孫兆泉 廖孝和 楊安芳

（1湖南省醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)管理服務(wù)局 長沙 410004；2中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 長沙 410008；3中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 長沙 410011）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在長沙地區(qū)的治療方式與直接醫(yī)療費(fèi)用：一項(xiàng)回顧性醫(yī)保數(shù)據(jù)庫研究

孫兆泉1廖孝和2楊安芳3

（1湖南省醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)管理服務(wù)局 長沙 410004；2中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 長沙 410008；3中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 長沙 410011）

目的：評估國內(nèi)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療模式與直接醫(yī)療費(fèi)用，并提出提高衛(wèi)生資源使用效率的建議。方法：在湖南開展了一項(xiàng)基于醫(yī)保數(shù)據(jù)庫的描述性、回顧性研究，該數(shù)據(jù)庫包括兩家代表性三級醫(yī)院5年的門診數(shù)據(jù)和4年住院數(shù)據(jù)。研究共納入994名住院患者和5522名門診患者。對比分析本研究結(jié)果與國外文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，提出政策建議。結(jié)果：傳統(tǒng)DMARDs聯(lián)合治療是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的主要治療方式，生物制劑的使用率低（住院為12.5%，門診不足1%），生物制劑治療以腫瘤壞死因子拮抗劑英夫利西為主，生物制劑住院使用的比例為門診的18倍。與發(fā)達(dá)國家生物制劑主要門診使用和顯著改善療效、降低住院天數(shù)、手術(shù)次數(shù)的結(jié)果相反，該研究中生物制劑組的住院天數(shù)反而高于傳統(tǒng)治療組7天。生物制劑組的人均住院、門診費(fèi)用分別為44072元、34241元，傳統(tǒng)治療組的人均住院費(fèi)用分別為16955元、4730元。結(jié)論：我國生物制劑以住院使用為主的方式增加了生物制劑在中國的治療成本，未來應(yīng)探索通過門診支付和按病種支付等形式鼓勵(lì)生物制劑門診使用，以節(jié)省有限的住院資源，提高醫(yī)療資源的使用效率。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；治療方式；直接醫(yī)療費(fèi)用；腫瘤壞死因子拮抗劑；英夫利西單抗

1 背景

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種慢性、進(jìn)展性炎癥疾病，這種疾病不僅損害患者的軀體功能，也影響患者的心理健康和社會生活能力，并進(jìn)一步導(dǎo)致過早死亡[1]。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患病率和年發(fā)病率較高，且女性高于男性。北美和歐洲成人患病率約0.5%-1.1%，年發(fā)病率約為20/10萬-70/10萬；日本成人患病率約0.3%，年發(fā)病率約為40/10萬-90/10萬；中國成人患病率約為0.2%-0.3%[2]。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療在過去20年有了很大的進(jìn)步，傳統(tǒng)改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）的聯(lián)合治療可以達(dá)到20%-30%的臨床改善率，以腫瘤壞死因子（TNF-α）拮抗劑（英夫利西單抗等）為代表的生物制劑則證實(shí)具有50%的臨床改善率[3]。TNF-α拮抗劑不僅比傳統(tǒng)DMARD治療顯著改善癥狀和體征ACR20（51.8% vs. 17.0%；P＜0.001），同時(shí)顯著改善患者生活質(zhì)量（HAQ和SF-36身體功能）和關(guān)節(jié)損壞（影像學(xué)評分變化幅度 7.0 vs. 0.6；P＜0.001）[4]。

TNF-α的使用，極大降低了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的肌肉骨骼外科手術(shù)次數(shù)和住院天數(shù)。國外一項(xiàng)研究表明，在TNF-α抑制劑引入之前，患者由于關(guān)節(jié)保護(hù)的非手術(shù)（藥物）治療失敗、疼痛和繼發(fā)性關(guān)節(jié)殘疾而需要進(jìn)行置換術(shù)等肌肉骨骼外科手術(shù)的比例在20年間高達(dá)58%；在2000年TNF-α臨床應(yīng)用后，生物制劑使用量在十年間增長了49倍，而每年患者的外科手術(shù)次數(shù)、住院天數(shù)均降低至原來的一半[3]。

國外類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的生物制劑給藥主要是在門診或醫(yī)生診所（outpatient clinic）[5,6]。相反地，國內(nèi)目前對生物制劑的使用一般是限住院使用。為了驗(yàn)證國內(nèi)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療方式、直接醫(yī)療費(fèi)用，以及相關(guān)政策對費(fèi)用和住院醫(yī)療資源的影響，筆者在湖南開展了這項(xiàng)醫(yī)保數(shù)據(jù)庫回顧性研究。

2 方法

2.1 數(shù)據(jù)來源

研究使用了長沙地區(qū)醫(yī)保數(shù)據(jù)庫中兩家三甲醫(yī)院的5年門診數(shù)據(jù)庫（2010年1月至2014年12月）和4年住院數(shù)據(jù)庫（2011年1月至2014年12月），數(shù)據(jù)庫變量包括患者基線特征（年齡、性別、醫(yī)保類型、職業(yè)類型）、治療方式（含治療方案、聯(lián)合用藥、手術(shù)）、直接醫(yī)療費(fèi)用等信息。入組標(biāo)準(zhǔn)包括在數(shù)據(jù)庫中的主要診斷僅為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者，成年患者（18歲-95歲）。

2.2 統(tǒng)計(jì)分析方法

采用描述性統(tǒng)計(jì)方法對定性數(shù)據(jù)報(bào)告百分比，而對定量數(shù)據(jù)和成本數(shù)據(jù)報(bào)告均值、中位值和上下四分位數(shù)。通過卡方檢驗(yàn)（針對定性數(shù)據(jù)）和T檢驗(yàn)（針對定量數(shù)據(jù)）比較兩組之間的基線差異，同時(shí)利用秩和檢驗(yàn)比較兩組之間成本數(shù)據(jù)的差異。以雙尾P值＜0.05為統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著標(biāo)志。數(shù)據(jù)經(jīng)去除個(gè)人識別信息的匿名化處理?；€特征、治療模式和直接醫(yī)療費(fèi)用的分析結(jié)果按以人為單位的縱向數(shù)據(jù)分析，但是治療方案按以人次為單位的橫截面數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。治療方案按人次進(jìn)行分析的主要原因是本數(shù)據(jù)庫患者的用藥方案頻繁改變，包括同一名患者在不同的就診時(shí)間的用藥方案也頻繁變化。

3 結(jié)果

3.1 患者基線特征

共994名住院患者（1285住院人次）和5522名門診患者（9346門診人次）納入分析（見表1），其中女性比例超過70%，門診患者的女性比例比住院患者略高。住院患者平均年齡59.3歲，比門診患者平均年齡高近6歲。本數(shù)據(jù)庫中一些信息缺失嚴(yán)重，比如54%的住院患者“醫(yī)保類型”數(shù)據(jù)缺失，41%的住院患者“職業(yè)”數(shù)據(jù)缺失，門診患者沒有職業(yè)信息。醫(yī)保類型方面，86%的門診患者為自費(fèi)。

3.2 治療方式

由于本數(shù)據(jù)庫中類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的藥物治療方案變化過于頻繁，難以按人的縱向數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，因而治療方式以按人次的橫截面數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。共有1285住院人次和9346門診人次納入分析。藥物治療方案按照中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》進(jìn)行歸類，包括傳統(tǒng)DMARDs、非甾體抗炎藥（NSAIDs）、生物制劑、糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）和中藥[7]。由于用藥方案組合過多，我們進(jìn)一步把方案歸類為四類：①傳統(tǒng)DMARDs聯(lián)合組（包括DMARDs單獨(dú)用藥，或聯(lián)合NSAIDs、激素、中藥中的一種或幾種）；②生物制劑組（包括生物制劑單獨(dú)用藥，或聯(lián)合DMARDs、NSAIDs、激素、中藥中的一種或幾種）；③其他傳統(tǒng)治療組（NSAIDs、激素、中藥中的一種或幾種聯(lián)合）；④無臨床指南用藥組。分析發(fā)現(xiàn)（見表2），類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的藥物治療以傳統(tǒng)DMARDs聯(lián)合方案為主，占所有治療方式的四分之三以上。生物制劑治療的比例較低，且主要在住院使用，生物制劑住院病人使用的比例是12.5%，門診使用的比例為0.7%，生物制劑住院使用的比例是門診使用的18倍。

表1 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎住院與門診患者基線特征

表2 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療方式

表3 生物制劑在住院和門診的使用分布

3.3 直接醫(yī)療費(fèi)用

在以上四組用藥方案中，除了生物制劑組的藥物費(fèi)用相對較高，其他三組（傳統(tǒng)DMARDs聯(lián)合組、其他傳統(tǒng)治療組、無臨床指南用藥組）的藥物費(fèi)用相對較低，為了方便比較衛(wèi)生資源使用和醫(yī)療費(fèi)用，我們把這三組非生物制劑方案合并為“傳統(tǒng)治療組”。本數(shù)據(jù)庫中生物制劑治療有三類TNF-α抑制劑：英夫利西單抗、依那西普、阿達(dá)木單抗。生物制劑在住院使用和門診使用的分布見表3。英夫利西單抗約占生物制劑使用量的90%，其次為依那西普和阿達(dá)木單抗。生物制劑按醫(yī)保類型的使用分布見表4，使用生物制劑的住院患者，除了占半數(shù)的缺失值，主要為省直醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，且患者比例高于傳統(tǒng)治療組，而傳統(tǒng)治療組的新農(nóng)合患者比例顯著高于生物制劑組。而在門診患者方面，58.9%的生物制劑使用患者為自費(fèi)患者，同時(shí)有19.6%的患者醫(yī)保類型數(shù)據(jù)缺失。醫(yī)保類型只反映患者的參保類型，并不代表生物制劑獲得醫(yī)保支付。

在住院天數(shù)方面，生物制劑組的人均住院天數(shù)為20.7天，比傳統(tǒng)治療組（人均13.7天）多了7天，這與發(fā)達(dá)國家生物制劑降低了一倍的人均住院天數(shù)和骨骼肌肉手術(shù)次數(shù)的結(jié)果相反[3]，也與全球臨床試驗(yàn)中TNFi的療效顯著優(yōu)于傳統(tǒng)DMARDs的結(jié)果相反。

住院和門診直接醫(yī)療費(fèi)用的比較見表5。住院費(fèi)用方面，生物制劑組的人均總費(fèi)用顯著高于傳統(tǒng)治療組（44072元 vs. 34241元），主要是由于生物制劑組的藥品費(fèi)顯著高于傳統(tǒng)治療組（33064元 vs. 7840元）。在住院手術(shù)費(fèi)方面，中位值和四分位25%值、四分位75%值均為0，說明住院患者由于臨床必須住院的重要原因——骨骼肌肉手術(shù)的發(fā)生率很低，同時(shí)，生物制劑組和傳統(tǒng)治療組的手術(shù)費(fèi)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（人均手術(shù)費(fèi)絕對值生物制劑組反而更低，61元 vs. 148元）。

表4 生物制劑按醫(yī)保類型的使用分布

4 討論

本研究是已知國內(nèi)最大樣本量的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎醫(yī)保數(shù)據(jù)庫研究，納入住院和門診患者共6500余名。這項(xiàng)研究證明了醫(yī)保數(shù)據(jù)庫具有樣本量大的優(yōu)勢。本研究用大樣本數(shù)據(jù)揭示了國內(nèi)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療方式和直接醫(yī)療費(fèi)用。研究證明了國內(nèi)的治療絕大多數(shù)仍為傳統(tǒng)治療，生物制劑的使用率低。生物制劑主要在住院時(shí)使用，住院時(shí)使用的生物制劑比例（12.5%）是門診使用比例（0.7%）的18倍，主要與當(dāng)?shù)厣镏苿┫拮≡菏褂玫尼t(yī)保支付政策有關(guān)，這與發(fā)達(dá)國家生物制劑主要在門診或醫(yī)生診所使用相反[5,6]。

表5 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療的直接醫(yī)療費(fèi)用

生物制劑組的人均住院天數(shù)為20.7天，比傳統(tǒng)治療組（人均13.7天）多了7天，這與發(fā)達(dá)國家生物制劑降低了一倍的人均住院天數(shù)和骨骼肌肉手術(shù)次數(shù)的結(jié)果相反（該研究評估了4.4萬多名類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，顯示平均住院天數(shù)和平均手術(shù)次數(shù)同時(shí)降低到以前的一半，且與TNFi的使用顯著相關(guān)）[3]，全球臨床試驗(yàn)的結(jié)果也顯示TNFi相對于傳統(tǒng)DMARDs治療顯著改善關(guān)節(jié)損害、癥狀和體征、患者生活質(zhì)量[4]，按常理來說，對關(guān)節(jié)損害、癥狀和體征的顯著改善本應(yīng)該體現(xiàn)為住院天數(shù)的降低（如手術(shù)次數(shù)），但本研究住院天數(shù)的結(jié)果與臨床療效數(shù)據(jù)矛盾。經(jīng)與臨床工作者溝通，主要原因是支付政策因素。本樣本中的主要生物制劑英夫利西單抗進(jìn)入了當(dāng)?shù)蒯t(yī)保增補(bǔ)目錄，而本地的支付政策限生物制劑在住院使用，門診支付的限額較低，生物制劑門診使用容易突破門診限額，加之生物制劑沒有進(jìn)入門診特殊支付。同時(shí)，傳統(tǒng)DMARDs以口服為主，同時(shí)價(jià)格相對較低，不容易受到支付政策的限制。結(jié)果驗(yàn)證了生物制劑主要在住院使用增加了非臨床必須的住院天數(shù)，同時(shí)占用了住院資源。

研究結(jié)果顯示，不管是生物制劑組還是傳統(tǒng)治療組，手術(shù)費(fèi)的中位值和四分位25%值均為0，且兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（生物制劑組的人均手術(shù)費(fèi)反而略低），說明兩組住院患者由于臨床必須的骨骼肌肉手術(shù)發(fā)生率非常低，這也從側(cè)面說明生物制劑組的住院天數(shù)顯著高于傳統(tǒng)治療組，不是臨床療效的原因，而是其他非臨床因素，如支付政策。生物制劑限住院使用的政策增加了不必要的住院資源使用和住院費(fèi)用。

本研究也存在明顯局限。首先，醫(yī)保數(shù)據(jù)庫缺乏臨床評估信息和疾病階段信息，比如沒有臨床指標(biāo)、疾病活動(dòng)度評分、患者生存質(zhì)量評分等信息。其次，數(shù)據(jù)庫缺失變量較為普遍，如近一半的住院患者“醫(yī)保類型”數(shù)據(jù)缺失，限制了分析的深度。第三，反映患者基線特征變量數(shù)極其有限，導(dǎo)致本研究無法校正如基線差異等混雜因子對結(jié)果的影響，因而只能對結(jié)果做描述性分析。最后，樣本的縱向連續(xù)性較差，如住院患者平均隨訪次數(shù)僅為1.3次，門診患者平均隨訪次數(shù)僅為1.7次，主要是由于轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診、異地治療等因素造成的記錄中斷，因而難以從病種角度評估慢性病的持續(xù)治療的醫(yī)療費(fèi)用，因此本研究的數(shù)據(jù)對未來探索建立按疾病診斷相關(guān)組付費(fèi)（DRG）的參考價(jià)值極為有限。未來應(yīng)考慮前瞻性的研究形式，或?qū)哂虚L期完整隨訪信息的數(shù)據(jù)庫進(jìn)行分析，評估慢性疾病治療的醫(yī)療成本。

總之，該項(xiàng)研究顯示我國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療仍以傳統(tǒng)非生物制劑治療為主，生物制劑使用率很低。同時(shí)，我國的生物制劑治療主要在住院使用且住院天數(shù)顯著高于傳統(tǒng)治療組，與發(fā)達(dá)國家生物制劑主要在門診使用和生物制劑顯著降低住院天數(shù)和手術(shù)次數(shù)的結(jié)果相反。研究建議未來應(yīng)探索將生物制劑納入門診支付和建立按病種支付的醫(yī)保政策，以節(jié)省住院資源、降低醫(yī)療費(fèi)用和提高醫(yī)療資源使用效率。

[1]Brennan, A., et al. "Modelling the cost effectiveness of TNF-α antagonists in the management of rheumatoid arthritis: results from the British Society for Rheumatology Biologics Registry." Rheumatology 46.8 (2007): 1345-1354.

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[3]Harty, Len, Gary O’Toole, and Oliver FitzGerald. "Profound reduction in hospital admissions and musculoskeletal surgical procedures for rheumatoid arthritis with concurrent changes in clinical practice (1995-2010)."Rheumatology 54.4 (2015): 666-671.

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Treatment Pattern and Direct Medical Cost of Rheumatoid Arthritis in Changsha: A Retrospective Analysis on Claimed Dataset

Sun Zhaoquan1, Liao Xiaohe2, Yang Anfang3
(1Hunan Medical, Injury, Maternity Insurance Management Service Bureau, Changsha, 410004,2Xiangya Hospital Central South University, Changsha, 410008,3The Second Xiangya Hospital of Central South University, Changsha, 410011)

Objective: To evaluate the treatment pattern and direct medical cost in patients with Rheumatoid Arthritis (RA) and explore possible ways to optimize health resource utilization. Method: A retrospective analysis was conducted on the insurance data of Hunan province. The outpatient data of 5 years and inpatient data of 4 years in two tertiary hospitals were included. 994 inpatients and 5522 outpatients were selected. The results were further used to compare treatment patterns with those in developed countries, especially for the biologics agents use. Results: the treatment for RA was dominated by conventional DMARDs combinations, biologics agents use was uncommon (12.5% for inpatient setting, less than 1% for outpatient setting), and most of the biologics use is infl iximab, a TNF-antagonist. The major administration setting for biologic agents use was in inpatient department (18times of that in outpatient department). In contrast to developed countries where biologics are mainly administered in outpatient settings and are found to be strongly associated with increased eff i cacy, decreased inpatient days and surgical procedures, the hospitalization days in the biologics group is associated with 7 days longer than those in conventional treatment group. The medical care costs associated with inpatient and outpatient use of biologics are 44072 and 34241 yuan, respectively, while the costs associated with the conventional treatment are 16955 and 4730 yuan in inpatient and outpatient settings, respectively. The research suggests that in China, the reimbursement policy should encourage biologics agents use in outpatient settings and explore the possibility of outpatient payment and disease-related payment, to avoid unnecessary hospitalizations and improve the ef fi ciency of health resource.

Rheumatoid Arthritis, treatment pattern, direct medical costs, TNF-α antagonist, Infl iximab

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）1-49-5

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.1.013

2016-9-14

孫兆泉，醫(yī)學(xué)博士，研究員，湖南省醫(yī)療保險(xiǎn)研究會副會長，主要從事醫(yī)療保險(xiǎn)管理與經(jīng)辦工作。