李召亮，呂新，孟巧

(江蘇省徐州市沛縣人民醫(yī)院，江蘇徐州221600）

聯(lián)合腰麻硬膜外麻醉或全憑靜脈麻醉在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的運(yùn)用

李召亮，呂新，孟巧

(江蘇省徐州市沛縣人民醫(yī)院，江蘇徐州221600）

目的比較聯(lián)合腰麻硬膜外麻醉與全憑靜脈麻醉在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中的優(yōu)缺點(diǎn)。方法選擇腎結(jié)石患者共58例為對(duì)象。按照患者入院順序號(hào)隨機(jī)分為C組與T組,各29例。C組采用腰麻硬膜外麻醉，T組采用全憑靜脈麻醉。比較兩組記錄兩組入室（T0）、體位改變時(shí)（T1）、切皮時(shí)（T2）、出手術(shù)室（T3）的SBP、DBP、HR、MAP等指標(biāo)，以及輸液量、手術(shù)時(shí)間、使用麻黃堿例數(shù)、麻醉藥物使用、體位變化期間及T3時(shí)刻后不適發(fā)生率。結(jié)果在T1時(shí)刻，C組SBP、HR分別為（133.0±17.5）mmHg、（80.7±13.6）次/min，顯著高于T組（t=5.078、4.936，P＜0.05）。在T2時(shí)刻，C組SBP和HR分別為（128.7±19.2）mmHg、（72.5±114.6）次/min，均顯著高于T組（t=4.673、4.115，P＜0.05）。T3時(shí)刻C組SBP、DBP、MAP分別為（127.4±12.5）mmHg、（73.7±10.3）mmHg、（91.2±10.1）mmHg，均顯著低于T組（t=4.287、4.155、4.092，P＜0.05）。兩組手術(shù)時(shí)間、總輸液量、術(shù)中使用麻黃堿例數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t/χ2=0.245、0.461、1.462，P＞0.05）。C組體位改變后不適率為17.24%，高于T組，但T3時(shí)刻后不適率為3.45%，低于T組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.472、4.062，P＜0.05）。C組術(shù)中需使用利多卡因與布比卡因，但是T組需要術(shù)后拔管。結(jié)論腰麻硬膜外麻醉與全憑靜脈麻醉在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中各有優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)結(jié)合患者個(gè)體情況選擇合適的麻醉方案。

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)；麻醉；腰麻硬膜外麻醉；全憑靜脈麻醉

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是治療腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石的有效手段[1]。由于患者在術(shù)中體位變動(dòng)較為頻繁、而且需要灌洗大量液體，因此對(duì)麻醉質(zhì)量有較高的要求[2]。連續(xù)硬膜外麻醉是經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)常規(guī)的麻醉手段[3]。但是從臨床來(lái)看，連續(xù)硬膜外麻醉起效時(shí)間較長(zhǎng)、麻醉藥物用量較大，而且術(shù)中疼痛感較強(qiáng)，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響較大[4]。腰麻硬膜外麻醉與全憑靜脈麻醉近年來(lái)在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)麻醉中得到了較廣運(yùn)用[5]。但是關(guān)于兩種麻醉方案的優(yōu)缺點(diǎn)報(bào)告相對(duì)較少。本文立足于本院腰麻硬膜外麻醉與全憑靜脈麻醉實(shí)踐，比較了兩種麻醉方案在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)麻醉中的運(yùn)用效果。現(xiàn)將有關(guān)結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇于2014年6月～2016年4月在本院治療的腎結(jié)石患者共58例為對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療；（2）入室收縮壓＜180 mmHg或舒張壓＜110 mmHg；（3）ASA分級(jí)1～2級(jí)；（4）對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重心肺疾病史；（2）有肝腎功能衰竭衰竭者；（3）有精神障礙或溝通障礙者；（4）年齡＞70歲或＜18歲。按照患者入院順序號(hào)隨機(jī)分為C組與T組,各29例。其中：C組男17例，女12例；年齡26～68歲，平均（45.17±9.65）歲；腎結(jié)石位置：左側(cè)13例，右側(cè)16例。T組男18例，女11例；年齡25～69歲，平均（45.61±9.48）歲；腎結(jié)石位置：左側(cè)12例，

右側(cè)17例。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 C組麻醉方法C組采用腰麻硬膜外麻醉。術(shù)前常規(guī)肌注苯巴比妥鈉0.1 g、開(kāi)放靜脈、補(bǔ)平衡液等。入室后，

鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧2.5 L/min左右。手術(shù)側(cè)臥位，頭高位15°左右。T10～11椎間隙行硬膜外穿刺、頭向置入導(dǎo)管，L3～4椎間隙腰麻穿刺，給予0.5%布比卡因12 mg。硬膜外予2%利多卡因5 mL。確定硬膜外導(dǎo)管位置準(zhǔn)確后，每次予0.375%布比卡因10 mL，維持麻醉平面T7～8。如果術(shù)中持續(xù)輸注平衡液補(bǔ)充容量，并根據(jù)血壓、心率等，給予麻黃堿、阿托品等。手術(shù)結(jié)束后，根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)、呼吸等恢復(fù)情況，在麻醉平面低于T7時(shí)，返回病房。

1.2.2 T組麻醉方法T組采用全憑靜脈麻醉。入室后予以0.1 mg/kg咪達(dá)唑侖、0.3 mg/kg依托咪酯、0.8 μg/kg舒芬太尼、0.8mg/kg羅庫(kù)溴銨誘導(dǎo)。氣管插管后，5～8 mg/（kg·h）丙泊酚聯(lián)合0.3～0.5 μg/（kg·min）瑞芬太尼維持麻醉。間斷40 min給予阿曲庫(kù)銨0.1 mg/kg維持肌松。手術(shù)結(jié)束前予以舒芬太尼10 μg、帕瑞昔布鈉40mg。常規(guī)補(bǔ)液與監(jiān)測(cè)。T組術(shù)后在恢復(fù)室觀察，待血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)穩(wěn)定、患者清醒后拔管。觀察20 min，無(wú)異常后送回病房。

1.3 觀察指標(biāo)記錄兩組入室（T0）、體位改變時(shí)（T1）、切皮時(shí)（T2）、出手術(shù)室（T3）的SBP、DBP、HR、MAP等指標(biāo)，并記錄C組患者腰麻后15 min（T15）與T組氣管插管時(shí)（Tq）的SBP、DBP、HR、MAP等。比較兩組輸液量（平衡液、膠體液、總輸液量）、手術(shù)時(shí)間、使用麻黃堿例數(shù)、麻醉藥物用量（利多卡因、布比卡因等）、體位變化期間及出手術(shù)室不適發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各時(shí)段血流動(dòng)力學(xué)比較相比于T0時(shí)刻，兩組各時(shí)刻的SBP、DBP、MAP以及HR等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均有不同程度的改變。在T1和T2時(shí)刻，C組SBP、HR顯著高于T組（P＜0.05）,T3時(shí)刻T組SBP、DBP、MAP顯著高于C組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組各時(shí)段血流動(dòng)力學(xué)比較（±s）

表1 兩組各時(shí)段血流動(dòng)力學(xué)比較（±s）

注：與T0時(shí)刻相比，aP＜0.05；T組與C組在同時(shí)刻相比，bP＜0.05

指標(biāo)T0 T1 T2 T3 T15 Tq C組（n=29）SBP（mm Hg）140.5±13.8 133.0±17.5a128.7±19.2a127.4±12.5a136.8±18.6…DBP（mm Hg）81.5±7.4 73.2±9.5a72.2±12.3a73.7±10.3a75.4±10.3a…MAP（mm Hg）97.3±8.5 90.6±10.3a90.5±10.1a91.2±10.1a95.2±10.8…HR（次/min）70.1±8.9 80.7±13.6a72.5±14.6 80.6±10.6a77.5±12.5a23.7±16.2aT組（n=29）SBP（mm Hg）143.2±12.3 112,4±10.9ab115.6±15.0ab138.7±10.6ab…77.1±10.6 DBP（mm Hg）82.7±7.6 72.1±9.7a72.6±10.5a83.3±8.2b…94.7±10.5 MAP（mm Hg）97.2±8.1 88.8±10.6a85.2±10.3a99.2±8.7b…72.4±10.7 HR（次/min）70.9±8.2 65.2±8.6ab63.6±7.0ab78.4±9.6a……

2.2 兩組術(shù)中、術(shù)后情況比較兩組手術(shù)時(shí)間、總輸液量、術(shù)中使用麻黃堿例數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t/χ2=0.245、0.461、1.462，P＞0.05）。C組體位改變后不適率高于T組，但T3時(shí)刻后不適率低于T組（χ2==5.472、4.062，P＜0.05）。C組術(shù)中需使用利多卡因與布比卡因，但是T組需要術(shù)后拔管。見(jiàn)表2。

3 討論

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是治療腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石的有效手段[6]。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)涉及尿道、膀胱、輸尿管、腎等部位或器官[7],手術(shù)效果與麻醉質(zhì)量密切相關(guān)[8]。近年來(lái)，隨著腰麻硬膜外麻醉與全憑靜脈麻醉技術(shù)的不斷成熟與普及，這兩種麻醉方案有取代傳統(tǒng)連續(xù)硬膜外麻醉的趨勢(shì)[9]。腰麻硬膜外麻醉適應(yīng)了經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)麻醉范圍較廣的基本要求。在麻醉平面不足的情況下，可以通過(guò)硬膜外追加局麻藥取得更好的麻醉效果[10]。全憑靜脈麻醉在麻醉期間患者的不適感相對(duì)較低，但是由于需要?dú)夤懿骞艿?，患者術(shù)后不適率較高[11]。由于兩種麻醉方法的特點(diǎn)，目前關(guān)于腰麻硬膜外麻醉與全憑靜脈麻醉的運(yùn)用價(jià)值還未取得一致意見(jiàn)。

在本研究中，探討腰麻硬膜外麻醉與全憑靜脈麻醉在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)麻醉中的運(yùn)用價(jià)值。從兩組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)比較來(lái)看，T1和T2時(shí)刻，C組SBP、HR顯著高于T組（P＜0.05）,T3時(shí)刻T組SBP、DBP、MAP顯著高于C組（P＜0.05）。研究結(jié)論與羅中兵[12]等的報(bào)道相一致。羅中兵等人認(rèn)為T組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)較之C組更為穩(wěn)定，主要與丙泊酚和瑞芬太尼聯(lián)合使用有關(guān)。丙泊酚與瑞芬太尼能夠促使血管擴(kuò)張，并讓HR減緩。T組術(shù)后情況則不如C組，這主要與穿刺部位以及腎區(qū)疼痛、留置導(dǎo)尿管等有關(guān)。就手術(shù)時(shí)間、總輸液量、術(shù)中使用麻黃堿情況比較來(lái)看，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。C組術(shù)中需使用利多卡因與布比卡因，T組由于術(shù)后拔管等也需要強(qiáng)化術(shù)中監(jiān)測(cè)。這就造成了兩組手術(shù)時(shí)間相接近。吳先華等人[13]則認(rèn)為腰麻硬膜外麻醉與全憑靜脈麻醉術(shù)中出血量并無(wú)顯著差異。由于兩種麻醉方案出血量無(wú)差異，也就造成了術(shù)中補(bǔ)液量差異不顯著。C組體位改變后不適率高于T組，但T3時(shí)刻后不適率低于T組（P＜0.05）。C組體位改變后不適率更高，主要在于維持某一固定體位的時(shí)間較長(zhǎng)，更換體位后加大了不適[14]。相比于T組，C組術(shù)中需使用利多卡因與布比卡因。不過(guò)T組在出手術(shù)室后不適率加大，這主要與術(shù)后拔管、手術(shù)部位疼痛等原因有關(guān)[15-16]。

總之，從本研究的結(jié)果李艾，腰麻硬膜外麻醉與全憑靜脈麻醉在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中各有優(yōu)缺點(diǎn)，腰麻硬膜外麻醉術(shù)中不適情況更為突出，但是術(shù)后舒適度更好。相反，全憑靜脈麻醉術(shù)中情況較好，但是術(shù)后不適較為明顯。在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)麻醉中，應(yīng)結(jié)合患者個(gè)體情況選擇合適的麻醉方案。聯(lián)合麻醉用于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的效果[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2015,36(16):133-136,144.

表2 兩組術(shù)中、術(shù)后情況比較

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