鄧華東，鄒凱華，許敬華，施紅衛(wèi)

323000 浙江省麗水市人民醫(yī)院超聲科

·全科醫(yī)生技能發(fā)展·

超聲檢測孕晚期子宮前壁下段厚度在預(yù)測瘢痕子宮術(shù)中破裂風(fēng)險中的應(yīng)用價值

鄧華東*，鄒凱華，許敬華，施紅衛(wèi)

323000 浙江省麗水市人民醫(yī)院超聲科

目的 探討經(jīng)腹超聲檢測孕晚期子宮前壁下段厚度在預(yù)測瘢痕子宮再次分娩時術(shù)中發(fā)生破裂風(fēng)險的價值。方法 2015年1月—2016年1月選擇于麗水市人民醫(yī)院分娩的瘢痕子宮孕婦150例，再次剖宮產(chǎn)前3 d內(nèi)，應(yīng)用經(jīng)腹超聲檢測子宮前壁下段厚度。分析術(shù)中所見子宮前壁下段破裂情況(分為破裂組和未破裂組)與子宮前壁下段厚度之間的關(guān)系。繪制受試者工作特征(ROC)曲線評價子宮前壁下段厚度預(yù)測瘢痕子宮術(shù)中破裂風(fēng)險的價值。結(jié)果 破裂組53例，未破裂組97例。破裂組與非破裂組子宮前壁下段厚度分別為(1.21±0.34)、(2.17±0.53)mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=12.009，P<0.05)。子宮前壁下段厚度預(yù)測瘢痕子宮術(shù)中破裂風(fēng)險的截斷值為1.55 mm，其靈敏度為0.903，特異度為0.210，ROC曲線下面積為0.913。結(jié)論 當(dāng)子宮前壁下段厚度<1.55 mm時提示瘢痕子宮術(shù)中發(fā)生破裂的風(fēng)險較高。

瘢痕子宮；剖宮產(chǎn)術(shù),再；超聲檢查；妊娠；子宮下段厚度；子宮破裂

隨著剖宮產(chǎn)率的不斷上升以及我國計劃生育政策的改變，剖宮產(chǎn)后再次妊娠的患者數(shù)也隨之增加[1]。瘢痕子宮于再次妊娠晚期及分娩時易發(fā)生破裂，是危及母嬰生命的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是再次剖宮產(chǎn)的主要指征[2]。對瘢痕子宮晚期妊娠患者，臨床常要求行超聲檢測子宮前壁下段厚度以預(yù)估子宮破裂的風(fēng)險，然而是否應(yīng)該測量、該如何測量、測量值參考范圍等一直未能在產(chǎn)科醫(yī)學(xué)與超聲醫(yī)學(xué)達成共識與規(guī)范，使得其臨床價值備受爭議[3]。本研究對麗水市人民醫(yī)院150例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠(PAPC)患者孕36～40周時子宮下段瘢痕狀態(tài)的超聲圖像特征、分娩結(jié)局、再次剖宮產(chǎn)時術(shù)中情況進行回顧性分析，探討瘢痕子宮發(fā)生破裂的風(fēng)險，以及超聲檢測瘢痕子宮術(shù)中前壁下段厚度在預(yù)測瘢痕子宮術(shù)中破裂風(fēng)險中的應(yīng)用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2015年1月—2016年1月選擇于麗水市人民醫(yī)院分娩的瘢痕子宮孕婦150例，均為單胎、頭位、羊水量無異常，上次剖宮產(chǎn)子宮切口均為橫切口，剖宮產(chǎn)史：1次者137例、2次者11例、3次者2例，距離上次剖宮產(chǎn)2～19年，年齡23～43歲，平均32歲。合并子宮腺肌病2例，合并子宮肌瘤17例。排除羊水量過多、臀位、多胎、子宮前壁下段胎盤植入的瘢痕子宮孕婦。

1.2 儀器與方法 孕婦均于產(chǎn)前3 d內(nèi)行超聲檢查。使用GE Voluson S8超聲診斷儀，探頭頻率2～5 MHz，囑患者排尿后取平臥位，常規(guī)檢查胎兒及其附屬物后，取子宮下段縱軸切面，關(guān)注宮頸內(nèi)口上方10 cm以內(nèi)區(qū)域，放大圖像僅顯示部分膀胱后壁、子宮下段及部分胎先露，垂直腹壁、上下及左右移動探頭連續(xù)掃查，仔細辨認(rèn)肌層低回聲帶，注意區(qū)分高回聲的絨毛膜層和蛻膜層、胎兒頭部軟組織，觀察肌層低回聲帶的厚度、形狀、連續(xù)性、附近血流情況，縱切面測量該范圍內(nèi)肌層較薄處厚度，測量3次取平均值。調(diào)取超聲工作站中所存儲的相關(guān)圖片，由2名高年資婦產(chǎn)超聲醫(yī)師共同進行分析并分類。

同時收集本組患者臨床資料，包括：年齡、產(chǎn)時孕周、剖宮產(chǎn)次數(shù)、再次妊娠間隔時間、本次分娩方式、術(shù)中子宮前壁下段情況、瘢痕處肌層連續(xù)性、新生兒體質(zhì)量等。采用雙盲法對超聲檢測值及產(chǎn)時情況行分析。

1.3 分組 根據(jù)手術(shù)記錄中子宮前壁下段原切口處肌層連續(xù)性情況，將孕婦分為未破裂組和破裂組：肌層連續(xù)者納入未破裂組，其余為破裂組。破裂組依據(jù)肌層破裂程度又分為不全性子宮破裂、完全性子宮破裂：下段肌層部分或全部破裂、漿膜層尚未穿破稱為不全性子宮破裂(其中下段菲薄且可見胎發(fā)漂浮定為先兆子宮破裂)，下段肌層全層破裂、宮腔與腹腔相通稱為完全性子宮破裂[4]。

根據(jù)再次妊娠間隔時間分成1組(間隔時間≤3年)、2組(間隔時間>3～7年)、3組(間隔時間>7年)。

2 結(jié)果

2.1 超聲圖像及手術(shù)結(jié)果 孕晚期時胎頭緊貼子宮下段，兩者之間沒有或僅有細線狀羊水形成的無回聲分隔，于胎頭皮膚層及絨毛膜層和蛻膜層高回聲帶前方可見肌層，顯示為低回聲帶，可為厚帶狀(見圖1)或細線狀(見圖2)。本組患者子宮前壁下段厚度為0.50～3.30mm，平均(1.83±0.66)mm。未破裂組患者子宮前壁下段肌層多呈連續(xù)的帶狀低回聲，清晰可辨，超聲可測量；破裂組患者子宮前壁下段肌層菲薄，顯示為細絲狀低回聲，或僅顯示漿膜層高回聲，肌層分辨不清。

圖1 超聲檢查示子宮前壁下段肌層呈厚帶狀，較薄處厚度為2.90 mm

Figure1Ultrasonictestingshowedmuscularlayerofloweruterinesegmentpresentsasthickbandingwithathicknessof2.90mm

圖2 超聲檢查示子宮前壁下段肌層呈細線狀，較薄處厚度為0.50 mm

Figure 2 Ultrasonic testing showed muscular layer of lower uterine segment was linear with a thickness of 0.50 mm

150例孕婦均行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)。手術(shù)記錄顯示，孕婦子宮前壁與腹壁、網(wǎng)膜、膀胱壁或腸管存在不同程度粘連，結(jié)構(gòu)層次不清。本研究患者中破裂組53例(35.3%)，其中49例(32.7%)為不全性子宮破裂〔4例(2.7%)為先兆子宮破裂〕，胎兒及其附屬物娩出后行子宮下段修補術(shù)；其余97例患者為未破裂組。

2.2 破裂組與未破裂組臨床指標(biāo)比較 破裂組和未破裂組孕婦年齡、產(chǎn)時孕周、剖宮產(chǎn)次數(shù)、新生兒體質(zhì)量、再次妊娠間隔時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.3 不同妊娠間隔時間產(chǎn)婦子宮破裂發(fā)生情況 1組、2組、3組子宮破裂發(fā)生率依次為44.4%(4/9)、41.4%(36/87)、24.1%(13/54)，3組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.683，P=0.096)。

表1 再次剖宮產(chǎn)時破裂組與未破裂組臨床指標(biāo)比較

注：a為χ2值

2.4 子宮前壁下段厚度預(yù)測瘢痕子宮術(shù)中破裂風(fēng)險的臨床價值 破裂組子宮前壁下段厚度為(1.21±0.34)mm，未破裂組為(2.17±0.53)mm，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=12.009，P<0.05)。子宮前壁下段厚度預(yù)測瘢痕子宮術(shù)中破裂風(fēng)險的截斷值為1.55 mm，其靈敏度為0.903，特異度為0.210，ROC曲線下面積為0.913(見圖3)。

圖3 子宮前壁下段厚度預(yù)測瘢痕子宮術(shù)中破裂風(fēng)險的ROC曲線

Figure 3 ROC curve of LUS thickness in predicating uterine rupture in scarred uterus surgery

3 討論

在我國，居高不下的剖宮產(chǎn)率已成為突出的公共議題，隨著計劃生育政策的改變、“二孩潮”的到來，PAPC者數(shù)量迅猛增加。再次妊娠時，無論是終止妊娠還是繼續(xù)妊娠，其并發(fā)癥的發(fā)生率均高于經(jīng)陰道分娩者[5]。PAPC者分娩過程中由于宮腔壓力增大，可使肌纖維拉長，造成子宮破裂，是危及母嬰生命的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，尤其是術(shù)后子宮瘢痕愈合不良者更易發(fā)生子宮破裂。目前，越來越多的有過剖宮產(chǎn)經(jīng)歷的孕婦再次分娩時希望選擇經(jīng)陰道分娩，而同時卻有很多孕婦在首次妊娠晚期時選擇剖宮產(chǎn)分娩。因此，如何有效評估瘢痕子宮的瘢痕狀態(tài)，對于減少子宮破裂發(fā)生率、保證母嬰安全具有重要意義。

3.1 超聲檢測剖宮產(chǎn)后子宮前壁下段厚度的應(yīng)用現(xiàn)狀 在PAPC者孕晚期，臨床常采用超聲檢測子宮前壁下段厚度來預(yù)估子宮破裂的風(fēng)險，然而其臨床價值仍然備受爭議[3]。爭論的焦點集中在：(1)檢測值是否可信及其對臨床的指導(dǎo)意義；(2)該如何規(guī)范化測量；(3)檢測值可信范圍及相應(yīng)處理措施。已經(jīng)證實利用經(jīng)陰道超聲檢測孕早期及頸部透明帶(NT)篩查期子宮瘢痕處肌層厚度是切實可行的[6-7]，孕中晚期子宮前壁下段受胎先露的影響，經(jīng)腹超聲無法辨認(rèn)瘢痕部。FUKUDA等[8]分別對首次妊娠及PAPC者行各孕周子宮前壁下段厚度測量，并對后者行術(shù)中測量，證實子宮前壁下段厚度隨著孕周增長而變薄，而對于瘢痕子宮患者，其術(shù)前及術(shù)中超聲檢測值相關(guān)。有研究也支持對PAPC者于試產(chǎn)期間使用超聲觀察子宮前壁下段厚度，但需要對其行前瞻性規(guī)范化研究以評估其臨床適用性[8-9]。

3.2 破裂組與非破裂組臨床指標(biāo)比較 本研究破裂組與未破裂組比較，年齡、產(chǎn)時孕周、剖宮產(chǎn)次數(shù)、新生兒體質(zhì)量間無明顯差異，但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)增加子宮瘢痕處越來越脆弱，子宮破裂的風(fēng)險增加，據(jù)報道1次剖宮產(chǎn)史者發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險為1.8%，2次剖宮產(chǎn)史者發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險為2.8%[10]。雖然沒有明確反對2次及以上剖宮產(chǎn)史的孕婦進行陰道試產(chǎn)的指南，但其子宮破裂風(fēng)險確實明顯增加[11]。

3.3 子宮前壁下段厚度對子宮破裂的影響 對于子宮前壁下段厚度，GIZZO等[12]通過研究表明，當(dāng)子宮前壁下段全層厚度<3.0 mm或肌層較薄處厚度<1.5 mm時，子宮破裂的風(fēng)險明顯增高。本研究顯示，當(dāng)子宮前壁下段肌層較薄處厚度<1.55 mm時，預(yù)測子宮破裂的靈敏度較高，此時肌層呈細線狀、局部連續(xù)性中斷或凹陷提示肌層薄弱，有發(fā)生破裂的可能。當(dāng)局部肌層均勻一致呈厚帶狀時提示預(yù)后良好，但并不支持子宮前壁下段肌層越厚其抗壓能力越強。本研究中有3例子宮不全性破裂患者子宮前壁下段肌層較薄處厚度≥2.00 mm，最厚1例為2.30 mm，究其原因可能是由于肌層薄弱可發(fā)生于整體或局部瘢痕處，產(chǎn)前超聲醫(yī)師未能經(jīng)腹壁準(zhǔn)確查找最薄弱處進行測量，另外子宮瘢痕肌層修復(fù)愈合為逐漸演變過程，內(nèi)部纖維構(gòu)成也經(jīng)歷了連續(xù)性變化，其彈性及應(yīng)力不同而對手術(shù)結(jié)果產(chǎn)生影響[12]。

3.4 再次妊娠間隔時間對子宮破裂的影響 將再次妊娠間隔時間和術(shù)中所見進行比較后發(fā)現(xiàn)，不論再次妊娠間隔時間長短，瘢痕子宮在分娩過程中均有發(fā)生破裂的可能。除了子宮前壁下段厚度外，目前臨床醫(yī)生多根據(jù)再次妊娠間隔時間來判斷瘢痕的愈合情況。傳統(tǒng)觀點認(rèn)為，距上次剖宮產(chǎn)間隔時間2～4年是子宮瘢痕肌層修復(fù)愈合的最佳時間，有病理學(xué)研究表明，此時Ⅰ、Ⅲ型膠原在瘢痕子宮肌層組織中的表達與在正常子宮肌層組織中的表達無明顯差異，建議在此時間段內(nèi)行二次妊娠，可以將二次妊娠風(fēng)險降至最低[10]。因本研究為回顧性分析，未能將前次剖宮產(chǎn)情況等影響因素加以研究，有待后續(xù)進行前瞻性研究。

本研究孕婦再次分娩方式仍為剖宮產(chǎn)可以真實觀察子宮前壁下段瘢痕狀態(tài)，為今后預(yù)估經(jīng)陰道試產(chǎn)時瘢痕狀態(tài)提供前期的解剖學(xué)基礎(chǔ)。由于本研究僅分析了單次非宮縮狀態(tài)下子宮前壁下段厚度，在后續(xù)研究中需在不同孕周對孕晚期子宮前壁下段進行定期檢查，并對有條件經(jīng)陰道試產(chǎn)的PAPC者行術(shù)中監(jiān)測。當(dāng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮前壁下段較前明顯變薄呈細線狀、厚薄不均、失去連續(xù)性時，為不全性子宮破裂或先兆子宮破裂的有意義征兆。PAPC再次行剖宮產(chǎn)，由于腹腔存在不同程度粘連導(dǎo)致手術(shù)難度增加、術(shù)后恢復(fù)差，因此，有經(jīng)陰道分娩指征的PAPC者應(yīng)積極試產(chǎn)?？山Y(jié)合子宮前壁下段肌層厚度、再次妊娠間隔時間、新生兒體質(zhì)量、宮頸條件、頭盆評分、有無陰道分娩經(jīng)歷等評估試產(chǎn)成功概率[13]。經(jīng)腹超聲檢測子宮前壁下段厚度操作簡便，基層醫(yī)院即可順利開展，對評估瘢痕子宮孕婦分娩方式有指導(dǎo)意義。

作者貢獻：鄧華東進行試驗設(shè)計與實施、資料收集整理、撰寫論文并對文章負責(zé)；許敬華、施紅衛(wèi)進行試驗實施、評估、資料收集；鄒凱華進行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：趙躍翠)

Application Value of Ultrasonic Testing of Lower Uterine Segment Thickness during Late Pregnancy in Predicting Uterine Rupture in Scarred Uterus Surgery

DENGHua-dong*,ZOUKai-hua,XUJing-hua,SHIHong-wei

DepartmentofUltrasound,LishuiPeople′sHospital,Lishui323000,China

*Correspondingauthor:DENGHua-dong,Attendingphysician;E-mail:402571598@qq.com

Objective To evaluate the application value of ultrasonic testing of lower uterine segment(LUS) thickness during late pregnancy in predicting uterine rupture in scarred uterus surgery among women with a previous cesarean section(CS).Methods A total of 150 women with previous cesarean section choosing to deliver in Lishui People′s Hospital from January 2015 to January 2016 were selected.The ultrasonic testing was used to test LUS thickness within 3 days before re-caesarean section.The relationship between the status of rupture(women were divided into uterine rupture group and non-uterine rupture group) and thickness of the LUS identified in the surgery was analyzed.The receiver operating characteristic(ROC) curve was used to evaluate the predicative value of uterine rupture during surgery according to LUS thickness.Results There were 53 cases in uterine rupture group and 97 cases in non-uterine rupture group.LUS thickness was significantly different between uterine rupture group and non-uterine rupture group 〔(1.21±0.34)mm and(2.17±0.53)mm respectively,t=12.009,P<0.00〕.The cut-off value of predicting uterine rupture during surgery according to LUS thickness was 1.55 mm,its predictive sensitivity and specificity was 0.903 and 0.210 respectively,the area under the ROC curve was 0.913.Conclusion The LUS thickness <1.55 mm indicates a high risk of uterine dehiscence.

Scarred uterus;Cesarean section,repeat；Ultrasonography;Pregnancy;Lower uterine segmen;Uterine rupture

R 711.4

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.15.021

2016-12-20；

2017-02-20)

*通信作者：鄧華東，主治醫(yī)師；E-mail：402571598@qq.com

鄧華東，鄒凱華，許敬華，等.超聲檢測孕晚期子宮前壁下段厚度在預(yù)測瘢痕子宮術(shù)中破裂風(fēng)險中的應(yīng)用價值[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(15)：1894-1897.[www.chinagp.net]

DENG H D, ZOU K H, XU J H，et al. Application value of ultrasonic testing of lower uterine segment thickness during late pregnancy in predicting uterine rupture in scarred uterus surgery[J].Chinese General Practice，2017，20(15)：1894-1897.