許章華，譚寶林，劉青

（湘潭市中心醫(yī)院（南院區(qū)），湖南湘潭411101）

無創(chuàng)正壓通氣對老年社區(qū)獲得性肺炎所致呼吸衰竭的療效分析

許章華，譚寶林，劉青

（湘潭市中心醫(yī)院（南院區(qū)），湖南湘潭411101）

目的分析并且探討對于社區(qū)獲得性肺炎(CAP)所引起呼吸衰竭的老年患者使用無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）的療效。方法選擇CAP引起呼吸衰竭的114例患者實行研究，并將他們分成A、B兩組，每組57例。A組給予標準的氧療實行醫(yī)治，B組則選擇NPPV實行醫(yī)治。觀察并對比兩組插管率、病死率和對呼吸衰竭的掌控率。結(jié)果B組患者醫(yī)治失敗率為3.95，要明顯比A組的9.17低，兩組之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），兩組患者在呼吸衰竭的掌控率上（A組為73.68%，B組為80.70%）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。B組患者失敗的病死率要比成功者高（P＜0.01），B組醫(yī)治失敗及簡易的急性生理評分與多肺葉病變、年齡偏高為引起死亡獨立的危險因素。結(jié)論對于社區(qū)獲得性的肺炎而引起Ⅰ型呼吸衰竭的老年患者使用無創(chuàng)正壓通氣，雖然可以減少插管率，但是在總體的有效率上并不是特別突出，在使用的時候需要時刻警惕，以防延誤插管。

呼吸衰竭；肺炎；無創(chuàng)正壓通氣；老年；效果

CAP為老年人群因病住院和死亡首要的原因[1]。呼吸衰竭為老年CAP人群入住ICU（重癥監(jiān)護室）和死亡首要的原因，在CAP老年患者當(dāng)中的發(fā)生率較高，且危害較大[2]。NPPV已經(jīng)在各種各樣的病因所引起呼吸衰竭的醫(yī)治中廣泛使用[3]。雖然NPPV在免疫抑制、肺葉切除與氣管移植過后的Ⅰ型急性的呼吸衰竭當(dāng)中有著確切的療效，但是在不相同原因Ⅰ型急性呼吸衰竭當(dāng)中使用還是存在爭議，尤其是重癥的CAP。老年CAP的患者因為基礎(chǔ)的條件較差與歸并了許多種疾病，所以NPPV對于患者的呼吸衰竭與預(yù)后效果當(dāng)下還不明確。本文對本院114例CAP引起呼吸衰竭患者實行分析和研究，取得了滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料年齡在65歲以上的CAP重癥患者為首要診斷住院的患者，需要對其血氣與SO2實行常規(guī)的分析與監(jiān)測。與呼吸衰竭的診斷標準相符，知悉而且簽署了同意書以后，將此次114例患者分成A、B兩組，每組57例。

1.2 方法在2～24 h以后根據(jù)SO2與血氣的監(jiān)測結(jié)果，例如呼吸衰竭沒有改善或者PaCO2（動脈二氧化碳分壓）持續(xù)上升且有著插管指征的患者，需要實行氣管插管來進行器械通氣。其余的醫(yī)治需要按照病情的需求來給予。記錄患者基本的狀況，包含了基礎(chǔ)疾病、陽性癥狀量表（scale for the assessment of posit ive symptoms，SAPS）、合并癥、格拉斯哥昏迷積分（Glasgow，GCS）、肺炎嚴重指數(shù)（pneumonia severi ty index,PSI）、抗生素的選擇、有創(chuàng)和無創(chuàng)通氣與醫(yī)護巡視實行醫(yī)治的工作量等。對患者實行病原學(xué)常規(guī)的檢查。對于在1個月以內(nèi)曾經(jīng)住院、晚期肺癌與免疫抑制的患者需排除，并且在入組實施了24 h以上的醫(yī)治患者可以納進最終的統(tǒng)計。CAP的診斷需按照《社區(qū)獲得性肺炎診治指南》實行[4]。

1.3 觀察的指標呼吸衰竭的掌控率：標準氧療、NPPV或者插管的機械通氣讓呼吸衰竭可以糾正比例。病死率：住院間患者總體的病死概率。標準氧療或者NPPV失?。簶藴恃醑熁蛘逳PPV無效后而選擇插管實行機械通氣的患者。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSSl8.O統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理。計數(shù)資料以百分數(shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對比兩組患者在入院24 h的時候?qū)Σ∏榈脑u估和基線狀況兩組患者入院24 h對病情的評估和基線狀況相對比，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1、表2。

表1 入院24小時的時候?qū)Σ∏榈脑u估和基線狀況

表2 入院24 h的時候?qū)Σ∏榈脑u估和基線狀況

2.2 對比兩組醫(yī)治的效果與預(yù)后呼吸衰竭醫(yī)治的情況：有83.33%的患者呼吸衰竭是在剛?cè)朐旱臄?shù)小時以內(nèi)發(fā)生，只有18.42%的患者是在24 h之后發(fā)生，這種呼吸衰竭早發(fā)的醫(yī)治成功效率較高。最后A組患者中，有34例患者醫(yī)治失敗以后選擇插管，B組患者中有21例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。但兩組選擇插管的概率仍然偏高，并且A（73.68%）、B（80.70%）兩組最后對于呼吸衰竭的掌控率上沒有差別。A組有3例患者失敗后選擇NPPV醫(yī)治獲得了成功。通過2～24 h的醫(yī)治過后，患者心率、呼吸頻率與SAPSⅡ的評分均下降，PAO2得到改善，但所需的時間較長，pH值上升，且PaCO2上升的患者降低，特別是B組患者最為明顯。影響醫(yī)治呼吸衰竭的因素：A、B兩組失敗后選擇插管首要的原因是頑固性的低氧血癥沒有得到改善，呼吸道受到痰阻，血流的動力學(xué)不太穩(wěn)定和意識不清的情況加重沒有辦法配合。從醫(yī)治開始到失敗選擇插管時間上，B組（55.2±24.1）h要比A組（27.4±13.4）h長（P＜0.01），B組每天醫(yī)護巡視的次數(shù)（18.4±0.5）次，也比A組（7.5±0.4）次多（P＜0.01）。

2.3 由于醫(yī)治失敗選擇氣管插管有關(guān)的危險因素見表3。

表3 由于氣管插管而實行機械通氣的病死率有關(guān)統(tǒng)計變量

2.4 對預(yù)后和死亡危險的因素實行分析用1個月的時間實行統(tǒng)計，兩組共計死亡42例（36.84%），除了2例是由于急性的心肌梗死死亡，其余的均是因為肺炎引起呼吸衰竭，A組死亡24例，B組死亡18例，兩組的病死率相對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

此次研究表明，和標準的氧療相對比，NPPV更加可以減少CAP老年呼吸衰竭患者插管的比例，降低PaCO2，但兩組患者最終呼吸衰竭的控制程度一致。表明選取標準的氧療或者NPPV并沒有對該群體預(yù)后的情況造成影響[5]。結(jié)果同時也顯示了NPPV可以減少插管率，但最終沒有改變對呼吸衰竭控制的狀況與病死率等，并且還有著由于延誤插管而導(dǎo)致死亡風(fēng)險增加的可能。在國外也有研究表明NPPV能使CAP呼吸衰竭患者的插管延遲，將死亡的風(fēng)險增加，所以對于CAP老年I型的呼吸衰竭患者使用NPPV需要持有謹慎的態(tài)度，應(yīng)實行更大范圍研究[6]。研究當(dāng)中，標準的氧療與NPPV醫(yī)治失敗后選擇插管最為主要的原因是無法將低氧血癥糾正。早期的基礎(chǔ)研究表明，NPPV可以有益患者排痰，但我們研究當(dāng)中沒有發(fā)現(xiàn)NPPV有此作用，這大概和患者的年齡偏大、病情比較復(fù)雜有關(guān)[7]。

年齡對CAP預(yù)后有著較大的影響，是患者死亡獨立的危險要素，我們的統(tǒng)計結(jié)果中顯示，年齡越高的患者病死率就會增加。除此之外，CAP老年患者有著重新住院率較高與病后存在長時期潛伏死亡風(fēng)險的特點[8]。所以，老年人群體讓此次的研究結(jié)果和以往有著諸多不同，雖然發(fā)現(xiàn)了NPPV能減少CAP老年呼吸衰竭患者插管的概率，但在總體醫(yī)治的效果上沒有得到顯著改善，并且還有許多問題存在。所以在對CAP老年患者實行NPPV時需要有選擇性，避免將最佳插管的時機失去。

[1]王龍,宋維,安金鎖,等.無創(chuàng)正壓通氣治療重癥社區(qū)獲得性肺炎并呼吸衰竭的效果分析[J].臨床誤診誤治,2012,25(9): 66-67.

[2]郭瑞斌.無創(chuàng)正壓通氣在重癥社區(qū)獲得性肺炎早期治療中的療效觀察[J].臨床肺科雜志,2012,17(10):1889-1890.

[3]巫翠華,宋冰,蔡紹曦,等.無創(chuàng)正壓通氣治療重癥社區(qū)獲得性肺炎合并急性呼吸衰竭的療效觀察[J].實用臨床醫(yī)藥雜志, 2010,14(24):20-22.

[4]吳春榮,崔宇慧,楊春輝,等.降鈣素原在社區(qū)獲得性肺炎中的臨床意義[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2014,23(12):1376-1380.

[5]莊其宏,曾奕明,史永紅,等.社區(qū)獲得性肺炎凝血功能異常對預(yù)后的影響[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2014,37(6):406-410.

[6]中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識(二)[J].中國急救醫(yī)學(xué),2011,31(11):961-967.

[7]唐麗君,葛勤敏.社區(qū)獲得性肺炎50例臨床分析[J].中國全科醫(yī)學(xué),2010,13(20):2271-2273.

[8]饒珊珊,張程,張湘燕,等.社區(qū)獲得性肺炎老年患者臨床特點分析[J].中國醫(yī)療前沿,2012,7(12):14-15.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.09.023