朱松亞

（鹽城市大豐區(qū)人力資源和社會(huì)保障局 鹽城 224100）

門診慢病社區(qū)簽約管理打包服務(wù)的探索
——基于鹽城市大豐區(qū)的實(shí)踐

朱松亞

（鹽城市大豐區(qū)人力資源和社會(huì)保障局 鹽城 224100）

大豐區(qū)2015年開始探索門診慢性大病患者和居家養(yǎng)老者社區(qū)簽約管理、打包服務(wù)和家庭醫(yī)生制。經(jīng)過近兩年的實(shí)踐，取得初步效果，簽約社區(qū)管理的慢病患者健康狀況得到改善，居家養(yǎng)老者對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)計(jì)的服務(wù)包普遍滿意。但也存在著社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)因服務(wù)能力差強(qiáng)人意而信賴度較低、缺少簽約服務(wù)的價(jià)格政策依據(jù)等問題，亟待在強(qiáng)基層、建機(jī)制上下功夫。

門診慢??；居家養(yǎng)老；社區(qū)簽約；打包服務(wù)

全方位、全周期保障人民健康的“健康中國”建設(shè)戰(zhàn)略，要求醫(yī)療保險(xiǎn)從注重慢病治療轉(zhuǎn)移到慢病管理上來。為適應(yīng)這一要求，江蘇省鹽城市大豐區(qū)醫(yī)保中心充分發(fā)揮定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能，通過購買醫(yī)療服務(wù)的方式，建立醫(yī)保門診慢性大病社區(qū)簽約管理、打包服務(wù)和家庭醫(yī)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，為破解慢病醫(yī)療監(jiān)管難題、提升慢病患者的健康水平探索路子。

1 基本情況和背景

大豐區(qū)現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員24.51萬人，其中職工醫(yī)保13.39萬人、居民醫(yī)保11.12萬人，職工醫(yī)保在職退休比為2.9∶1。

隨著人口老齡化的加快和生活習(xí)慣等因素的影響，慢性大病患者大量增加，已成為威脅人們健康的主要因素。近年，大豐區(qū)不斷提高醫(yī)療保障水平，申請(qǐng)慢性大病門診統(tǒng)籌的人數(shù)不斷增加，前三年年均增長20%，到2016年6月底，已認(rèn)定醫(yī)保慢性大病門診統(tǒng)籌人員8131人，占參保總?cè)藬?shù)的3.3%（見表1）。

慢性大病醫(yī)療也成為醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管的主要難題之一。由于醫(yī)學(xué)上對(duì)高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等慢性大病尚無特效治愈方法，醫(yī)療市場上衍生出名目繁多的治療藥物，加之醫(yī)療行業(yè)缺少規(guī)范管理措施，時(shí)常發(fā)生參保患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低住院標(biāo)準(zhǔn)辦理住院開藥、濫用藥、過度醫(yī)療等不規(guī)范醫(yī)療行為，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用大幅上漲，2014年至2016年6月大豐區(qū)慢性大病醫(yī)療費(fèi)用上漲幅度年均達(dá)17.6%，與同期醫(yī)療保險(xiǎn)基金總支出增幅10.7%相比高出6.9個(gè)百分點(diǎn)，與人社部公布的2015年全國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出增幅14.5%相比高出3.1個(gè)百分點(diǎn)（見表2）。

慢病人數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用的大幅“雙升”直接導(dǎo)致醫(yī)保基金支出增加和個(gè)人負(fù)擔(dān)加重，要求醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變思路，創(chuàng)新管理——從注重慢病治療轉(zhuǎn)變?yōu)樽⒅芈」芾怼?/p>

表1 2014年-2016年6月大豐區(qū)門診統(tǒng)籌慢性大病患者情況

表2 2014年-2016年6月大豐區(qū)門診慢性大病醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)?；鹬С銮闆r

表3 大豐區(qū)門診統(tǒng)籌慢性大病病種

2 簽約管理

2.1 簽約病種

2015年，大豐區(qū)醫(yī)保中心制定了《大豐區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病人員簽約服務(wù)操作試行辦法》，標(biāo)志著門診慢性病家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度正式建立并啟動(dòng)實(shí)施，對(duì)象為享受慢性大病門診統(tǒng)籌人員。將門診統(tǒng)籌的49種慢性病作為準(zhǔn)入簽約病種，慢病患者與所在轄區(qū)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生中心簽約（見表3）。

2.2 打包服務(wù)

2.2.1 慢性病家庭醫(yī)生服務(wù)包

一是設(shè)置服務(wù)包類型。（1）基本服務(wù)包的服務(wù)項(xiàng)目：針對(duì)25種慢性病，定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每年提供肝功能、血糖、血脂、腎功能、心電圖、血壓檢查1次，簽約醫(yī)生上門巡診2次，同時(shí)開展醫(yī)保門診慢性大病年檢、健康體檢，搜集掌握疾病及用藥治療情況，建立健全醫(yī)保門診慢性大病人員健康檔案（病情分析并指導(dǎo)合理醫(yī)療）。（2）個(gè)性化服務(wù)包的服務(wù)項(xiàng)目：針對(duì)24種慢性病，在提供基本服務(wù)包各項(xiàng)服務(wù)的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同病種的需要，給予相關(guān)針對(duì)性檢查，對(duì)癥施治。（3）特需服務(wù)包的服務(wù)項(xiàng)目：主要針對(duì)惡性腫瘤，在提供前述兩個(gè)服務(wù)包服務(wù)項(xiàng)目的基礎(chǔ)上，有針對(duì)性地開展CT檢查等，準(zhǔn)確掌握病情變化，因病施治（見表4）。

二是規(guī)定簽約家庭醫(yī)生職責(zé)。負(fù)責(zé)對(duì)簽約患者進(jìn)行醫(yī)療檢查、治療情況的跟蹤監(jiān)管服務(wù)，對(duì)病情、檢查、用藥合理情況進(jìn)行分析評(píng)估，提出醫(yī)療和管理建議，規(guī)范醫(yī)療行為；要求家庭醫(yī)生在提供醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，利用家庭巡診等機(jī)會(huì)，向居民宣傳醫(yī)保政策、健康生活常識(shí)，進(jìn)行健康促進(jìn)引導(dǎo)教育，使居民養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣。

表4 大豐區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病服務(wù)包情況

三是談判確定服務(wù)包價(jià)格。經(jīng)過與定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生中心協(xié)商談判，確定基本服務(wù)包、個(gè)性化服務(wù)包、特需服務(wù)包的服務(wù)費(fèi)用每個(gè)患者每年分別為70元、100元、150元。

四是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)跟蹤管理。區(qū)醫(yī)保中心慢性病門診統(tǒng)籌服務(wù)辦公室對(duì)藥品監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)的異?，F(xiàn)象，進(jìn)行跟蹤鎖定，確屬違規(guī)的，暫停其刷卡結(jié)算功能，并對(duì)違規(guī)的主體進(jìn)行約談，上報(bào)相關(guān)行政部門給予相應(yīng)處罰。

2.2.2 居家養(yǎng)老醫(yī)療保健服務(wù)包

一是建立制度。區(qū)政府辦下發(fā)《鹽城市大豐區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療保健簽約服務(wù)項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》，為60周歲以上居家養(yǎng)老并有醫(yī)療保健服務(wù)需求的常住人口提供全方位、立體式的醫(yī)療保健簽約服務(wù)。此舉旨在解決居家養(yǎng)老的老人醫(yī)療無人過問或長期依賴住院養(yǎng)老、加重醫(yī)?；鹬Ц敦?fù)擔(dān)、導(dǎo)致醫(yī)療和基金資源浪費(fèi)等問題。

二是打包服務(wù)。在調(diào)查研究的基礎(chǔ)上，針對(duì)老年人的特點(diǎn)和本區(qū)老年人健康狀況設(shè)計(jì)出普惠服務(wù)包、基本服務(wù)包、高血壓服務(wù)包、慢阻肺服務(wù)包、糖尿病服務(wù)包、重大疾病及愛心照護(hù)服務(wù)包。

三是協(xié)商談判確定服務(wù)包價(jià)格。簽約服務(wù)包費(fèi)用分別由公共衛(wèi)生、醫(yī)保統(tǒng)籌基金、個(gè)人按比例分擔(dān)。醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金對(duì)六個(gè)服務(wù)包的支付標(biāo)準(zhǔn)確定為：職工醫(yī)保每人每年分別支付0元、80元、110元、130元、150元、170元；居民醫(yī)保每人每年分別支付0元、70元、90元、110元、130元、150元。

2.3 智能監(jiān)管

為提高監(jiān)管效率，開發(fā)醫(yī)保慢病簽約、居家養(yǎng)老簽約軟件，實(shí)時(shí)上傳醫(yī)保監(jiān)控錄像；對(duì)醫(yī)保用藥目錄中慢性大病常用的147種藥品，進(jìn)行購藥“三定”（定品種、定性、定量）管理，通過計(jì)算機(jī)系統(tǒng)監(jiān)控落實(shí)情況，切實(shí)防范利用門診統(tǒng)籌亂開藥、濫開藥、串換藥品、倒賣藥品、掛床住院等惡意套取醫(yī)?；瓞F(xiàn)象的發(fā)生。

2.4 考核支付

為遏制以簽約套取統(tǒng)籌基金的違規(guī)行為，區(qū)醫(yī)保中心門診慢性病服務(wù)辦公室負(fù)責(zé)對(duì)簽約醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行管理。日常抽查不低于家庭醫(yī)生簽約人數(shù)的30%，年終對(duì)照簽約服務(wù)項(xiàng)目的規(guī)定進(jìn)行考核，合格的每年度簽約服務(wù)費(fèi)用由醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金按簽約約定足額支付。

3 簽約服務(wù)效果

3.1 社區(qū)簽約管理成為強(qiáng)基層和分級(jí)診療的載體

區(qū)醫(yī)保中心把宣傳簽約服務(wù)的意義、慢性病大病資格認(rèn)定、慢性病大病信息年檢、為慢病患者提供免費(fèi)體檢與簽約相結(jié)合，形成“四位一體”同步推進(jìn)態(tài)勢(shì)。2015年，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與參保慢性大病患者簽約4387人，占醫(yī)保慢性大病患者的53%；醫(yī)保居家養(yǎng)老醫(yī)療簽約服務(wù)4087人，占參?？?cè)藬?shù)的近2.8%。兩項(xiàng)相加達(dá)8400多人，這些參保人員的首診全部留在了社區(qū)，確需到大醫(yī)院診斷或治療的由簽約社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2015年簽約的4387名慢病患者中，經(jīng)過社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)院治療的共有974人，僅為簽約慢病患者總數(shù)的22%。同年，沒有簽約社區(qū)慢病管理的3744名醫(yī)保門診統(tǒng)籌患者，在總?cè)藬?shù)比簽約社區(qū)慢病管理的人數(shù)少643人的情況下，到二級(jí)以上醫(yī)院就診的達(dá)到2365人次，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過經(jīng)社區(qū)轉(zhuǎn)診的人數(shù)。

3.2 簽約患者的健康水平明顯提升

參?；颊呓?jīng)過簽約醫(yī)生的指導(dǎo)，合理醫(yī)療和健康的生活習(xí)慣逐步形成。慢性病治療規(guī)范化后，療效明顯提高。經(jīng)對(duì)慢性病高血壓、糖尿病人員病情一年數(shù)據(jù)跟蹤分析，簽約前血壓、血糖檢測(cè)指標(biāo)在正常范圍內(nèi)的人數(shù)分別為7.2%、5.4%，簽約指導(dǎo)一年后，血壓、血糖控制在正常范圍內(nèi)的人數(shù)分別上升到41%、22.7%，效果顯著。

3.3 節(jié)約資源，患者及家庭滿意度提升

2016年1-6月，慢性大病人員住院醫(yī)療費(fèi)用比上年同期下降2.6%，醫(yī)療費(fèi)用過快上漲幅度得到控制，基金使用效率提高。居家養(yǎng)老人員靠住院養(yǎng)老的現(xiàn)象被社區(qū)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療護(hù)理和生活照顧所取代，基金負(fù)擔(dān)、家庭負(fù)擔(dān)減輕，老人得到應(yīng)有的照護(hù)。據(jù)調(diào)查，在簽約的4087名居家養(yǎng)老醫(yī)療的老人中，滿意度達(dá)到71%。簽約“愛心照護(hù)服務(wù)包”的老人及其家庭，由于社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按照服務(wù)包的要求提供精心治療和精心照護(hù)，減輕了其家庭的照護(hù)負(fù)擔(dān)，稱贊“愛心照護(hù)服務(wù)包是老人的溫暖包和家庭的放心包”。

4 問題與建議

大豐區(qū)在探索慢性大病社區(qū)簽約管理、打包服務(wù)中雖取得一些成效，但也發(fā)現(xiàn)了一些亟待改進(jìn)的問題，在全區(qū)全面推行慢病社區(qū)管理、打包服務(wù)和家庭醫(yī)生制，還有漫長的路要走。

4.1 社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力亟待加強(qiáng)

社區(qū)衛(wèi)生中心醫(yī)療設(shè)施設(shè)備和醫(yī)生技術(shù)水平與簽約服務(wù)的要求存在較大差距。尤其是對(duì)心血管、神經(jīng)系統(tǒng)等醫(yī)療技術(shù)要求高的疾病，社區(qū)醫(yī)生因缺乏相關(guān)的技術(shù)設(shè)備和診療技術(shù)，難以為患者提供有針對(duì)性的醫(yī)療和康復(fù)指導(dǎo)。為此，區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)先選擇具備一定條件（如CT檢查）的城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生中心開展簽約管理，并要求社區(qū)機(jī)構(gòu)與二級(jí)以上醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)生與上級(jí)醫(yī)院的?？漆t(yī)生結(jié)對(duì)實(shí)施，開展遠(yuǎn)程會(huì)診等。由于社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力總體較弱，在全區(qū)全面推行慢病社區(qū)管理和家庭醫(yī)生制尚不具備必要的條件。培養(yǎng)全科醫(yī)生、提高診療技術(shù)水平仍是強(qiáng)基層的當(dāng)務(wù)之急。

4.2 醫(yī)患雙方對(duì)簽約管理缺乏積極性

大豐區(qū)經(jīng)過認(rèn)定的慢性大病患者實(shí)際簽約率并不高，主要原因是參?；颊邔?duì)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及醫(yī)生的疾病治療和管理能力缺乏信任。再加上簽約后有醫(yī)生跟蹤管理，限制了過度醫(yī)療等不規(guī)范行為，一些參保慢病患者不愿意簽約。部分社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)生認(rèn)為，簽約后有?？漆t(yī)生和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)雙重管理，束縛臨床用藥、檢查、治療，影響收入，因此積極性也不高。針對(duì)擴(kuò)大簽約存在的難度，區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將總結(jié)兩年來的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和效果，用取得的成效和“健康中國”建設(shè)關(guān)于開展全方位全周期健康服務(wù)的要求，激發(fā)參保患者和社區(qū)醫(yī)生的積極性，為推進(jìn)慢病社區(qū)管理和家庭醫(yī)生制奠定良好的思想基礎(chǔ)。

4.3 簽約醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)缺少政策依據(jù)

如何確定醫(yī)?；鹬Ц兜暮灱s醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)有的醫(yī)保政策缺少相關(guān)依據(jù)。大豐區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采取的原則是，起步階段不能過高，為逐年調(diào)整留出空間。同時(shí)，與公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目有機(jī)結(jié)合，并通過協(xié)商談判確定打包價(jià)格，職工醫(yī)保從個(gè)人賬戶提取門診慢病統(tǒng)籌基金，這些做法都是有益的探索。但是，慢病社區(qū)管理和家庭醫(yī)生制作為發(fā)展方向和制度創(chuàng)新，上級(jí)應(yīng)該提供政策依據(jù)。

4.4 服務(wù)質(zhì)量考核評(píng)估體系亟待完善

由于簽約服務(wù)時(shí)間較短，醫(yī)生如何取得簽約對(duì)象的配合與信任，提高簽約參保人員的滿意度，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如何實(shí)施激勵(lì)與約束兼容的考核機(jī)制，如何評(píng)估簽約管理的效果，等等，目前亟待探索科學(xué)的考核評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，逐步健全考核評(píng)估體系，不斷完善監(jiān)督管理措施，把慢病社區(qū)管理和家庭醫(yī)生制這項(xiàng)利基層、利民眾、利分級(jí)診療、利醫(yī)保的制度建設(shè)好。

[1]劉也良.江蘇大豐：家庭醫(yī)生進(jìn)村了[J].中國衛(wèi)生，2016（7）：19-21.

[2]鄒萃.青島：門診統(tǒng)籌，邁出守門人的第一步[J].中國社會(huì)保障，2016（8）：68-70.

[3]王東進(jìn).從完善社會(huì)保障體系的戰(zhàn)略高度考量構(gòu)建長期照護(hù)保險(xiǎn)制度[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2015（6）：5-8.

[4]陳姍，仇雨臨.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)之困 [J].中國社會(huì)保障，2016（8）：71-73.

[5]胡曉義.關(guān)于建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的幾點(diǎn)思考[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2016（2）：10-11.

[6]王虎峰，劉芳.適應(yīng)分級(jí)診療新格局創(chuàng)新醫(yī)保支付方式[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2015（6）：12-15.

A Exploration on Community-based Contract Management Service Package for Outpatient with Chronic Diseases——Based on the Practice of Dafeng District of Yancheng

Zhu Songya
(Human Resources and Social Security Bureau of Dafeng District, Yancheng, 224100)

In 2015, Dafeng District of Yancheng began to explore the community contracted management, packaging services and family doctors for the outpatients with chronic diseases and the elderly with home-based care. After about two years of practice, preliminary results have been obtained. The patients with chronic diseases who contracted with community-based management have improved their health status, and the home cared elderly people are generally satisfi ed with the service package designed by the health insurance administrative agency. But there are also problems such as the lack of trust in the community health institutions due to lack of service capacity, lack of pricing policy basis for contracted services,etc.. Next, we need to work hard at the grassroots level and build mechanisms.

outpatients with chronic diseases, home-based care for the elderly, community-based contract, service package

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）5-42-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.5.009

2017-3-30

朱松亞，江蘇省鹽城市大豐區(qū)人力資源和社會(huì)保障局醫(yī)療保險(xiǎn)科科長，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)管理、臨床醫(yī)療監(jiān)管。