胡紅軍 張 琴 張 艷 趙寶參

(新疆維吾爾自治區(qū)吉木薩爾縣中醫(yī)醫(yī)院，新疆 昌吉 831700)

中醫(yī)外治綜合治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎

胡紅軍 張 琴 張 艷 趙寶參

(新疆維吾爾自治區(qū)吉木薩爾縣中醫(yī)醫(yī)院，新疆 昌吉 831700)

針刀；膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；綜合治療

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)又稱退行性膝關(guān)節(jié)病，中醫(yī)稱膝痹病，是發(fā)生于中老年人的常見(jiàn)病、多發(fā)病，尤其以中老年女性多見(jiàn)。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種關(guān)節(jié)軟骨退行性變和繼發(fā)骨質(zhì)增生的慢性關(guān)節(jié)疾病，常伴隨關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)重塑，軟骨下骨硬化以及軟骨下骨囊腫和邊緣骨贅形成，臨床上以膝關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙為主要表現(xiàn)，臨床分為早、中、晚3期。

一般資料

250例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者來(lái)源于2013—2015年本院針灸科門診及住院患者，男70例，女180例；年齡40～83歲，平均年齡61.5歲；病程1～23年，平均11.5年；其中早期95例，中晚期155例。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝痛；②X線示骨贅形成；③關(guān)節(jié)液檢查符合骨性關(guān)節(jié)炎；④年齡≥40歲；⑤晨僵≤30 min；⑥有摩擦音。滿足①+②或①+③+⑤+⑥或①+④+⑤+⑥者可診斷為KOA。疾病臨床分類，早期：癥狀與體征表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，多見(jiàn)于內(nèi)側(cè)，上下樓或站起時(shí)尤重，無(wú)明顯畸形，關(guān)節(jié)間隙及周圍壓痛，髕骨研磨試驗(yàn)陽(yáng)性，關(guān)節(jié)活動(dòng)度尚可，X線顯示關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅。中期：疼痛較重，可合并腫脹，關(guān)節(jié)畸形及活動(dòng)受限，壓痛，髕骨研磨試驗(yàn)陽(yáng)性，關(guān)節(jié)不穩(wěn)，X線顯示關(guān)節(jié)間隙變窄明確，中度骨贅，軟骨下骨輕度硬化。晚期：疼痛嚴(yán)重，需支具行走或不能行走，關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯縮小，嚴(yán)重不穩(wěn)，X線顯示關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，大量骨贅形成，波及軟骨面，關(guān)節(jié)肥大，關(guān)節(jié)明顯畸形。中醫(yī)證候診斷分4型，即風(fēng)寒濕痹型、風(fēng)濕熱痹型、瘀血閉阻型和肝腎虧虛型。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，能夠按醫(yī)生要求完成治療者，對(duì)本次研究知情且自愿參加者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有嚴(yán)重感染或嚴(yán)重心、肝、腎等臟器疾病者；有其他病理性疾病者，如腫瘤；不能堅(jiān)持治療者；無(wú)法判斷療效及治療不全者；意識(shí)障礙、精神疾病者。

治療方法

1.膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎早期治療：采用針灸、拔罐、熱奄包、中藥溻漬、火療、超短波等特色療法治療，選穴內(nèi)、外膝眼，梁丘，血海，鶴頂，足三里，陽(yáng)陵泉，懸鐘，以局部結(jié)合遠(yuǎn)端取穴為主，虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之，虛實(shí)夾雜以得氣為度，提插補(bǔ)瀉和捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉相結(jié)合。選梁丘、外膝眼和血海、內(nèi)膝眼2組穴位接電針，用連續(xù)波，頻率10 Hz，強(qiáng)度以患者能耐受的最大值為度，留針30 min。每日1次，7次為1個(gè)療程，一般治療3個(gè)療程。

2.膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中晚期治療:膝痛往往伴隨髖部及腰部的疼痛，所以膝關(guān)節(jié)局部的治療有效率只能達(dá)50%左右。但急則治其標(biāo)，先緩解局部的疼痛對(duì)患者進(jìn)一步接受治療、樹(shù)立對(duì)醫(yī)生的信心至關(guān)重要，根據(jù)疼痛的不同部位而采用不同的治療方法是治療的關(guān)鍵。

(1)膝前痛：股四頭肌是膝關(guān)節(jié)的動(dòng)力源，其痙攣高應(yīng)力點(diǎn)在內(nèi)外側(cè)支持帶，針刀治療切斷其高應(yīng)力點(diǎn)是治療的關(guān)鍵。進(jìn)點(diǎn)：髕尖下端旁開(kāi)左右1.5～2 cm為聯(lián)合腱點(diǎn)，此處有許多肌腱附著，發(fā)病率較高。治療時(shí)應(yīng)增加髕骨活動(dòng)度，保證膝關(guān)節(jié)屈伸到位。下樓痛多見(jiàn)髕下脂肪墊損傷，治療時(shí)患者屈膝70°，在髕尖采用粗面針刀或密集型銀質(zhì)針治療。

(2)內(nèi)側(cè)痛：患者下蹲困難表現(xiàn)為膝內(nèi)側(cè)痛，X線顯示膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙變窄，骨贅形成。治療選點(diǎn)：鵝掌腱。鵝掌腱是縫匠肌、半腱肌和股薄肌的止點(diǎn)。定點(diǎn)：脛骨粗隆內(nèi)側(cè)緣選用針刀通透剝離。

(3)外側(cè)痛：膝關(guān)節(jié)外側(cè)只有一塊肌肉即髂脛束，止點(diǎn)在脛骨平臺(tái)外側(cè)下2 cm處。髂脛束攣縮會(huì)引起膝外側(cè)劇痛，向上反射到髂嵴，口服消炎鎮(zhèn)痛藥療效差，其起止點(diǎn)的針刀治療能起到立竿見(jiàn)影的作用。另外髂脛束攣縮也表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)痛，其X線顯示外側(cè)間隙狹窄而內(nèi)側(cè)間隙增寬，出現(xiàn)X形腿，此時(shí)髂脛束的治療是關(guān)鍵。

(4)后側(cè)痛：患者在伸髖屈膝時(shí)膝關(guān)節(jié)后側(cè)痛，不能長(zhǎng)距離行走，多與膝后的股二頭肌、半膜肌和腓腸肌有關(guān)。針刀治療這些肌肉的起止點(diǎn)，因膝后血管神經(jīng)豐富，治療有難度，所以押手的加壓分離是保證安全的關(guān)鍵。

膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉均屬于外來(lái)肌或移行肌，所以經(jīng)過(guò)膝關(guān)節(jié)的肌肉一旦出現(xiàn)病變，其局部治療療效不顯著時(shí)一定采用肌肉起止點(diǎn)的治療。大部分肌肉起點(diǎn)在髖關(guān)節(jié)周圍，所以膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的髖膝同治是保證遠(yuǎn)期效果的關(guān)鍵。另外，中晚期的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者出現(xiàn)膝周疼痛往往不是一塊或幾塊肌肉的損傷，所以整體觀的思考對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療是不容忽視的。患者全膝痛，不能分辨具體部位，對(duì)伴膝冷感覺(jué)的患者采用腰1、腰2、腰3的交感神經(jīng)和腰方肌的針刀調(diào)節(jié)是關(guān)鍵。對(duì)于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)滑膜炎積液的治療，一般先予針刀痛點(diǎn)治療，火針建立外通道引流，必要時(shí)用臭氧沖洗。

3.膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎康復(fù)訓(xùn)練：在伸膝位時(shí)做踝關(guān)節(jié)背伸鍛煉，以及在膝下壓一個(gè)球或兩膝間放球雙膝向內(nèi)向下壓緊，訓(xùn)練股四頭肌，特別是內(nèi)側(cè)肌群的肌力。

4.中藥治療參與膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療的始終：針對(duì)不同證型，以祛風(fēng)散寒、清熱舒風(fēng)、除濕止痛、活血化瘀、舒筋止痛、滋補(bǔ)肝腎、強(qiáng)壯筋骨為原則，分別采用防己黃芪湯、大秦艽湯、身痛逐瘀湯、右歸丸、虎潛丸等加減來(lái)治療本病。

治療結(jié)果

1.療效標(biāo)準(zhǔn)。治愈：膝關(guān)節(jié)疼痛完全消失，功能活動(dòng)正常，可參加一般勞動(dòng)，隨訪1年無(wú)復(fù)發(fā)。顯效：膝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，功能活動(dòng)接近正常。有效：膝關(guān)節(jié)疼痛有所減輕，功能活動(dòng)無(wú)明顯改善。無(wú)效：膝關(guān)節(jié)疼痛無(wú)減輕，功能活動(dòng)無(wú)改善。

2.結(jié)果：見(jiàn)表1。

表1 250例患者治療療效結(jié)果(例)

討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是臨床常見(jiàn)的老年性疾病，主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限，關(guān)節(jié)僵直畸形。本病病因復(fù)雜，確切病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確。目前無(wú)特殊的治療手段。本病屬中醫(yī)“痹證”“膝痹”“骨痹”范疇，病機(jī)為肝腎不足，筋骨失養(yǎng)，復(fù)感風(fēng)寒濕邪，致膝關(guān)節(jié)經(jīng)脈瘀阻，氣滯血瘀，“不通則痛”。

針刀醫(yī)學(xué)認(rèn)為力平衡失調(diào)是發(fā)生膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的根本原因。由于勞損后過(guò)度負(fù)重致膝關(guān)節(jié)周圍組織慢性損傷。平衡失調(diào)狀態(tài)下做頻繁的活動(dòng)，勢(shì)必導(dǎo)致軟組織附著點(diǎn)應(yīng)力增高而使骨代謝作用增強(qiáng)，鈣、磷在骨端沉積增多而生成骨贅。長(zhǎng)期慢性疼痛，軟組織攣縮，進(jìn)一步牽拉或卡壓末梢神經(jīng)，加重疼痛，形成惡性循環(huán)。

針刀療法是將針刺療法和手術(shù)松解二者有機(jī)地結(jié)合為一體的醫(yī)療方法。一方面可利用針刺的作用疏通氣血，活血化瘀，“通則不痛”；另一方面利用刀的切割松解作用，松解粘連，祛除卡壓，改善循環(huán)。針刀松解法可直接、快速松解膝關(guān)節(jié)周圍攣縮、粘連的軟組織，降低局部軟組織張力，顯著降低膝骨性關(guān)節(jié)炎引起的疼痛，調(diào)整局部不平衡張力，增加其活動(dòng)度，改善和恢復(fù)肌腱、韌帶的彈性。對(duì)于出現(xiàn)功能障礙表現(xiàn)為屈伸不利的患者，臨床上通過(guò)對(duì)髕下脂肪墊進(jìn)行切割松解，縮小脂肪墊的體積，可以使膝關(guān)節(jié)伸直，并治療和預(yù)防由于膝關(guān)節(jié)不能伸直而引起的一系列臨床表現(xiàn)。

針對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的綜合性中醫(yī)特色治療較單純的針灸治療療效顯著，操作簡(jiǎn)便安全，值得廣大基層醫(yī)院大力推廣。

2016-06-23)