任朋輝，朱繼先*

（1.新鄉(xiāng)醫(yī)學院，河南 新鄉(xiāng) 453003；2.新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng) 453000）

左卡尼汀對非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)患者心肌保護作用的研究

任朋輝1，朱繼先2*

（1.新鄉(xiāng)醫(yī)學院，河南 新鄉(xiāng) 453003；2.新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng) 453000）

目的探討左卡尼汀預處理對非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)患者的心肌保護作用。方法選擇2016年01月～2016年12月在我院行冠狀動脈搭橋術(shù)的40例患者，隨機分為左卡尼汀組（實驗組）21例和對照組各19例。實驗組除常規(guī)治療外術(shù)前給予左卡尼汀靜滴，對照組給予生理鹽水靜滴。對比兩組療效。結(jié)果①兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。②術(shù)前，兩組患者肌鈣蛋白（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）及超氧化物岐化酶(SOD)水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；橋血管通暢后即刻（T2），手術(shù)結(jié)束后4h（T3），手術(shù)結(jié)束后12 h（T4），手術(shù)結(jié)束后24 h（T5），兩組患者cTnI、CK-MB均顯著升高，SOD顯著降低（P＜0.05），但實驗組cTnI、CK-MB均低于對照組（P＜0.05），SOD均高于對照組（P＜0.05）。結(jié)論左卡尼汀預處理對非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)患者具有良好的心肌保護作用。

心肌保護；非體外循環(huán)；冠狀動脈旁路移植術(shù)；左卡尼汀

在心外科研究領域中，心肌保護一直是心外科醫(yī)師致力于研究的熱點問題[1]。近年來，非體外循環(huán)下心臟不停跳冠狀動脈旁路移植術(shù)在國內(nèi)被廣泛應用于臨床[2]，但是關于左卡尼汀對該術(shù)式的心肌保護作用報道甚少。本文通過左卡尼汀預處理對該術(shù)式的心肌保護作用進行了研究，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究將我院2016年01月～2016年12月期間，行非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)的患者40例，隨機分為實驗組21例，和對照組19例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法

兩組患者術(shù)前均接受常規(guī)治療：擴冠治療（單硝酸異山梨酯片）；抗凝治療（阿司匹林腸溶片，低分子肝素）；降脂治療；降壓治療；降糖治療；鈣通道阻滯劑及β受體阻滯劑應用等。在常規(guī)治療基礎上，術(shù)前實驗組給予左卡尼汀2 g溶于0.9%生理鹽水250 mL中靜脈滴注，應用5天；對照組給予0.9%生理鹽水250 mL靜脈滴注。

兩組患者術(shù)前30 min給予鹽酸嗎啡注射液10 mg肌肉注射；入手術(shù)室后，取仰臥位，面罩吸氧，由麻醉師及巡回護士連接心電監(jiān)護、開通靜脈通路、橈動脈穿刺置管監(jiān)測ABP等；使用東莨菪堿、咪達唑侖、舒芬太尼、依托咪酯、順苯磺酸阿曲庫銨等，快速誘導并在可視喉鏡下置入氣管插管。使用丙泊酚、瑞芬太尼及順苯磺酸阿曲庫銨，吸入七氟醚，復合維持。術(shù)中使用心血管活性藥物使血流動力學保持穩(wěn)定。行手術(shù)，常規(guī)消毒鋪巾，胸部正中切口，縱劈胸骨，直視下游離左側(cè)乳內(nèi)動脈及大隱靜脈備用。斷開左側(cè)乳內(nèi)動脈前給予肝素，維持ACT數(shù)值大于300 s。打開開心包探查，顯露前降支，再顯露右冠狀動脈及回旋支。使用一次性冠狀動脈固定器，固定靶血管，以防其移動，并使用CO2-生理鹽水氣霧混合噴霧法吹散吻合口處的出血，使手術(shù)野保持清晰狀態(tài)，為縫合血管提供清晰視野，一般先將左側(cè)乳內(nèi)動脈遠端端側(cè)吻合于冠狀動脈前降支，然后利用大隱靜脈橋完成其它橋血管吻合。血管橋接完成后，魚精蛋白中和肝素，放置心包和縱膈引流管各一根，如胸膜存在破口可再放置胸腔引流管一根，嚴密止血，逆次關胸，縫合下肢切口，術(shù)畢送ICU。

所有患者均于手術(shù)切皮前（T1），搭橋結(jié)束后即刻（T2），手術(shù)結(jié)束后4 h（T3），手術(shù)結(jié)束后12 h（T4），手術(shù)結(jié)束后24 h（T5）共計5個時間點抽取橈動脈血，檢測cTnI、CK-MB及SOD水平。

1.3 統(tǒng)計處理

運用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理。計量資料以“s”表示，用方差分析進行組間差異顯著性檢驗；組內(nèi)各時間點比較用配對t檢驗；計數(shù)資料比較采取x2檢驗。P＜0.05表示差異顯著，有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組基本臨床資料比較

兩患者的年齡、體重、性別比、術(shù)前舒張期末左室內(nèi)徑、術(shù)前左室射血分數(shù)、差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組基本臨床資料比較（s，n=40）

表1 兩組基本臨床資料比較（s，n=40）

項目 實驗組 對照組 P值年齡（歲） 61.0±7.8 60.4±8.0 ＞0.05體重（Kg） 70.4±9.5 71.5±10.7男性[例（%）] 14（66.7%） 14（73.7%）高血壓[例（%）] 5（23.8%） 4（21.1%）糖尿病[例（%）] 10（47.6%） 8（42.1%）舒張期末左室內(nèi)徑（mm） 53.8±5.9 52.6±6.7左室射血分數(shù)（%） 59.2±4.5 61.4±7.2

2.2 兩組患者心肌損傷標志物的比較

術(shù)前，兩組患者cTnI、CK-MB及SOD水平水平水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；T2、T3、T4、T5時，兩組患者cTnI、CK-MB均顯著升高，SOD顯著降低（P＜0.05），但實驗組cTnI、CK-MB均低于對照組（P＜0.05），SOD均高于對照組（P＜0.05）。見表2，3，4。

表2 兩組病人血漿cTnI水平比較（ng/ml）（s，n=40）

表2 兩組病人血漿cTnI水平比較（ng/ml）（s，n=40）

組別/時刻 T1 T2 T3 T4 T5實驗組 0.016±0.006 0.03±0.008 0.04±0.008 0.052±0.017 0.047±0.012對照組 0.017±0.007 0.04±0.013 0.056±0.013 0.066±0.015 0.077±0.016

表3 兩組病人血漿CK-MB水平比較（U/L）（s，n=40）

表3 兩組病人血漿CK-MB水平比較（U/L）（s，n=40）

組別/時刻 T1 T2 T3 T4 T5實驗組 20.1±4.5 31.0±7.6 44.1±8.7 89.2±12.9 82.2±15.9對照組 20.5±4.0 44.8±5.8 69.3±11.6 128.8±16.7 154.3±20.2

表4 兩組病人血漿SOD水平比較（μU/L）（s，n=40）

表4 兩組病人血漿SOD水平比較（μU/L）（s，n=40）

組別/時刻 T1 T2 T3 T4 T5實驗組 159±19.1 137±21.099±21.1 119±21.0 128±20.5對照組 155±15.5 106±13.475±12.3 90±11.8 95±12.4

3 討 論

體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)，是冠心病外科治療的基本手術(shù)方式，但此方式存在心臟創(chuàng)傷大、體外循環(huán)建立繁瑣、血液成份的破壞、炎癥反應、大量氧自由基的產(chǎn)生等影響到其它臟器的正常功能，而增加并發(fā)癥的發(fā)生[3]，術(shù)后恢復慢，年齡偏大的老年人往往也不能耐受。在此背景下，心外科醫(yī)師經(jīng)過多年探索，提出非體外循環(huán)心臟不停跳冠狀動脈旁路移植術(shù)這一術(shù)式，很好的解決或減輕體了外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)的諸多缺點，并被越來越多的心外科醫(yī)師及冠心病患者所接受。盡管非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)表現(xiàn)出一系列優(yōu)勢，但在手術(shù)吻合血管過程中，存在搬動心臟，暫時阻斷冠脈血流等情況，仍存在心肌缺血/再灌注損傷等情況，不利于患者術(shù)后快速康復。

左卡尼汀即左旋肉毒堿，是脂肪酸進入線粒體進行β-氧化必須的一種輔助因子，能夠調(diào)節(jié)心肌糖類、脂類物質(zhì)代謝，為細胞提供能量ATP[4]。大規(guī)模的臨床試驗表明，L-CN可以顯著改善心梗后患者的心功能，縮小梗死面積，降低死亡率[5]。在對缺血性心臟病的作用中，不僅能優(yōu)化心肌能量代謝，而且在抑制心肌細胞凋亡方面，也可能是減輕缺血再灌注損傷心肌的一個重要機制[6]。臨床研究也表明，左卡尼汀對心肌具有較好的保護作用，并對心肌超微結(jié)構(gòu)也具有明顯的保護作用[7]。

非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)是指：在不建立體外循環(huán)的情況下，在跳動的心臟表面暫時阻斷并重建冠脈血流。本研究結(jié)果顯示：左卡尼汀預處理使實驗組的心肌酶顯著降低，并一定程度上提高了心肌抗氧化能力，表現(xiàn)出了顯著的抗心肌損傷作用。非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)術(shù)前應用左卡尼汀，能夠降低心肌損傷程度，這與張小龍等的研究結(jié)果一致[8]。

本研究說明，左卡尼汀預處理能夠通過降低患者心肌酶學水平，提高SOD活性等途徑保護非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)患者的心肌，值得臨床推廣應用。

[1] 向道康,閻興治,楊世虞,等.左卡尼汀對體外循環(huán)心瓣膜替換術(shù)患者心肌的保護作用[J].中華醫(yī)學雜志,2003,83(21):1887-1890.

[2] 蔡懷卿,武恒朝,孫寒松.非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)患者手術(shù)前后凝血功能的變化[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(8):710-712.

[3] 胡國智,羅萍.體外循環(huán)和非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)的療效對比觀察[J].醫(yī)學綜述,2015,21(10):1856-1857.

[4] Carvani M, Reda E, Arrigoni-Martelli E. Ragulation by carnitine of myocardial fatty Acid and carbohydrate metabolism under normal and Pathological conditions. Basic Res Cardiol,2000,95(1):75-83.

[5] Colonna P, Lliceto S. Myocardial infarction and left ventricular remodeling result of the CEDIM trial. Am Heart J,2000,139(suppt 2):S 124-130.

[6] 向道康.左卡尼汀心肌保護作用的實驗與臨床研究[D].華中科技大學,2006.

[7] 張海濤,胡盛壽,劉楠,等.體外循環(huán)和非體外循環(huán)搭橋過程中心肌損傷的比較[J].中國體外循環(huán)雜志,2006,4(3):145-147.

[8] 張小龍,張明升.腺苷聯(lián)合左卡尼汀預處理在非體外循環(huán)下冠脈旁路移植術(shù)中對2型糖尿病患者的心肌保護作用[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2010,8(11):1045-1046.

本文編輯：李新剛

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ISSN.2095-8242.2017.009.1605.02

朱繼先（1959—），男，河南新鄉(xiāng)人，學士，新鄉(xiāng)醫(yī)學院教授，研究方向：心肌保護。