治療方案選擇提供合理方案。

綜上所述，在腮腺腫瘤患者采用手術治療過程中采用總干順行法解剖面神經(jīng)的有效性和安全性與沿下頜緣支逆向法相近，說明只要規(guī)范面神經(jīng)總干尋找方法，并嚴格按照規(guī)范操作，總干順行法解剖面神經(jīng)方法也不會增加并發(fā)癥風險，不失為一種理想的選擇方案。在臨床具體應用時可以根據(jù)腮腺腫瘤患者的綜合情況考慮并確定最佳方案，保證治療效果和安全性。

[1] 倪海林,周 彬,吳 松.沿下頜緣支逆向解剖面神經(jīng)在腮腺腫瘤手術中的臨床意義[J].中外醫(yī)學研究,2014,12(24):99-101.

[2] 李 爍,高春生,杜政德,等.解剖面神經(jīng)下頜緣支在腮腺部分切除術中的應用[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2014,28(24):1949-1951.

[3] 謝志向.沿下頜緣支逆向解剖面神經(jīng)行腮腺腫瘤手術臨床療效觀察[J].現(xiàn)代診斷與治療,2015,26(07):1611-1612.

[4] 吳文藝,張麗婷,王朝陽,等.沿下頜緣支逆向解剖面神經(jīng)在腮腺腫瘤手術中的臨床意義[J].中國臨床解剖學雜志,2012,30(04):466-468.

[5] Lee DH, Yoon TM,Lee JK,et al.Atheroma of the facial artery mimicking a parotid gland tumor:A case report[J]. Medicine(Baltimore),2016, 95(46):e5403.

[6] 閻 旭,彭 滟,韋海東,等.腮腺腫瘤切除術中面神經(jīng)解剖路徑臨床研究[J].實用口腔醫(yī)學雜志,2016,32(01):129-131.

[7] 劉 青.針灸在面癱治療中的運用分析[J]. 轉化醫(yī)學電子雜志,2015,2(10):24-25.

[8] 賴卓凱,謝 怡,趙云峰.不同手術方法在腮腺腫瘤手術中面神經(jīng)功能恢復的效果對比[J].中國醫(yī)藥科學,2016,6(11):220-222.

本文編輯：李 豆

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ISSN.2095-8242.2017.009.1618.02