張 雯，張 靜

(第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200433)

[圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)研究]

孕婦胎動(dòng)自我監(jiān)測(cè)行為研究現(xiàn)狀及指南建議

張 雯，張 靜

(第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200433)

胎動(dòng)是孕婦在妊娠晚期對(duì)胎兒宮內(nèi)情況最簡(jiǎn)單易行的自我監(jiān)測(cè)方法。該文分析孕婦胎動(dòng)自我監(jiān)測(cè)行為國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀及其可能的影響因素，并對(duì)現(xiàn)有指南對(duì)孕婦胎動(dòng)自我監(jiān)測(cè)行為的建議進(jìn)行總結(jié)歸納，以尋求亟待解決的問(wèn)題，為促進(jìn)孕婦胎動(dòng)自我監(jiān)測(cè)行為改善胎兒結(jié)局提供借鑒。

孕婦；胎動(dòng)計(jì)數(shù)；研究現(xiàn)狀；指南

胎動(dòng)是孕婦對(duì)胎兒宮內(nèi)健康狀況最直觀的感受，當(dāng)胎兒發(fā)生宮內(nèi)損傷、發(fā)育遲緩甚至死亡時(shí)，多數(shù)孕婦都可以通過(guò)胎動(dòng)的異常變化有所察覺(jué)[1]。孕婦通過(guò)對(duì)胎動(dòng)的自我監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)胎動(dòng)異常并及時(shí)就診，有可能改善不良妊娠結(jié)局，甚至挽救胎兒生命[2]。研究發(fā)現(xiàn)我國(guó)孕婦胎動(dòng)自我監(jiān)測(cè)行為依從性不佳，和發(fā)達(dá)國(guó)家相比仍存在較顯著的差距。國(guó)內(nèi)外孕期保健相關(guān)指南均建議孕婦自我監(jiān)測(cè)胎動(dòng)，我國(guó)臨床也普遍推薦妊娠晚期孕婦每天數(shù)胎動(dòng)，以監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)情況。本文對(duì)孕婦胎動(dòng)自我監(jiān)測(cè)行為研究現(xiàn)狀，以及現(xiàn)有國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南對(duì)孕婦胎動(dòng)自我監(jiān)測(cè)行為的觀點(diǎn)和建議進(jìn)行綜述。

1孕婦胎動(dòng)自我監(jiān)測(cè)行為研究現(xiàn)狀

1.1孕婦對(duì)胎動(dòng)自我監(jiān)測(cè)的認(rèn)知及行為依從性

發(fā)達(dá)國(guó)家胎動(dòng)研究起步較早，研究顯示其孕婦對(duì)胎動(dòng)自我監(jiān)測(cè)行為依從性較高。Pakenham等[3]對(duì)加拿大孕婦的調(diào)查顯示孕婦對(duì)胎動(dòng)自我監(jiān)測(cè)的認(rèn)知程度較高，約2/3的孕婦了解加拿大婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)(SOGC)指南推薦的胎動(dòng)自我監(jiān)測(cè)的方法，產(chǎn)科護(hù)士是其獲得信息的主要來(lái)源，但約有1/3的孕婦不清楚出現(xiàn)胎動(dòng)異常后怎么辦。而發(fā)展中國(guó)家認(rèn)知及依從性則相對(duì)不佳。尼日利亞的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，超過(guò)半數(shù)的孕婦對(duì)胎動(dòng)異常相關(guān)問(wèn)題回答錯(cuò)誤，近半數(shù)表示不會(huì)對(duì)孕晚期胎動(dòng)異常有警覺(jué)[4]。我國(guó)吳江紅等的一項(xiàng)研究(2014年)發(fā)現(xiàn)，孕晚期能堅(jiān)持每天數(shù)三次胎動(dòng)的孕婦僅占8.6%，兩三天數(shù)一次的僅有5.7%，18.6%的孕婦從不數(shù)胎動(dòng)。

1.2胎動(dòng)異常處理措施

發(fā)達(dá)國(guó)家孕婦察覺(jué)胎動(dòng)異常后一般選擇較為積極的就醫(yī)。瑞典學(xué)者的研究提示約70%孕婦會(huì)在胎動(dòng)異常后尋求醫(yī)護(hù)人員的幫助并做相關(guān)檢查[5]。加拿大的研究顯示，超過(guò)四成孕婦會(huì)在察覺(jué)胎動(dòng)異常后立即就醫(yī)，另有12.1%會(huì)通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)咨詢護(hù)理人員[3]。但瑞典學(xué)者的質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)孕婦就診時(shí)間可能仍不夠及時(shí)，多數(shù)發(fā)現(xiàn)胎動(dòng)異常的孕婦會(huì)在就醫(yī)前自行嘗試各種方法恢復(fù)胎動(dòng)，這可能錯(cuò)過(guò)胎兒的最佳搶救時(shí)間[6]。尼日利亞的研究發(fā)現(xiàn)，約2/3的孕婦不知道出現(xiàn)胎動(dòng)異常時(shí)應(yīng)立刻就醫(yī)，余下1/3的孕婦中有41%的人表示在胎動(dòng)消失24小時(shí)后才會(huì)有所行動(dòng)[4]。吳江紅等(2014年)的研究也發(fā)現(xiàn)80%的孕婦不會(huì)在感受到胎動(dòng)異常后立即就醫(yī)，14.3%的孕婦甚至不會(huì)采取任何措施。

1.3影響行為的可能原因

由于發(fā)達(dá)國(guó)家孕婦對(duì)胎動(dòng)自我監(jiān)測(cè)行為的認(rèn)知程度和依從性相對(duì)較高，因此探究該行為影響因素的研究較少。而發(fā)展中國(guó)家，尤其是我國(guó)對(duì)該領(lǐng)域的關(guān)注度較低，現(xiàn)有研究?jī)H依靠描述性統(tǒng)計(jì)提出可能原因，不能成為有效證據(jù)。吳江紅等(2014年)提出知識(shí)水平可能影響孕婦胎動(dòng)自我監(jiān)測(cè)行為的依從性，Olagbuji等[4]也強(qiáng)調(diào)知識(shí)對(duì)胎動(dòng)自我監(jiān)測(cè)行為的影響作用，并發(fā)現(xiàn)孕婦的教育水平和其相關(guān)知識(shí)水平呈正相關(guān)。

2現(xiàn)有指南的觀點(diǎn)及建議

通過(guò)系統(tǒng)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)共獲得9篇涉及胎動(dòng)自我監(jiān)測(cè)行為的指南，其中8篇為發(fā)達(dá)國(guó)家制定，我國(guó)僅1篇相關(guān)指南，指南的一般信息總結(jié)見(jiàn)表1。

表1 納入指南的一般信息

2.1重要性

多數(shù)指南肯定孕婦自我監(jiān)測(cè)胎動(dòng)的重要性。美國(guó)臨床系統(tǒng)改進(jìn)協(xié)會(huì)指南(ICSI，2012年)的證據(jù)顯示胎動(dòng)減少或停止可以提前一天或更長(zhǎng)時(shí)間預(yù)知胎兒死亡，ACOG(2009年)則報(bào)告胎動(dòng)減少的孕婦妊娠結(jié)局不良的風(fēng)險(xiǎn)更大。ANZSA指南(2010年)指出孕婦對(duì)胎動(dòng)減少應(yīng)對(duì)不當(dāng)是胎兒死亡的常見(jiàn)原因，研究提示胎兒死亡率的降低可部分歸因于對(duì)胎動(dòng)減少認(rèn)知和警覺(jué)性提高。目前數(shù)胎動(dòng)的方式可分為正規(guī)和非正規(guī)兩種，正規(guī)方式是指嚴(yán)格按照規(guī)定時(shí)間、次數(shù)以及胎動(dòng)減少的警戒值進(jìn)行胎動(dòng)自我監(jiān)測(cè)的方法。非正規(guī)方式是指不限定胎動(dòng)減少的警戒值,不強(qiáng)調(diào)每天用胎動(dòng)計(jì)數(shù)表記錄，醫(yī)務(wù)人員僅在產(chǎn)檢時(shí)常規(guī)詢問(wèn)胎動(dòng)情況的方法。哪種方式更能有效降低死胎率，國(guó)外研究者仍有爭(zhēng)議，SOGC指南(2007年)則表明無(wú)論孕婦使用哪種方式數(shù)胎動(dòng)，均可有效降低死胎率。目前多數(shù)指南并不推薦使用正規(guī)方式數(shù)胎動(dòng)。

2.2可靠性

ICSI指南(2012年)指出孕婦個(gè)體本身的胎動(dòng)并非一成不變，不同孕婦對(duì)胎動(dòng)的感知能力也有差異。ANZSA指南(2010年)中表明孕婦可準(zhǔn)確感知到的胎動(dòng)比例從16%到90%不等，與胎齡、羊水量、肥胖等因素有關(guān)，但這種感知的差異并不影響孕婦建立自我規(guī)律對(duì)胎動(dòng)變化進(jìn)行監(jiān)測(cè)。UMHS指南(2014年)強(qiáng)調(diào)，處于妊娠24～27周的孕婦能記錄到98%的胎動(dòng)變化，到孕30～39周可達(dá)100%。因此指南的諸多證據(jù)提示孕婦自我監(jiān)測(cè)胎動(dòng)變化可靠且可行。

2.3適用對(duì)象

我國(guó)2011年發(fā)表的指南推薦孕婦在孕30～32周開(kāi)始數(shù)胎動(dòng)，國(guó)外指南大多推薦孕28周后開(kāi)始每天監(jiān)測(cè)胎動(dòng)，其中SOGC(2007年)推薦高危孕婦26～32周應(yīng)每天數(shù)胎動(dòng)。除SOGC只強(qiáng)調(diào)高危孕婦應(yīng)每天數(shù)胎動(dòng)外，其他指南均推薦所有妊娠晚期孕婦都應(yīng)掌握胎動(dòng)相關(guān)知識(shí)，明確每天數(shù)胎動(dòng)的重要性。

2.4胎動(dòng)異常標(biāo)準(zhǔn)

關(guān)于胎動(dòng)異常的警戒值目前指南中尚未達(dá)成一致。VA/DOD(2009年)和ANZSA(2010年)指南推薦2小時(shí)內(nèi)少于10次胎動(dòng)為胎動(dòng)減少，但ANZSA指出不能僅以固定值作為判斷胎動(dòng)異常的標(biāo)準(zhǔn)，ICSI(2012年)和UMHS(2014年)的指南亦支持此觀點(diǎn)。SOGC指南(2007年)通過(guò)綜合已有證據(jù)和胎兒睡眠清醒周期的規(guī)律，提出2小時(shí)內(nèi)少于6次胎動(dòng)為異常。UMHS(2014年)和VA/DOD(2009年)也根據(jù)胎兒睡眠清醒周期規(guī)律，提出90分鐘內(nèi)無(wú)胎動(dòng)為異常。

2.5處置方式

所有指南都推薦孕婦在發(fā)現(xiàn)胎動(dòng)異常后應(yīng)立即就醫(yī)，不可拖延至第二天。ANZSA(2010年)推薦孕婦在感覺(jué)到胎動(dòng)消失2小時(shí)內(nèi)或胎動(dòng)減少12小時(shí)內(nèi)就醫(yī)進(jìn)行相關(guān)檢查，SOGC(2007年)推薦孕婦應(yīng)在異常后12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行無(wú)應(yīng)激實(shí)驗(yàn)(NST)，若有反應(yīng)則繼續(xù)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)；若無(wú)反應(yīng)，則應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行其他檢查以確認(rèn)胎兒健康狀況。

綜合各指南提出的證據(jù)和建議，現(xiàn)將國(guó)內(nèi)外指南對(duì)孕婦胎動(dòng)自我監(jiān)測(cè)的主要觀點(diǎn)和建議總結(jié)如表2。

表2 現(xiàn)有指南對(duì)孕婦胎動(dòng)自我監(jiān)測(cè)的主要觀點(diǎn)和建議總結(jié)

Table 2 Summary of viewpoints and recommendations in guidelines for fetal movement self-monitoring

(轉(zhuǎn)下表)

(續(xù)上表)

項(xiàng)目主要觀點(diǎn)和建議涉及指南編號(hào)其他不推薦正規(guī)數(shù)胎動(dòng)方法作為日常監(jiān)測(cè)2，3，6，8耗時(shí)少和相對(duì)簡(jiǎn)單的數(shù)胎動(dòng)方法依從性較高5胎動(dòng)可持續(xù)至分娩前，胎動(dòng)自我監(jiān)測(cè)也應(yīng)持續(xù)至分娩前6

3討論

3.1加強(qiáng)孕晚期胎動(dòng)自我監(jiān)測(cè)已成國(guó)際共識(shí)

WHO數(shù)據(jù)表明，全球范圍內(nèi)每年仍有約300萬(wàn)死胎出現(xiàn)[7]。美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家死胎率目前約為4‰，而我國(guó)死胎率約為17‰。近年來(lái)隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，孕產(chǎn)婦及新生兒死亡率已明顯下降，與二者相比，同樣為嚴(yán)重的圍產(chǎn)期并發(fā)癥，我國(guó)死胎率下降幅度明顯較低。胎動(dòng)異常一般說(shuō)明胎兒在宮內(nèi)處于缺氧或生長(zhǎng)受限的狀態(tài)，孕婦通過(guò)自我感知到胎動(dòng)異常往往可以提前一天或更長(zhǎng)時(shí)間預(yù)知胎兒死亡[8]。研究發(fā)現(xiàn)，增強(qiáng)孕婦對(duì)胎動(dòng)異常的認(rèn)知，加強(qiáng)對(duì)胎動(dòng)異常的處理措施，不良妊娠結(jié)局將得到有效改善[9-10]。因此，正如指南提示，孕婦加強(qiáng)孕晚期胎動(dòng)自我監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎動(dòng)異常對(duì)于有效降低死胎等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。

盡管目前研究者對(duì)胎動(dòng)異常警戒值及使用正規(guī)還是非正規(guī)胎動(dòng)計(jì)數(shù)方法存在爭(zhēng)議，但已公認(rèn)的觀點(diǎn)和建議是所有孕婦都應(yīng)在妊娠晚期(孕28周后)每天數(shù)胎動(dòng)，并在自覺(jué)胎動(dòng)異常后立即就醫(yī)，不可拖至第二天[8,11]。

3.2如何改善我國(guó)孕晚期婦女胎動(dòng)自我監(jiān)測(cè)行為亟待研究

我國(guó)孕婦對(duì)胎動(dòng)自我監(jiān)測(cè)的認(rèn)知和行為依從性不甚理想。我國(guó)臨床上關(guān)于胎動(dòng)自我監(jiān)測(cè)的信息更新遲滯，目前普遍推薦使用Sadovsky于1973年提出的胎動(dòng)計(jì)數(shù)方法和胎動(dòng)異常標(biāo)準(zhǔn)，即每天數(shù)三次，每次1小時(shí)，1小時(shí)內(nèi)少于三次為異常。相較于后來(lái)提出的“數(shù)十法”(每天記錄數(shù)到10次胎動(dòng)的時(shí)間)或其他改良的數(shù)胎動(dòng)方法，使用Sadovsy胎動(dòng)計(jì)數(shù)方法的孕婦自我監(jiān)測(cè)胎動(dòng)的依從性明顯較低[12]。由于現(xiàn)有研究的不足，我國(guó)孕婦胎動(dòng)自我監(jiān)測(cè)行為的影響因素尚不明確，僅知識(shí)的影響得到一定程度的驗(yàn)證，但皆為小樣本單因素分析，忽略了混雜因素的影響，不能較好解釋其對(duì)胎動(dòng)自我監(jiān)測(cè)行為的影響。

本研究提示，應(yīng)了解我國(guó)孕婦胎動(dòng)自我監(jiān)測(cè)行為的實(shí)際現(xiàn)狀和孕婦的真實(shí)感受及需求，并在適合的理論框架指導(dǎo)下，系統(tǒng)全面探索孕婦胎動(dòng)自我監(jiān)測(cè)行為的影響因素并進(jìn)行多因素分析驗(yàn)證。為構(gòu)建有效的行為干預(yù)措施提供依據(jù)，以期切實(shí)提高我國(guó)孕婦規(guī)律、科學(xué)的胎動(dòng)自我監(jiān)測(cè)行為，有效減少胎兒死亡和不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

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[專業(yè)責(zé)任編輯： 于學(xué)文]

Research review and guideline recommendations relating to fetal movement self-monitoring behavior among pregnant women

ZHAGN Wen, ZHANG Jing

(SecondMilitaryMedicalUniversitySchoolofNursing,Shanghai200433,China)

Fetal movement counting is the simplest and easiest way to monitor fetal health by pregnant women themselves. This paper analyzed present research status of fetal movement self-monitoring and its possible influencing factors and summarized recommendations raised by guidelines, so as to find out problems to be solved and to provide reference for promoting fetal movement self-monitoring and improving fetal outcomes.

pregnant woman; fetal movement counting; present research status; guideline

2016-08-15

2015-19 上海高校Ⅰ類高峰學(xué)科資助項(xiàng)目

張 雯(1991-)，女，碩士在讀，主要從事婦女兒童健康行為的研究。

張 靜，副教授。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.02.039

R714

A

1673-5293(2017)02-0213-03