王 歡，柴 松，劉慧杰，姜 嬌

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院眼科，河北 石家莊 050000)

·論 著·

間歇性外斜視術(shù)后眼位回退影響因素的相關(guān)性分析

王 歡，柴 松*，劉慧杰，姜 嬌

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院眼科，河北 石家莊 050000)

目的分析影響間歇性外斜視患者術(shù)后遠期眼位回退量的相關(guān)因素。方法選擇在河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院眼科進行手術(shù)治療的間歇性外斜視患者65例，測量術(shù)后第1天及術(shù)后1周的眼位， 并且對52例患者進行3～13個月的隨訪，測量眼位回退量，分析影響眼位回退的相關(guān)因素。結(jié)果65例間歇性外斜視患者術(shù)后第1天與第1周眼位差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，52例隨訪患者術(shù)后遠期眼位與第1天眼位差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。間歇性外斜視患者術(shù)后第1天眼位與術(shù)后最終眼位回退量兩者進行線性相關(guān)分析，有明顯相關(guān)性。術(shù)前有近立體視患者眼位回退量大于無近立體視患者，斜視集合不足型患者眼回退量大于基本型患者，術(shù)后第1天眼位內(nèi)隱斜患者眼回退量大于外隱斜患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論間歇性外斜視患者手術(shù)后遠期眼位回退量與術(shù)后第1天眼位、術(shù)前有無近立體視、斜視類型有關(guān)，與年齡、性別、有無家族史、病史長短、屈光狀態(tài)、斜視度大小、術(shù)前有無同時視、手術(shù)麻醉方式以及不同手術(shù)方式等無關(guān)。

外斜視；視軸矯正法；影響因素分析

間歇性外斜視介于外隱斜與恒定性外斜視之間，是中高度的外隱斜，在精神不集中、疲勞和長時間近距離閱讀后轉(zhuǎn)變成顯性外斜視，相對于高加索人，亞洲人的患病率更高[1-2]，約占外斜視中的80%。美國一項10萬人的流行病學(xué)研究顯示，小于19歲的兒童間歇性外斜視的發(fā)病率約為1.0%[2]。目前，手術(shù)仍然是間歇性外斜視患者有效的治療方法，但大多數(shù)患者術(shù)后存在不同程度的眼位回退，而影響眼位回退的因素尚不確定。本研究對行手術(shù)治療的間歇性外斜視患者進行隨訪觀察，了解眼位回退情況，對可能的影響因素進行相關(guān)性分析，旨在進一步指導(dǎo)手術(shù)、提高遠期正位率。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年12月—2013年12月在河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院眼科行手術(shù)治療的間歇性外斜視患者65例，男性38例，女性27例，年齡5～44歲，平均(17.8±10.2)歲。

1.2 手術(shù)方式及手術(shù)量選擇 基本型：選擇雙外直肌后徙或者一只眼的外直肌后徙加內(nèi)直肌縮短；集合不足型：選擇以內(nèi)直肌縮短為主加外直肌后徙(本研究中沒有分開過強型的患者)。 根據(jù)看遠和看近的斜視度，按外直肌后徙1 mm矯正2～3△ ，內(nèi)直肌縮短1 mm矯正4～5△ ，單眼一截一退大約矯正8～10△設(shè)計手術(shù)；同時還應(yīng)考慮患者年齡、屈光狀態(tài)、雙眼視功能情況。所有手術(shù)均由一名經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標 對患者的性別、就診年齡及發(fā)病年齡、既往史及家族史等進行采集。詳細記錄手術(shù)前后的視力、屈光狀態(tài)、眼位、眼球運動、同視機、三棱鏡、Titmus 近立體視、眼軸長度及眼底照相等。

1.4 術(shù)后隨訪 術(shù)后第1天、第1周、3個月及以上復(fù)查，三棱鏡檢查視近視遠的斜視度數(shù)，并復(fù)查同視機和Titmus近立體視。

1.5 評價標準 眼位矯正結(jié)果評價參照中華眼科分會全國弱視斜視防治學(xué)組1996年制定的斜視療效評價標準：正位，包括完全正位、含隱斜及小度數(shù)偏斜(≤8△ )；輕度欠矯或過矯(>8△ )；明顯欠矯或過矯(≥15△ )。有效：包括正位，欠矯15△及過矯10△。以最后一次復(fù)查時33 cm和6 m三棱鏡中和法測得的斜視度為遠期眼位，術(shù)后眼位回退量=最后1次記錄斜視度-術(shù)后第1天斜視度。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床特征 65例患者中基本型患者39例(60.0%)，其余均為集合不足型26例(40.0%)。

2.2 術(shù)后眼位回退 65例間歇性外斜視患者術(shù)后第1天與第1周眼位差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。65例患者中52例接受3～13月的隨訪，以最后1次復(fù)查時的眼位為術(shù)后遠期眼位，隨訪的52例患者手術(shù)后遠期眼位與第1天眼位差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1，2。

52例間歇性外斜視患者術(shù)后第1天眼位與術(shù)后最終眼位回退量兩者進行線性相關(guān)分析，有明顯相關(guān)性(r=0.324，P<0.05)，眼位回退量呈正態(tài)分布(圖1)。

表1 術(shù)后第1天與術(shù)后1周眼位比較Table 1 Comparison of the eye position after the operation for one week and first days after operation

表2 術(shù)后第1天與術(shù)后遠期眼位比較Table 2 Comparison of the long term eye position after operation on the first day

圖1 遠期眼位回退量正態(tài)分布圖
Figure 1 The normal distribution of eye position regression

2.3 術(shù)前有無近立體視、斜視類型及術(shù)后第1天眼位對遠期眼位回退量的影響 將52例間歇性外斜視患者中依術(shù)前有無近立體視、斜視類型及術(shù)后第1天眼位回退量分組，結(jié)果顯示有近立體視患者眼位回退量大于無近立體視患者，斜視集合不足型患者眼回退量大于基本型患者，術(shù)后第1天眼位內(nèi)隱斜患者眼回退量大于外隱斜患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。。

表3 影響眼位回退的因素分析Table 3 Analysis of factors affecting eye position regression

2.4 其他因素對遠期眼位回退量的影響 年齡≤8歲與年齡>8歲、男女之間、有無家族史、病史長短、屈光狀態(tài)、斜視度大小、術(shù)前有無同時視、手術(shù)麻醉方式以及不同手術(shù)方式之間眼位回退量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 其他因素眼位回退量比較Table 4 Comparison of other factors of eye position regression

表4 (續(xù))

3 討 論

間歇性外斜視患者手術(shù)矯正的主要目的在于保持滿意而穩(wěn)定的眼位以及雙眼視功能。但是，多數(shù)間歇性外斜視在行矯正手術(shù)后遠期常有不同程度欠矯現(xiàn)象，而術(shù)后眼位回退是遠期欠矯的主要原因。Kim等[3]報道216例間歇性外斜視患者術(shù)后2年隨訪觀察，正位者128例(59%)，欠矯者84例(39%)。Yang等[4]在1 228例患者的大樣本回顧性研究中報道，經(jīng)過平均7.8±3.7個月的隨訪，正位率80.5%，欠矯率14.7%，過矯率4.8%。甘曉玲等[5]報道188例術(shù)后正位的間歇性外斜視患者，隨訪觀察至術(shù)后3年，正位者137例(72.87%)，欠矯者50例(26.60%)，過矯者1例(0.53%)。任艷紅等[6]報告120例間歇性外斜視患者，平均眼位回退量為(10．22±5.04) PD。本研究中65例患者術(shù)后第1周的眼位較術(shù)后第1天的眼位已有明顯回退， 65例患者中52例接受3～13月的隨訪，手術(shù)后遠期眼位較第1天眼位回退量為(7.65±6.76) PD。

眼位回退目前認為受多因素影響，但仍不明確，各家報道不盡相同。曹嶸[7]對96例間歇性外斜視患者觀察報道，術(shù)后遠期眼位與手術(shù)量及術(shù)前有無雙眼視功能有關(guān)，與發(fā)病年齡、手術(shù)年齡、斜視類型無關(guān)。任艷紅等[6]對120例間歇性外斜視患者觀察發(fā)現(xiàn)，術(shù)后遠期眼位只與術(shù)后1 d眼位和術(shù)前有無雙眼同時視功能有關(guān)，而與發(fā)病年齡、手術(shù)年齡、斜視類型均無關(guān)。Wang等[8]、吳柄東等[9]、陳娟等[10]對不同手術(shù)方式術(shù)后遠期正位率研究發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)遠期正位率上非主導(dǎo)眼的一退一截手術(shù)效果明顯要好于雙眼外直肌后退手術(shù)。相反，何芳等[11]在對80例基本型間歇性外斜視患者臨床療效觀察中發(fā)現(xiàn)，雙眼外直肌等量退后手術(shù)治療基本型間歇性外斜視正位率優(yōu)于行單眼外直肌退后加內(nèi)直肌縮短術(shù)。Yang等[12]和滿滕滕等[13]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后短期內(nèi)單眼外直肌后徙聯(lián)合內(nèi)直肌縮短術(shù)眼位矯正效果優(yōu)于雙眼外直肌后徙術(shù)，而后者術(shù)后長期眼位正位率高于前者。

在比較不同類型間歇性外斜視患者術(shù)后的眼位回退量的研究中，國內(nèi)國外的很多專家都認為集合不足型間歇性外斜視患者的手術(shù)效果差，術(shù)后的正位率低，欠矯率高，術(shù)后的雙眼視恢復(fù)也差[14-16]。換句話說，集合不足型間歇性外斜視患者手術(shù)治療后眼位更易回退。陳娟等[17]在對不同類型的間歇性外斜視的臨床觀察中報道，基本型、分開過強型和集合不足型間歇性外斜視兒童術(shù)后3個月時的手術(shù)正位率分別為92.59%(25/27)、84.85%(28/33)和73.33%(11/18)，術(shù)后3個月集合不足型正位率相對較少。葛志紅等[18]的臨床研究也發(fā)現(xiàn)集合不足型術(shù)后正位率低于外展過強型和基本型。集合不足型的患者視近斜視度大于視遠10△以上，視近時雙眼的調(diào)節(jié)輻輳本就是加強的，相較而言，集合不足型患者的調(diào)節(jié)異常更重，那其回退量大就可以理解。而且集合不足型的間歇性外斜視患者術(shù)前視遠視近的斜視度數(shù)差距越大，其術(shù)后的雙眼視功能恢復(fù)越差。

關(guān)于雙眼視功能方面的研究，任艷紅等[6]、曹嶸[7]報道術(shù)前有雙眼同時視功能與術(shù)后遠期正位率有關(guān)。術(shù)前有雙眼同時視功能者術(shù)后遠期正位率高，欠矯率低；而術(shù)前無雙眼同時視功能者術(shù)后遠期正位率低，欠矯率高。國內(nèi)外許多研究的結(jié)果顯示無論是遠立體視還是近立體視，間歇性外斜視患者術(shù)后遠近立體視功能均得到不同程度改善和提高[19-21]。

本研究中分析了年齡、性別、有無家族史、病史長短、屈光狀態(tài)、斜視度大小、術(shù)前有無同時視、手術(shù)麻醉方式以及不同手術(shù)方式等因素，均未發(fā)現(xiàn)影響遠期眼位的回退。而患者術(shù)后遠期眼位的回退量與術(shù)后第1天眼位、術(shù)前有無近立體視、及斜視類型有關(guān)：術(shù)前有近立體視患者術(shù)后遠期眼位回退量較術(shù)前無近立體視患者大；集合不足型患者術(shù)后眼位回退量較基本型患者大；術(shù)后第1天眼位內(nèi)隱斜患者術(shù)后遠期眼位回退量較外隱斜患者大。

對于術(shù)前有近立體視患者術(shù)后遠期眼位回退量較術(shù)前無近立體視患者大，目前國內(nèi)外尚沒有類似的報道。雙眼視的發(fā)育是從雙眼單視、融合視至立體視依次獲得，而斜視患者失去雙眼視是從最高級的立體視開始。斜視術(shù)后的患者近立體視多有不同程度的改善，但是對于術(shù)前沒有近立體視的患者，術(shù)后相當一部分患者可以恢復(fù)近立體視，從雙眼視功能上來說其實是質(zhì)的飛躍。而術(shù)前有近立體視的患者，術(shù)后近立體視仍有不同程度的提高也只是量的改變。因此，對于重新獲得近立體視的患者來說，質(zhì)變后的眼位控制能力可能更強，眼位回退量反而小。

任艷紅等[6]研究報道間歇性外斜視遠期眼位與術(shù)后第1天眼位有關(guān)，術(shù)后第1天過矯≥10△組遠期正位率最高。本研究同樣發(fā)現(xiàn)術(shù)后第1天眼位與遠期眼位間呈線性相關(guān)，但是術(shù)后第1天的眼位過矯的患者較欠矯患者遠期眼位回退量也大。

遠期眼位的回退在間歇性外斜視的患者中普遍存在，故很多學(xué)者提出間歇性外斜視手術(shù)設(shè)計近期過矯可以獲得滿意的遠期效果。趙堪興[22]提出間歇性外斜視手術(shù)設(shè)計近期過矯10△左右可以獲得滿意的遠期。Scott等[23]認為術(shù)后應(yīng)該過矯4～14。Arda等[24]在對雙外直肌后退治療間歇性外斜視患者的6個月隨訪觀察中得出結(jié)論，早期過矯10～20△可以獲得滿意的效果。因此，加大手術(shù)量的設(shè)計被認為可以阻止一定程度的眼位回退[25]。Kim等[26]在447例小于35個棱鏡度的患者采用雙外直肌后退手術(shù)時，加大手術(shù)量的設(shè)計1.0～1.5 mm，取得了滿意的治療效果。但是怎樣避免大角度的過矯，尤其是年齡較小的兒童怎樣避免過矯對雙眼視覺發(fā)育的影響成為關(guān)鍵問題，也應(yīng)適當考慮患者的斜視類型及雙眼視功能等。

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(本文編輯：劉斯靜)

Correlation analysis of influence factors in eye position return after intermittent exotropia surgery

WANG Huan, CHAI Song*, LIU Hui-jie, JIANG Jiao

(DepartmentofOphthalmology,theSecondHospitalofHeibeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050000,China)

Objective To analyze the influence factors of eye position return after surgery in patients with intermittent exotropia. Methods Sixty-five patients with intermittent exotropia were treated with surgery in ophthalmology department of the second hospital of Hebei Medical University. On the first days and one week after operation, the eyes of the patients were followed up for 3-13 months, the amount of eye position was measured in 52 of 65 patients. The amount of the eye position return was measured and influence factors were analyzed. Results The eye position was found significant difference between the first day and one week after operation in the 65 patients(P<0.05). During the follow-up in the 52 patients, there is significant difference between the eye position at the first day and long-term eye position(P<0.05). The linear relationship was found in eye position between the first day and long-term. The mean amount of regression in the patients who had near stereoscopic preoperative was found more than that in the patients who had no near stereoscopic preoperative. The patients lack of collection type regressed more than that in the patients with basic type. More regression was found in esophoria group than exotropia group at first day after surgery. The differences were statistically significant(P<0.05). Conclusion The amount of eye position return in the intermittent exotropia patients was correlated with the eye position at the first day, preoperative near stereoscopic and type of exotropia, but was not correlated with age, sex, family history, medical history, refractive status, strabismus angle, binocular visual, anesthesia, operation methods.

exotropia； orthoptics； root cause analysis

2016-04-05；

2016-04-29

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點課題(20130519)

王歡(1986-)，女，河北昌黎人，現(xiàn)為河北省秦皇島市第二醫(yī)院醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事眼科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail：chai_song@hotmail.com

R777.41

A

1007-3205(2017)05-0566-05

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.05.016