蘇海濤，王坤，柳愛軍，洪有波，李寶

（河北滄州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河北滄州061000）

顱內(nèi)動脈瘤顯微夾閉手術(shù)并發(fā)癥與預(yù)后的關(guān)系及影響預(yù)后的相關(guān)因素

蘇海濤，王坤，柳愛軍，洪有波，李寶

（河北滄州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河北滄州061000）

目的探討顱內(nèi)動脈瘤(intracranial aneurysm,IA)顯微夾閉手術(shù)并發(fā)癥與預(yù)后的關(guān)系，分析IA預(yù)后的影響因素。方法收集130例IA患者，記錄其手術(shù)時間、術(shù)中出血量、及術(shù)中并發(fā)癥等情況，對患者預(yù)后的影響因素進行Logist ic回歸分析。結(jié)果動脈瘤成功夾閉率為96.4%，Hunt-Hess分級為Ⅳ級的患者腦血管痙攣、動脈瘤破裂、腦水腫、腦梗死、顱內(nèi)感染、嚴(yán)重肺部感染發(fā)生率明顯高于Ⅰ～Ⅲ級的患者，Ⅲ級的患者明顯高于Ⅰ～Ⅱ級患者(P＜0.05)。無并發(fā)癥的IA患者預(yù)后良好率明顯高于有并發(fā)癥患者(P＜0.05)。Logistic回顧分析顯示，患者年齡、動脈瘤大小、Hunt-Hess分級、是否合并并發(fā)癥是其預(yù)后影響因素。結(jié)論顯微夾閉術(shù)治療IA具有好的療效，夾閉成功率較高，但存在并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險，影響患者預(yù)后。IA患者預(yù)后與其年齡、術(shù)前Hunt-Huss分級、動脈瘤大小、是否合并并發(fā)癥密切相關(guān)。

顱內(nèi)動脈瘤；顯微夾閉手術(shù)；并發(fā)癥；預(yù)后

顱內(nèi)動脈瘤是指顱內(nèi)動脈管壁出血異常膨出的腦血管疾病。其發(fā)生多因顱內(nèi)動脈管壁局部缺陷或高血壓、動脈粥樣硬化等原因所致。該病一般為進行發(fā)展，逐步擴大終致破裂，當(dāng)動脈瘤破裂時會威脅患者生命，其病死率可達50%[1]。手術(shù)治療是其常用的治療手段，常用的有顯微外科夾閉術(shù)、血管介入栓塞術(shù)等。研究表明，顯微外科夾閉術(shù)的治愈率、好轉(zhuǎn)率、死亡率雖與血管介入術(shù)比較無顯著性，但其治療費用更低，完全夾閉率更高，且不會增加術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險[2]。Lai等[3]報道，動脈瘤夾閉術(shù)能有效降低顱內(nèi)動脈瘤患者的死亡率，但亦可能出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，影響患者預(yù)后。本研究對本科收治的130例IA患者采用顯微夾閉手術(shù)治療，記錄患者術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后，分析兩者的關(guān)系及預(yù)后的影響因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集2011年5月～2014年4月本院神經(jīng)外科住院治療IA患者130例，患者均經(jīng)CT血管成像及DSA檢查確診。其中男53例，女77例；年齡34～67歲，中位年齡55歲；合并高血壓52例，糖尿病40例，動脈粥樣硬化30例；前交通動脈瘤38例，大腦前動脈瘤9個，后交通動脈瘤45例，大腦中動脈瘤28例，雙側(cè)大腦動脈分叉處動脈瘤8個，頸內(nèi)動脈床突段動脈瘤5個，大腦中動脈瘤合并前交通動脈瘤7個；動脈瘤內(nèi)徑2.8～23.5 mm，平均(5.9±3.0)mm；動脈瘤窄頸(≤4 mm)87個、寬頸(＞4 mm)53個；Hunt-Hess分級[4]：Ⅰ級40例，Ⅱ級44例，Ⅲ級35例；Ⅳ級11例。所有患者均接受正規(guī)治療，病情穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡75歲以上，合并嚴(yán)重心、肝、腎、脾等臟器功能障礙，伴有嚴(yán)重血液系疾病、傳染疾病、其他神經(jīng)系疾病、精神疾病者。本研究均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法所有IA患者均與動脈瘤出血后72 h內(nèi)進行顯微夾閉手術(shù)，結(jié)合CT血管成像及DSA提示動脈瘤位置選擇合適的入路，取仰臥位，氣管插管全麻，顱內(nèi)高壓者用甘露醇靜滴。顯微鏡下解剖分離外側(cè)裂池、頸動脈池，打開視交叉池，將腦脊液緩慢放出，完全顯露載瘤動脈，分離動脈瘤頸，觀察其長度、寬度及瘤灶所在部位結(jié)構(gòu)選用合適夾閉鉗進行夾閉。隨后用罌粟堿棉片濕敷。術(shù)中行心電圖、血壓、血氣分析等監(jiān)測。

1.3 觀察指標(biāo)記錄患者術(shù)中情況，住院時間、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥情況。手術(shù)并發(fā)癥包括腦血管痙攣、動脈瘤破裂、腦水腫、腦梗死、顱內(nèi)感染、嚴(yán)重肺部感染。腦血管痙攣是指頭部CT復(fù)查可見腦組織腫脹，CT血管成像、DSA見血管變細或不顯影。動脈瘤破裂是指復(fù)查頭部CT見蛛網(wǎng)膜下腔出血，伴有頭痛、意識改變等。腦水腫是指頭部CT見腦組織腫脹，腦池、腦室變小。腦梗死是指頭部CT見腦組織局部低密度灶并有相應(yīng)神經(jīng)功能缺損癥狀。顱內(nèi)感染是指腦CT可見腦組織局部有“圓環(huán)征”，造影提示病灶周圍血管移位、血管異常增生，病灶中心無血管區(qū)，且伴有頭痛、惡心、發(fā)熱。嚴(yán)重肺部感染根據(jù)美國胸科協(xié)會制定的標(biāo)準(zhǔn)診斷。術(shù)后20 d左右待病情穩(wěn)定時復(fù)查DSA觀察動脈瘤夾閉效果。出院時用GOS評分進行IA患者預(yù)后評定，共分5個等級，即痊愈、輕度殘障、重度殘障、植物生存和死亡。預(yù)后良好包括痊愈、輕度殘障，預(yù)后差包括重度殘障、植物生存和死亡。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法次用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS21.0進行統(tǒng)計分析符合正態(tài)分布的計量資料“x±s”數(shù)據(jù)用協(xié)方差分析，頻率資料用%表示，用χ2和Fish確切概率法檢驗，以P＜0.05為差異有顯著性。患者預(yù)后與其性別、年齡的關(guān)系采用person相關(guān)性分析，患者預(yù)后及其影響因素采用Logist ic多元回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況130例患者經(jīng)翼點入路90例，雙側(cè)翼點入路9例，縱裂入路19例，單側(cè)額下入路12例。手術(shù)時間2.0～4.8 h，平均(3.3±0.6）h；術(shù)中出血量196～1 850 mL，平均（435.1±120.7）mL；住院時間10～37 d，平均(18.0± 4.1）d。術(shù)后20 d左右復(fù)查DSA提示動脈瘤夾閉成功135個，動脈瘤成功夾閉率為96.4%(135/140)。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥與Hunt-Hess分級的相關(guān)性130例患者中，術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥39例。包括腦血管痙攣、動脈瘤破裂、腦水腫、腦梗死、顱內(nèi)感染、嚴(yán)重肺部感染分別為11例、6例、4例、7例、5例、6例。Hunt-Hess分級為Ⅳ級的患者腦血管痙攣、動脈瘤破裂、腦水腫、腦梗死、顱內(nèi)感染、嚴(yán)重肺部感染發(fā)生率明顯高于Ⅰ～Ⅲ級的患者，Ⅲ級的患者腦血管痙攣、動脈瘤破裂、腦水腫、腦梗死、顱內(nèi)感染、嚴(yán)重肺部感染發(fā)生率明顯高于Ⅰ～Ⅱ級患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 不同Hunt-Hess分級間各并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]Table1 Comparison of the complications’incidence among different Hunt-Hess grades[n（%）]

2.3 并發(fā)癥與預(yù)后的關(guān)系無并發(fā)癥的IA患者預(yù)后良好率明顯高于有并發(fā)癥患者(χ2=33.873，P＜0.05)。見表2。

表2 并發(fā)癥與預(yù)后的關(guān)系Table2 Relationship between complications and prognosis

2.4 預(yù)后的影響因素分析將患者年齡、性別、疾病史、動脈瘤大小、部位、Hunt-Hess分級等作為自變量，預(yù)后為應(yīng)變量進行Logistic回顧分析，結(jié)果顯示，患者年齡、動脈瘤大小、Hunt-Hess分級、是否合并并發(fā)癥是其預(yù)后影響因素。見表3。

表3 預(yù)后的影響因素分析Table3 Analysis of prognostic factors

3 討論

IA是神經(jīng)外科較為多見的一種疾病，其破裂后的死亡率及病殘率極高。近年來，顯微夾閉術(shù)已成為IA治療的金標(biāo)準(zhǔn)，其可吧動脈瘤排除于人正常血循環(huán)之外，確保腦組織能獲得充分的血流灌注[5]。然而，顯微夾閉術(shù)過程中亦有威脅患者生命的并發(fā)癥，如腦血管痙攣和動脈瘤破裂。故分析IA顯微夾閉術(shù)的并發(fā)癥并針對性進行預(yù)防，盡量降低其病死率和病殘率具有極其重要的意義。目前，對于手術(shù)時機一直存在爭議，早期手術(shù)可預(yù)防IA再次破裂出血，避免病情惡化。術(shù)中同時清除腦池血塊或血腫，能有效降低腦血管痙攣的發(fā)生，然而早期手術(shù)會增加患者的病死和病殘的風(fēng)險[6]。隨著顯微手術(shù)的不斷成熟，IA患者的手術(shù)病死率和病殘率也明顯降低。故對Hunt-Hess分級為0～Ⅲ級的IA患者應(yīng)及時手術(shù)治療。有研究報道，分級為Ⅳ級以上的患者早期手術(shù)病死率明顯低于晚期手術(shù)患者，說明病情嚴(yán)重的IA引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血應(yīng)及時進行手術(shù)。Zhang等[7]研究發(fā)現(xiàn)，Hunt-Hess分級Ⅳ級的患者在出血后第3天后實施夾閉術(shù)，極易發(fā)生腦血管痙攣而死亡，而在出血后3天進行夾閉手術(shù)則較少發(fā)生腦血管痙攣。本研究僅收集了Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅳ級的患者，均于出血后72 h內(nèi)實施顯微夾閉術(shù)，結(jié)果顯示，夾閉成功率達96.4%，提示IA顯微夾閉術(shù)的治療效果較高。130例患者中共有39例發(fā)生并發(fā)癥，其中Ⅳ級患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于Ⅲ級患者，而Ⅲ級患者明顯高于Ⅰ～Ⅱ級，說明IA患者的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率與IA破裂后Hunt-Hess分級有關(guān)；而且有并發(fā)癥患者的預(yù)后良好率明顯低于無并發(fā)癥患者，Logistic回歸分析顯示，患者年齡年齡、術(shù)前Hunt-Huss分級、動脈瘤的大小、是否有并發(fā)癥是疾病預(yù)后的獨立影響耐受。年齡較大患者多伴有由基礎(chǔ)疾病、身體狀況差、手術(shù)耐受力較差，因此并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險也隨著增加，影響預(yù)后。Cebral JR等[8]研究指出，內(nèi)徑≥10 mm的IA手術(shù)預(yù)后不良率顯著高于內(nèi)徑＜10 mm的患者，巨大AI會明顯增加手術(shù)病死、病殘的風(fēng)險，原因可能是由于瘤體大、瘤腔內(nèi)血栓形成，而血栓可擴散至載瘤動脈，影響術(shù)野的暴露，血栓還可降低動脈瘤張力，增加手術(shù)難度。術(shù)前Hunt-Huss分級越高，患者病情越嚴(yán)重，發(fā)生腦血管痙攣和動脈瘤破裂的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險越高，預(yù)后越差[9]。是否合并并發(fā)癥的治療較為復(fù)雜，增加患者的機體承受力，增加機體負擔(dān)，故影響患者預(yù)后。

綜上所述，顯微夾閉術(shù)治療IA具有好的療效，夾閉成功率較高，但存在并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險，影響患者預(yù)后。IA患者預(yù)后與其年齡、術(shù)前Hunt-Huss分級、動脈瘤大小、是否合并并發(fā)癥密切相關(guān)。因此需考慮以上因素，針對性處理，能有效降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者預(yù)后。

[1]吳群,吳盛,凌晨晗,等.顱內(nèi)破裂動脈瘤手術(shù)治療449例分析[J].中華神經(jīng)外科雜志2012，72(1):42-43.

[2]許孝飛,吳日樂,劉愛華,等.破裂顱內(nèi)動脈瘤的早期治療[J].國際腦血管病雜志2013,71(2):30-36.

[3]Lai LT,Morgan MK.Use of indocyanine green videoangiography during intracranial aneurysm surgery reduces the incidence of postoperat ive ischaemic complicat ions[J].J of cl in neur,2014,1(1):61-68.

[4]Webb A,Kolenda J,Mar t in K,et al.The ef fect of int raventricular administration of nicardipine on mean cerebral blood f low velocity measured by transcranial Doppler in the t reatment of vasospasm fol lowing aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J].Neurocri tical care，2010,2(2):40-46.

[5]黃國棟,李維平,付友增,等.顯微手術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤后腦血管痙攣和預(yù)后的影響因素分析[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2011, 61(2):31-37.

[6]張海濤.影響顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)后腦血管痙攣的相關(guān)因素研究進展[J].國際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志,2011,63(2):21-29.

[7]Zhang X,Long XA,Luo B,et al.Factors responsible for poor outcome af ter intraprocedural rerupture of ruptured intracranial aneurysms:Ident ificat ion of risk factors,prevent ion and management on 18 cases[J]. Euro J of Rad,2012,1(1):50-57.

[8]Cebral JR,Mut F,Weir J,et al.Associat ion of hemodynamic character ist ics and cerebral aneurysm rupture[J].AJNR,2011,2(2)：92-99.

[9]汪宇雄，韋迪岱.顱內(nèi)前循環(huán)動脈瘤夾閉術(shù)發(fā)生動脈瘤術(shù)中破裂的預(yù)見性因素分析[J].中國醫(yī)師雜志，2016，74(1):46-55.

[10]Zhang X,Long X-A,Luo B,et al.Factors responsible for poor outcome af ter intraprocedural rerupture of ruptured intracranial aneurysms:Ident ificat ion of risk fac tors,prevent ion and management on 18 cases[J]. EJRD,2012,1(1):62-68.

[11]Cebral JR,Mut F,Weir J,et al.Association of hemodynamic character ist ics and cerebral aneurysm rupture[J].AJNR,2011,2(2):39-46.

[12]閆凱旋,趙少坤,張恒柱,等.前循環(huán)動脈動脈瘤夾閉術(shù)中破裂影響手術(shù)預(yù)后的相關(guān)因素分析[J].中華神經(jīng)科雜志,2013,40 (10):461-462.

The relationship between complications of intracranial aneurysm clipping surgery and its prognosis and related influence factors

Su Hai-tao，Wang Kun，Liu Ai-jun，Hong You-bo，Li Bao
(Neurosurgery department of People's Hospital in cangzhou,Cangzhou，Hebei,061000,China)

Ob jec tive To investigate the relationship between complications of intracranial aneurysm(IA)clipping surgery and its prognosis,and analyze influence factors of IA prognosis.Methods 130 patients w ith IA were collected.The operation time,intraoperative blood loss,intraoperative complications were recorded.Logistic regression analysis was performed to evaluate the patient’s prognostic factors.Results The IA clipping success rate was 96.4%,the rate of cerebral vasospasm,rupture of aneurysm,cerebral edema,cerebral infarction,intracranial infection,severe pulmonary infection among patients whose Hunt-Hess grade wasⅣwere significantly higher than those whose Hunt-Hess grade was I-Ⅲ,those among patients whose Hunt-Hess grade wasⅢwere significantly higher than those w hose Hunt-Hess grade was I-Ⅱ(P＜0.05).The prognosis good rate among IA patients w ith complications was significantly higher than that among patients w ithout complications(P＜0.05).Logistic retrospective analysis showed that the age,size of aneurysm,Hunt-Hess grade and complication were the prognostic factors.Conclusion Microsurgical clipping treating IA has a good effect,its clipping success rate is high,but there is a risk of occurrence complications that effect the prognosis of IA patients.IA patient’s prognosis has a close relation to age,preoperative Hunt-Huss grade,size of aneurysm and complication.

Intracranial aneurysm;M icrosurgery;Comp lications;Prognosis

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.09.012

李寶，E-mai l：wangzhj_58@163.com