李少冬

發(fā)展區(qū)域縱向醫(yī)療聯(lián)合體、醫(yī)療集團(tuán)、醫(yī)療共同體（統(tǒng)稱為“醫(yī)聯(lián)體”）是新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的戰(zhàn)略舉措，也是重要的制度創(chuàng)新。江蘇省委、省政府剛剛召開的全省衛(wèi)生與健康大會(huì)對(duì)健康江蘇建設(shè)做出了全面部署，發(fā)展醫(yī)聯(lián)體是其中一項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)。

一、發(fā)展醫(yī)聯(lián)體意義十分重大

醫(yī)聯(lián)體是在一個(gè)區(qū)域內(nèi)，以一個(gè)實(shí)力強(qiáng)的醫(yī)院為核心，縱向聯(lián)合多個(gè)下級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，通過分工協(xié)作關(guān)系而形成的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。發(fā)展醫(yī)聯(lián)體意義十分重大。

推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)體系供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革。發(fā)展醫(yī)聯(lián)體有利于優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源布局，進(jìn)一步明確各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能定位，合理控制公立綜合性醫(yī)院數(shù)量規(guī)模，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，使醫(yī)療服務(wù)體系供給側(cè)更加適應(yīng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務(wù)需求。

推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)。發(fā)展醫(yī)聯(lián)體有利于在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部建立分工協(xié)作機(jī)制，形成小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)的就醫(yī)新格局，推進(jìn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療制度建設(shè)。

貫徹以人民健康為中心的發(fā)展理念。發(fā)展醫(yī)聯(lián)體有利于創(chuàng)新醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給模式，更加注重預(yù)防為主，更加注重防治結(jié)合，更加注重健康管理，更加注重群體健康，把以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行?，為人民群眾提供全周期、全方位、全過程的健康服務(wù)。

推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整體效能提升。發(fā)展醫(yī)聯(lián)體有利于建設(shè)體系完整、分工明確、功能互補(bǔ)、密切協(xié)作、運(yùn)行高效的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，提高各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的針對(duì)性、有效性、經(jīng)濟(jì)性，最大限度提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的效率、效益，從而提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的整體效能。

落實(shí)新形勢(shì)下衛(wèi)生與健康工作方針。發(fā)展醫(yī)聯(lián)體有利于“以基層為重點(diǎn)，以改革創(chuàng)新為動(dòng)力，預(yù)防為主，中西醫(yī)并重，把健康融入所有政策，人民共建共享”新形勢(shì)下衛(wèi)生與健康工作方針。

總之，發(fā)展醫(yī)聯(lián)體有利于改變當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系條塊分割、布局失衡、基層薄弱、上下割裂、重醫(yī)輕防、效率不高現(xiàn)狀的重大舉措，是新形勢(shì)下衛(wèi)生與健康事業(yè)發(fā)展的戰(zhàn)略選擇，對(duì)普及健康生活、優(yōu)化健康服務(wù)、完善健康保障、發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)等都有十分重要的意義，是助推健康江蘇建設(shè)的有力抓手。

二、發(fā)展醫(yī)聯(lián)體政策措施明確

黨中央國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見、全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015—2020）、“健康中國”2030規(guī)劃綱要、江蘇綜合醫(yī)改方案、“健康江蘇”2030規(guī)劃綱要以及江蘇綜合醫(yī)改相關(guān)配套文件等對(duì)發(fā)展醫(yī)聯(lián)體在政策措施上都有明確要求。

統(tǒng)籌規(guī)劃醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。發(fā)揮政府規(guī)劃引領(lǐng)作用，以優(yōu)化區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源配置為基礎(chǔ)，以建立區(qū)域協(xié)同或分片包干的上下聯(lián)動(dòng)、分工協(xié)作機(jī)制為基本思路，著力推進(jìn)醫(yī)療資源縱向聯(lián)合。根據(jù)各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能任務(wù)、服務(wù)范圍以及人民群眾醫(yī)療服務(wù)需求等因素，縣域以縣級(jí)醫(yī)院為龍頭、市區(qū)以三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為龍頭、市域以三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)為龍頭、省域以省屬大型三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為龍頭，逐級(jí)、分片組建縱向醫(yī)療體。緊密型醫(yī)聯(lián)體要探索建立法人治理結(jié)構(gòu)。

推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部資源整合。從發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各類服務(wù)因素最大效能出發(fā)，實(shí)現(xiàn)人力、技術(shù)、設(shè)備、管理、服務(wù)、信息等資源的有效整合。大力發(fā)展基于醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影像、檢驗(yàn)、心電、病理、后勤服務(wù)、消毒供應(yīng)、藥械聯(lián)采等中心，實(shí)現(xiàn)各類資源的集約化。

完善醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行機(jī)制。建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動(dòng)機(jī)制，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)師執(zhí)業(yè)不受多點(diǎn)執(zhí)業(yè)限制，推動(dòng)上級(jí)醫(yī)院管理和醫(yī)療專家在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)擔(dān)任單位或科室負(fù)責(zé)人、首席專家等，推動(dòng)上級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員下沉、下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員上帶。推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部?？乒步ā⑴R床帶教、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、教學(xué)查房、科研協(xié)作、開設(shè)聯(lián)合病房等。建立統(tǒng)一的人員培訓(xùn)、輪訓(xùn)、進(jìn)修等機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育、規(guī)范化培訓(xùn)一體化。建立規(guī)范的雙向轉(zhuǎn)診制度，簽訂雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議，建立雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，引導(dǎo)患者在基層首診和雙向轉(zhuǎn)診，實(shí)現(xiàn)急慢分治和連續(xù)性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。建立完善激勵(lì)約束機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)聯(lián)體的績效考核，根據(jù)考核結(jié)果實(shí)施表彰獎(jiǎng)勵(lì)或整改。

積極落實(shí)各項(xiàng)改革任務(wù)。要推進(jìn)公立醫(yī)院改革，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，實(shí)施醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)，理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系，落實(shí)財(cái)政投入政策，發(fā)揮醫(yī)保引導(dǎo)調(diào)控作用。要鞏固完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行新機(jī)制，充分調(diào)動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員積極性，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力和水平，發(fā)揮好基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和家庭醫(yī)生群眾健康“守門人”作用。

三、江蘇醫(yī)聯(lián)體建設(shè)取得了初步成效

在江蘇省委、省政府的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，江蘇醫(yī)聯(lián)體建設(shè)與綜合醫(yī)改同步發(fā)展，取得了初步成效。

縱向醫(yī)聯(lián)體覆蓋城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。以提升基層醫(yī)療服務(wù)能力為目標(biāo)，推進(jìn)醫(yī)療資源縱向聯(lián)合，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，建立上下聯(lián)動(dòng)機(jī)制，形成了銜接互補(bǔ)的醫(yī)療服務(wù)體系。各地根據(jù)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能任務(wù)、服務(wù)范圍以及人民群眾醫(yī)療服務(wù)需求等因素，按縣域、市區(qū)、市域、省域逐級(jí)、分片組建縱向醫(yī)聯(lián)體。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)基本覆蓋12個(gè)地級(jí)市，建有醫(yī)聯(lián)體187個(gè)，全省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本都與二、三級(jí)醫(yī)院建立穩(wěn)定的技術(shù)幫扶和分工協(xié)作關(guān)系。徐州、常州等地在對(duì)口幫扶的基礎(chǔ)上探索建立緊密型醫(yī)聯(lián)體。推廣江蘇省人民醫(yī)院與南京市棲霞區(qū)人民政府開展“院府合作”的經(jīng)驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)群眾、政府、醫(yī)院“三滿意”的目標(biāo)。

基層首診制度全面實(shí)施。以提高家庭醫(yī)生個(gè)性化簽約服務(wù)率為重點(diǎn)，省政府召開全省分級(jí)診療制度建設(shè)暨家庭醫(yī)生簽約服務(wù)推進(jìn)會(huì)，推廣淮陰區(qū)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)；將城市大醫(yī)院一般專家、特殊專家各不低于20%的號(hào)源留給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和簽約家庭醫(yī)生，引導(dǎo)患者基層首診；以信息平臺(tái)建設(shè)為支撐，適應(yīng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉、提高基層服務(wù)能力的需要，暢通上下轉(zhuǎn)診渠道和信息共享。

慢性病、重大疾病分級(jí)診療全面啟動(dòng)。以慢性病為切入點(diǎn)，完善一體化分級(jí)診療服務(wù)模式，為患者提供預(yù)防、診斷、治療、康復(fù)、護(hù)理等連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)。以五大中心建設(shè)為切入點(diǎn)，推廣蘇州健康市民“531”行動(dòng)計(jì)劃，啟動(dòng)胸痛、創(chuàng)傷、卒中省、區(qū)域、市三級(jí)救治中心建設(shè)工作，構(gòu)建融合預(yù)防、篩查、救治、康復(fù)為一體的分級(jí)防治網(wǎng)絡(luò)。

推進(jìn)基層健康服務(wù)模式創(chuàng)新。以醫(yī)聯(lián)體建設(shè)為重要載體，從政府層面加大分級(jí)診療制度建設(shè)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)推進(jìn)力度。2016年7月，江蘇省政府召開“全省分級(jí)診療制度建設(shè)暨家庭醫(yī)生簽約服務(wù)推進(jìn)會(huì)”，截至2016年底，全省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作已覆蓋到90%以上街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)，簽約服務(wù)覆蓋城鄉(xiāng)890萬戶、2524萬人，人群簽約率32.14%，重點(diǎn)人群簽約率44.8%，個(gè)性化簽約率9.13%。江蘇連續(xù)兩年設(shè)立專項(xiàng)補(bǔ)助鼓勵(lì)家庭醫(yī)生服務(wù)模式創(chuàng)新試點(diǎn)建設(shè)，2016年重點(diǎn)支持了50個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心創(chuàng)新經(jīng)驗(yàn)?；窗彩形飪r(jià)、衛(wèi)生計(jì)生等部門聯(lián)合印發(fā)《家庭醫(yī)生簽約服務(wù)收費(fèi)管理辦法》，明確簽約服務(wù)費(fèi)由醫(yī)?；?、基本公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)和簽約居民付費(fèi)分擔(dān)；鎮(zhèn)江市通過組成醫(yī)聯(lián)體、推行上級(jí)醫(yī)院與基層機(jī)構(gòu)“全—專聯(lián)合門診”、開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)；蘇州通過“531工程”、“互聯(lián)網(wǎng)+”、“殘疾人群打包”、“私人訂制”等方式服務(wù)簽約人群，成效顯著。

四、破解制約醫(yī)聯(lián)體健康發(fā)展的重大難題

盡管江蘇醫(yī)聯(lián)體建設(shè)取得了一定成效，但制約醫(yī)聯(lián)體健康可持續(xù)發(fā)展的體制機(jī)制難題逐步顯現(xiàn)，主要存在四大問題：一是組織無序，缺乏統(tǒng)籌規(guī)劃，有城市大醫(yī)院“跑馬圈地”的嫌疑；二是動(dòng)力不足，主要是激勵(lì)參與各方的利益機(jī)制沒有形成；三是體制障礙，參與各方行政隸屬關(guān)系復(fù)雜、辦醫(yī)體制機(jī)制不同；四是政策短板，醫(yī)保支付、價(jià)格等政策制度不配套。要克服以上問題，需要各方面按照黨中央、國務(wù)院和省委、省政府的決策部署，凝聚共識(shí)，合力攻關(guān)，盡快取得突破，使江蘇醫(yī)聯(lián)體真正成為守護(hù)人民群眾健康的服務(wù)共同體、責(zé)任共同體、利益共同體和管理共同體，助力健康江蘇建設(shè)。

必須實(shí)行統(tǒng)籌規(guī)劃。各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生部門要切實(shí)負(fù)起責(zé)任，以區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃為統(tǒng)領(lǐng)，以人民健康服務(wù)需求為中心，充分考慮本地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)地域分布、功能定位、服務(wù)能力、業(yè)務(wù)關(guān)系、合作意愿、交通和時(shí)間成本等因素，加強(qiáng)對(duì)各類醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的規(guī)劃指導(dǎo)，防止出現(xiàn)無序狀態(tài)，避免形式主義、功利主義和短期行為，促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)健康可持續(xù)發(fā)展。同時(shí)，要注意把社會(huì)資本辦醫(yī)納入醫(yī)聯(lián)體建設(shè)統(tǒng)籌規(guī)劃。

必須實(shí)現(xiàn)“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)。在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中，醫(yī)療是核心，關(guān)鍵在于優(yōu)化資源結(jié)構(gòu)、促進(jìn)優(yōu)化資源下沉；醫(yī)保是引領(lǐng)，關(guān)鍵在于發(fā)揮好醫(yī)保支付方式對(duì)就診行為和醫(yī)療服務(wù)行為的引導(dǎo)作用；醫(yī)藥是保障，關(guān)鍵在于提高用藥的可及性。在醫(yī)療方面，要大力發(fā)揮康復(fù)、護(hù)理、安寧療護(hù)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等接續(xù)性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，要引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層流動(dòng)。在醫(yī)保方面，要完善各項(xiàng)醫(yī)保政策，尤其是要改革醫(yī)保支付方式，采取按病種、按人頭、按服務(wù)單元、按總額預(yù)付等多種復(fù)合式支付方式，引領(lǐng)人民群眾在基層首診。安徽省天長市在醫(yī)共體內(nèi)部實(shí)行按人頭付費(fèi)方式效果很好，值得學(xué)習(xí)借鑒。在醫(yī)藥方面，要根據(jù)人民群眾就醫(yī)需求，確保基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品供應(yīng)。

必須加強(qiáng)信息支撐。要基于省、地市、縣級(jí)三級(jí)人口健康信息平臺(tái)，推動(dòng)電子健康檔案和電子病歷的連續(xù)記錄和信息共享，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部建立一體化信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)診療信息互聯(lián)互通。發(fā)揮遠(yuǎn)程醫(yī)療作用，建立影像、檢驗(yàn)等多個(gè)遠(yuǎn)程診斷、會(huì)診中心，促進(jìn)醫(yī)療資源縱向流動(dòng)，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療服務(wù)能力。研究開發(fā)多種面向公眾的APP，實(shí)現(xiàn)就診預(yù)約、健康監(jiān)測、健康宣教等多方面的功能，提升人民群眾自我健康管理能力。

必須建立利益紐帶。這也是調(diào)動(dòng)各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的動(dòng)力機(jī)制。要打破行政隸屬關(guān)系，明確并落實(shí)各級(jí)政府對(duì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各所屬機(jī)構(gòu)的投入責(zé)任。要完善醫(yī)聯(lián)體內(nèi)價(jià)格政策體系，在收費(fèi)政策上向基層服務(wù)傾斜。要完善醫(yī)?；鸱峙浜椭Ц墩撸侠矸峙溽t(yī)?；?，探索以醫(yī)聯(lián)體為單元進(jìn)行結(jié)算，實(shí)施資金結(jié)合留用政策，調(diào)動(dòng)各類機(jī)構(gòu)的積極性。要完善醫(yī)聯(lián)體內(nèi)利益分配機(jī)制，尊重知識(shí)、尊重技術(shù)、尊重勞動(dòng)，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。

必須聚焦“強(qiáng)基層”。“強(qiáng)基層”是醫(yī)改的重點(diǎn)任務(wù)，也是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重要目標(biāo)?；鶎硬粡?qiáng)，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn)。要繼續(xù)完善和深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制改革，在基層人才隊(duì)伍、?？萍夹g(shù)、績效工資、藥品供應(yīng)、醫(yī)保政策等方面采取更加強(qiáng)有力的措施，把基層真正做強(qiáng)。同時(shí)，要大力促進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)發(fā)展，建立起家庭醫(yī)生與人民群眾之間親密無間的信任關(guān)系，促進(jìn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制的完善，發(fā)揮好基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)健康和費(fèi)用兩個(gè)“守門人”的作用。

（作者系江蘇省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)副主任、醫(yī)改辦副主任，博士）

責(zé)任編輯：高 莉