李新強(qiáng) 王 衛(wèi) 趙忠良 孫煌輝 李中齊

（深圳市人力資源和社會(huì)保障局 深圳 518000）

深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度機(jī)制及階段成效研探

李新強(qiáng) 王 衛(wèi) 趙忠良 孫煌輝 李中齊

（深圳市人力資源和社會(huì)保障局 深圳 518000）

深圳市基于本地實(shí)際，創(chuàng)新貫徹國(guó)家大病保險(xiǎn)政策精神，探索“政府主導(dǎo)型商業(yè)健康保險(xiǎn)”新模式，構(gòu)建基本醫(yī)療保險(xiǎn)、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的三層次醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系，為罹患重特大疾病的參保人精準(zhǔn)減負(fù)。本文就重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的設(shè)計(jì)思路、制度特點(diǎn)和機(jī)制等細(xì)節(jié)以及階段成效作專題研探。

重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)；制度機(jī)制；成效

深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)）于2015年11月1日落地實(shí)施，隨即引起了業(yè)內(nèi)各方的高度關(guān)注。

1 基本情況

1.1 設(shè)計(jì)思路

在深圳市原有基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱基本醫(yī)保）和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱地補(bǔ)醫(yī)保）基礎(chǔ)上作進(jìn)一步延伸和補(bǔ)充完善，通過(guò)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人（以下簡(jiǎn)稱參保人）自愿投?；I資，構(gòu)建第三層次的醫(yī)療保障制度，對(duì)罹患重特大疾病參保人進(jìn)一步精準(zhǔn)減負(fù)。

1.2 制度特點(diǎn)

2015年4-10月陸續(xù)制定出臺(tái)《深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》（深人社規(guī)〔2015〕7號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱《試行辦法》）及其相關(guān)配套文件。重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)制度主要特點(diǎn)：一是堅(jiān)持政府主導(dǎo)，以政府采購(gòu)確定保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，中標(biāo)商保公司自負(fù)盈虧、保本微利承辦；二是采取自愿投保原則，制度柔性覆蓋全市參保人；三是采用醫(yī)保個(gè)人賬戶、個(gè)人自費(fèi)、福彩基金、殘保金支付等多渠道籌資模式，周全考慮特困人群投保；四是減負(fù)精準(zhǔn)、力度大，對(duì)年度住院在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)個(gè)人自付萬(wàn)元以上部分賠付70%（無(wú)年度賠付限額）（以下簡(jiǎn)稱待遇一）；對(duì)治療肺癌、乳腺癌、腸癌、白血病、強(qiáng)直性脊柱炎、精神分裂癥等大病的11個(gè)醫(yī)保目錄外高值藥品費(fèi)用賠付70%（年度賠付限額15萬(wàn)元）（以下簡(jiǎn)稱待遇二）；五是一站式理賠服務(wù)，參保人便捷享受保險(xiǎn)待遇。

1.3 承辦機(jī)構(gòu)

2015年9月，平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司深圳分公司以20元/人/醫(yī)保年度的競(jìng)價(jià)中標(biāo)，承辦2015年7月至2018年6月合同周期保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

表1 兩個(gè)醫(yī)保年度重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)投保人數(shù)量、年齡結(jié)構(gòu)

表2 兩個(gè)醫(yī)保年度基本醫(yī)保各檔參保人投保重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)情況

表3 兩個(gè)醫(yī)保年度重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)投保方式細(xì)分

2 階段成效

2.1 投保情況

2.1.1 投保人年齡結(jié)構(gòu)

據(jù)表1，前后兩個(gè)醫(yī)保年度投保人數(shù)量保持相對(duì)穩(wěn)定，均以19-45歲年齡段為主，占比均約75%，與本地參保人年齡結(jié)構(gòu)分布基本契合。

2.1.2 投保構(gòu)成

據(jù)表2，前后兩個(gè)醫(yī)保年度基本醫(yī)保各檔參保人投保重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)的數(shù)量占比相對(duì)穩(wěn)定，其中一、二、三檔參保人數(shù)量構(gòu)成比例均約為6∶2.5∶1.5；個(gè)人賬戶劃扣投保的一檔參保人約占當(dāng)期醫(yī)保年度總投保人數(shù)的4成；二、三檔參保人投保占比偏低，合計(jì)約占當(dāng)期醫(yī)保年度總投保人數(shù)的4成。

2.2 承保效率

據(jù)表3，前后兩個(gè)醫(yī)保年度通過(guò)個(gè)人賬戶劃扣、團(tuán)體自費(fèi)以及個(gè)人自費(fèi)方式投保的人數(shù)及其占比變動(dòng)均不顯著，其中通過(guò)個(gè)人賬戶劃扣投保（注：均由深圳市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一線上劃扣）的人數(shù)占比均接近40%。2015-2016醫(yī)保年度因項(xiàng)目實(shí)施進(jìn)度緊，承辦機(jī)構(gòu)通過(guò)郵件預(yù)承保加線下延后手工辦理方式承接團(tuán)體自費(fèi)投保，通過(guò)手機(jī)APP、微信公眾號(hào)、網(wǎng)站等多個(gè)途徑線上承接個(gè)人自費(fèi)投保，因此線上投保人數(shù)比例較低，占67.38%；2016-2017醫(yī)保年度承辦機(jī)構(gòu)開發(fā)線上團(tuán)體投保便捷辦理程序，線上方式投保人數(shù)總體比例躍升到99.72%。

2.3 總體收支（截至2016年10月31日實(shí)際收支數(shù)據(jù)）

表4 兩個(gè)醫(yī)保年度重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)資金總體收支

表5 兩項(xiàng)待遇賠付情況

表6 兩項(xiàng)待遇受益人年齡結(jié)構(gòu)

據(jù)表4，2015-2016醫(yī)保年度重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)資金赤字3206.85萬(wàn)元（注：重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)待遇賠付延續(xù)期為一年）；2016-2017醫(yī)保年度重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)資金尚余6340.49萬(wàn)元。

2.4 待遇賠付（截至2016年10月31日信息系統(tǒng)應(yīng)賠付數(shù)據(jù)）

2.4.1 總體賠付

據(jù)表5，兩個(gè)醫(yī)保年度應(yīng)賠付總額18572.17萬(wàn)元，共計(jì)16710位受益投保人（以下簡(jiǎn)稱受益人），以待遇一的賠付總額和受益人為主，占比分別為81.39%和94.62%；待遇一和待遇二人均賠付額分別為0.94萬(wàn)元和3.77萬(wàn)元。

2.4.2 兩項(xiàng)待遇受益人年齡結(jié)構(gòu)

據(jù)表6，兩項(xiàng)待遇受益人年齡跨度大，最小年齡2個(gè)月，最大年齡104歲。從年齡結(jié)構(gòu)細(xì)分看，受益人和賠付金額均以31-60歲年齡段為主，占比均超過(guò)6成。

2.4.3 兩項(xiàng)待遇賠付金額

據(jù)表7，待遇一受益人獲賠付1萬(wàn)元以下、1萬(wàn)元-10萬(wàn)元和10萬(wàn)元以上的分別為11122人、4952人和30人，占比分別為69.06%、30.75%和0.19%。待遇二受益人獲賠付1萬(wàn)元以下、1萬(wàn)元-10萬(wàn)元和10萬(wàn)元以上的分別為93人、764人和59人，占比分別為10.15%、83.40%和6.44%。

2.4.4 賠付個(gè)案

待遇一：鄧某，女，5歲，2015年4月參加基本醫(yī)保二檔。2015年8月確診白血病，后轉(zhuǎn)診市外醫(yī)院行骨髓移植術(shù)治療，2015-2016醫(yī)保年度住院醫(yī)療費(fèi)用合計(jì)1586947.11元，其中基本醫(yī)保和地補(bǔ)醫(yī)保報(bào)銷223374.07元，醫(yī)保目錄內(nèi)個(gè)人自付1059747.44元（其中超年度醫(yī)保封頂線個(gè)人自付929677.92元），待遇一共賠付734823.21元。

待遇二：楊某，男，66歲，基本醫(yī)保一檔參保人。2015年6月確診為結(jié)腸癌多發(fā)轉(zhuǎn)移。2015年12月審核通過(guò) “安維?。ㄘ惙ブ閱慰梗笔褂蒙暾?qǐng)。2015-2016醫(yī)保年度共申請(qǐng)賠付“安維汀”48支，費(fèi)用總額241788元，待遇二按封頂線賠付150000元。

2.5 理賠方式（截至2016年10月31日已完成支付數(shù)據(jù)）

據(jù)表8，受益人均一站式、便捷獲取相關(guān)保險(xiǎn)待遇，其中84.93%的人次在兩定機(jī)構(gòu)以刷卡結(jié)算方式即時(shí)獲取賠付，15.07%的人次在社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和承辦機(jī)構(gòu)合署辦公的線下網(wǎng)點(diǎn)以現(xiàn)金報(bào)銷方式一站式獲取賠付。

表7 兩項(xiàng)待遇受益人賠付金額

表8 兩個(gè)醫(yī)保年度重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)投保人待遇理賠方式情況

表9 重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)與大病保險(xiǎn)主要不同點(diǎn)

3 討論

3.1 重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)是“政府主導(dǎo)型商業(yè)健康保險(xiǎn)”模式的新探索

基于本地人口結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平，經(jīng)過(guò)二十余年的探索實(shí)踐，在試行重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)制度之前，深圳市已形成較為成熟的一體、雙層、三檔的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，即以基本醫(yī)保和地補(bǔ)醫(yī)保兩層次保障制度、三個(gè)檔次的參保繳費(fèi)及待遇享受機(jī)制，一體全面覆蓋本市城鎮(zhèn)戶籍的職工和居民以及非本市戶籍的在深務(wù)工人員。

深圳市未完整對(duì)接實(shí)施大病保險(xiǎn)政策主要基于以下原因：一是從原有制度建設(shè)看，深圳市不具備完整對(duì)接實(shí)施大病保險(xiǎn)的制度基礎(chǔ)。深圳市自1992年起歷經(jīng)前后兩次農(nóng)村城市化改造，至2004年后已無(wú)本市農(nóng)村戶籍人員，因此從未實(shí)施新農(nóng)合制度；深圳市實(shí)施職工和居民一體化的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，未對(duì)本市戶籍城鎮(zhèn)居民單獨(dú)建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保制度。因此在原有制度基礎(chǔ)上，深圳市完整對(duì)接實(shí)施大病保險(xiǎn)存在極大障礙、難以實(shí)現(xiàn)。二是從原有制度設(shè)計(jì)看，深圳市對(duì)大病保險(xiǎn)保障對(duì)象已作出有效的制度安排。自2014年頒布實(shí)施的《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（深府令第256號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《辦法》）起，地補(bǔ)醫(yī)保在制度設(shè)計(jì)上已達(dá)到對(duì)參保人群的全覆蓋，成為基本醫(yī)保制度的有力補(bǔ)充，形成社會(huì)保險(xiǎn)體系下的基本醫(yī)保和地補(bǔ)醫(yī)保雙層保障制度，實(shí)際上已實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)對(duì)保障對(duì)象的制度覆蓋要求。三是從原有制度保障水平看，深圳市已超前實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)的保障水平要求。經(jīng)過(guò)近十年來(lái)的努力，基本醫(yī)保和地補(bǔ)醫(yī)保對(duì)參保人政策范圍內(nèi)大病醫(yī)療費(fèi)用的整體報(bào)銷比例均已超過(guò)80%，2014年已達(dá)到87.78%，原有制度保障水平已遠(yuǎn)超大病保險(xiǎn)的保障水平要求。

重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)與大病保險(xiǎn)的保障方向、對(duì)象、范圍、水平以及運(yùn)作模式等方面一致或全面覆蓋后者（兩者主要不同點(diǎn)見表9），所采取的多元自費(fèi)籌資、個(gè)人自愿投保方式以及商保公司自負(fù)盈虧承辦等方面則具有突出的商業(yè)健康保險(xiǎn)特征。學(xué)者金維剛和梁鴻在實(shí)地考察后認(rèn)為，重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)堅(jiān)持醫(yī)?？陀^規(guī)律大方向，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療保障中的政府定位和個(gè)人責(zé)任，符合國(guó)際上多層次醫(yī)療保障的主流趨勢(shì)；充分結(jié)合本地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和醫(yī)保制度建設(shè)現(xiàn)狀，創(chuàng)新貫徹國(guó)家大病保險(xiǎn)政策精神，大膽嘗試“政府主導(dǎo)型商業(yè)健康保險(xiǎn)”新模式，有別于國(guó)內(nèi)目前尚在實(shí)踐的“大病保險(xiǎn)社會(huì)經(jīng)辦”階段，為當(dāng)前一體化、多層次的全民醫(yī)保制度建設(shè)作出了重要探索。

3.2 重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)踐行精準(zhǔn)扶貧政策理念，有其建立及進(jìn)一步完善的必要性

雖然深圳市原有制度已達(dá)到較高保障水平，但仍存在部分罹患重特大疾病參保人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的現(xiàn)象，重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)賠付數(shù)據(jù)即已充分證明這點(diǎn)。因此，深圳市仍有必要在原有保障制度基礎(chǔ)上，為參保人構(gòu)筑精準(zhǔn)的第三層次醫(yī)療保障制度。重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)受益人數(shù)量及總體賠付金額雖無(wú)法與原有保障制度相比，但若無(wú)此項(xiàng)制度提供進(jìn)一步保障，部分參保人家庭可能就此陷入經(jīng)濟(jì)困境，出現(xiàn)因病致貧或返貧。實(shí)踐表明，重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)以極低的投保成本實(shí)現(xiàn)高額的待遇保障預(yù)期，對(duì)罹患重特大疾病參保人減負(fù)精準(zhǔn)、力度大，可有效遏制、消除因病致貧返貧社會(huì)現(xiàn)象，有必要進(jìn)一步完善，以持續(xù)發(fā)揮更好的保障作用。

3.3 制度設(shè)計(jì)主要考量

3.3.1 個(gè)人自愿投保原則

大病保險(xiǎn)保障對(duì)象僅限于城鄉(xiāng)居民，而深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)并非按照職工、居民分類，而是實(shí)施一體、雙層、三檔的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，參保人（除本市戶籍職工外）可在三個(gè)不同的繳費(fèi)以及待遇檔次中選擇參加，無(wú)法完全按大病保險(xiǎn)政策處理。因此，重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)采取了個(gè)人自愿投保原則，使本市所有參保人均可參加，在制度上達(dá)到對(duì)全人群的柔性覆蓋，僅是保費(fèi)資金來(lái)源有所不同。

3.3.2 多渠道籌資方式

深圳市在原有雙層保障制度基礎(chǔ)上已實(shí)現(xiàn)較高待遇水平，因此不宜再以醫(yī)保統(tǒng)籌基金來(lái)支付參保人的繳費(fèi)。采取多渠道籌資可將所有參保人納入保障范圍，避免醫(yī)療保險(xiǎn)改革走向過(guò)度福利化道路，有利于消減、活化本市目前過(guò)高的個(gè)人賬戶積累?；踞t(yī)保一檔參保人個(gè)人賬戶余額達(dá)到本市上年度在崗職工年平均工資5%以上的部分，可用于劃扣投保；特困群體由政府通過(guò)福彩基金和殘保金統(tǒng)一解決保費(fèi)來(lái)源；其余人員自愿選擇參加，由其現(xiàn)金支付保費(fèi)。通過(guò)政府采購(gòu)競(jìng)標(biāo)，重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)大幅度降低至20元/人/醫(yī)保年度，實(shí)踐證明參保人完全能夠接受個(gè)人自愿自費(fèi)投保。

3.3.3 精準(zhǔn)保障機(jī)制

一是以《試行辦法》第五條“本市戶籍已參加基本醫(yī)保的享受最低生活保障待遇的非從業(yè)居民、孤兒、優(yōu)撫對(duì)象及重度殘疾居民，分別由民政部門、殘聯(lián)統(tǒng)一辦理參加手續(xù)，保險(xiǎn)費(fèi)由其原繳納基本醫(yī)保的渠道支付”的規(guī)定，針對(duì)特困群體提供特殊保障；二是以《試行辦法》第七條“在同一社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保人住院時(shí)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按《辦法》規(guī)定屬于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)、且應(yīng)由其本人自付的部分累計(jì)超過(guò)1萬(wàn)元的，超出部分由承辦機(jī)構(gòu)支付70%”的規(guī)定，篩選待遇一目標(biāo)受益人群；三是通過(guò)《深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》品種的嚴(yán)格遴選并制定相應(yīng)限制支付范圍，精準(zhǔn)指向待遇二目標(biāo)受益人群。

3.4 資金收支風(fēng)險(xiǎn)

重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)資金收支平衡受到保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定、投保人數(shù)量以及就醫(yī)需求釋放、政策福利洼地效應(yīng)、健康人群觀望投保等多方面因素的綜合影響，在市場(chǎng)化運(yùn)作過(guò)程中做好相關(guān)風(fēng)控措施尤為重要。2015-2016醫(yī)保年度重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)資金已赤字3206.85萬(wàn)元，2016-2017醫(yī)保年度資金赤字規(guī)模預(yù)計(jì)與上一醫(yī)保年度相當(dāng)，資金收支狀況亦不容樂(lè)觀。為保障此項(xiàng)政策性醫(yī)保制度健康、可持續(xù)地市場(chǎng)化運(yùn)作，承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)針對(duì)投保數(shù)量偏低的基本醫(yī)保二、三檔參保人群，進(jìn)一步加大政策宣導(dǎo)力度，努力拓升投保人數(shù)量。深圳市人社局?jǐn)M針對(duì)政府采購(gòu)、承辦運(yùn)營(yíng)等環(huán)節(jié)進(jìn)一步完善相關(guān)風(fēng)控和監(jiān)管措施，并審慎考量、建立健全合理的資金收支風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)以及兜底保障機(jī)制。

[1]深圳市政府.深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法（深府令第256號(hào)）[Z].2014.

[2]沈華亮. 深圳特色的重特大疾病保障機(jī)制建設(shè)路徑及思考[J]. 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn). 2013,62(11):19-23.

[3]沈華亮.深圳重特大疾病醫(yī)療保障機(jī)制建設(shè)成效及再思考[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2017,102(2):22-26.

The Research on Mechanism and Stage Effect of Supplementary Medical Insurance System for Serious Diseases in Shenzhen

Li Xinqiang, Wang Wei, Zhao Zhongliang, Sun Huanghui, Li Zhongqi
(Municipal Human Resources and Social Security Bureau of Shenzhen, Shenzhen, 518000)

Based on local situation, Shenzhen has carried out the national spirit of serious illness insurance policy,and explored the new mode of “government led commercial health insurance” . Shenzhen has constructed three level medical insurance system including the basic medical insurance, the supplementary medical insurance and the supplementary medical insurance for serious diseases, effectively alleviating the economic burden of the insured person suffering from serious illness. This paper makes a special study on the design ideas, system characteristics and mechanism of the supplementary medical insurance for serious diseases, as well as the stage effect.

supplementary medical insurance system for serious diseases, institutional mechanism, effect

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）5-29-5

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.5.006

2017-3-27

李新強(qiáng)，深圳市人力資源和社會(huì)保障局醫(yī)療與生育保險(xiǎn)處主任科員，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)。