黃德斌 秦佳佳 毛勇全

(成都市醫(yī)療保險管理局 成都 610031)

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發(fā)揮醫(yī)保數(shù)據(jù)監(jiān)測和警示作用的創(chuàng)新之路
——基于成都市醫(yī)保大數(shù)據(jù)挖掘的實踐

黃德斌 秦佳佳 毛勇全

(成都市醫(yī)療保險管理局 成都 610031)

以“大數(shù)據(jù)”理念對醫(yī)保數(shù)據(jù)進行深度挖掘和分析，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦、服務和基金運行過程中存在的突出問題，及時采取整改措施；對醫(yī)保制度運行進行分析預警，為及時調(diào)整政策提供決策支持。這是全民醫(yī)保從制度全覆蓋向為“健康中國”提供更為堅實的基礎(chǔ)性作用轉(zhuǎn)變的有效路徑。本文總結(jié)了成都市近年來在醫(yī)保大數(shù)據(jù)應用方面進行的積極探索，并對醫(yī)保大數(shù)據(jù)應用的前景進行了思考。

醫(yī)療保險；大數(shù)據(jù)；警示；智能監(jiān)控

成都市以全面深化改革為抓手，運用“互聯(lián)網(wǎng)+”、云計算等現(xiàn)代化信息技術(shù)，為新常態(tài)下的醫(yī)保治理實踐服務。通過對醫(yī)保大數(shù)據(jù)的使用，實現(xiàn)了對復雜醫(yī)保行為更為準確的監(jiān)測、分析、預警，為精確監(jiān)控提供更加及時精準的信息，起到了對經(jīng)辦機構(gòu)和定點機構(gòu)更為直觀、準確的警示教育作用。

1 發(fā)揮醫(yī)保數(shù)據(jù)監(jiān)測和警示作用的必要性

近年來，成都市醫(yī)療保險事業(yè)快速發(fā)展，在全國率先實現(xiàn)基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、市級統(tǒng)籌、全域即時結(jié)算的基礎(chǔ)上，參保規(guī)模、定點機構(gòu)、待遇支付同步劇增。然而，經(jīng)辦服務能力的嚴重不足，以及人工監(jiān)管可及性差的現(xiàn)狀，給醫(yī)保經(jīng)辦管理帶來了極大挑戰(zhàn)。

1.1 基金增幅難以應對醫(yī)療服務擴張規(guī)模

2016年，全市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)2005家，較2011年增長了近89%；定點醫(yī)療機構(gòu)實際開放床位數(shù)由2011年的8.01萬擴增至11.05萬；每千人擁有床位7.9張，遠高于《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要（2015-2020年）》中提出的“到2020年，我國每千人口床位數(shù)達到6張”水平。而從成都市2011-2016年醫(yī)保基金運行情況來看，基金收入增幅不大（見圖1）。面對不斷擴張的醫(yī)療服務市場供給規(guī)模和個別醫(yī)療機構(gòu)片面追求經(jīng)濟利益，無序競爭、不規(guī)范醫(yī)療、欺詐騙保現(xiàn)象層出不窮。尤其是部分民營醫(yī)院，存在著誘導無住院指征人員住院，編造住院費用、掛床住院，小病大治、無病亂治，編造虛假處方、串換、克扣藥品，重復住院、過度治療等違規(guī)行為。不僅損害了參保人合法的醫(yī)療權(quán)益，影響了醫(yī)療機構(gòu)的社會形象，更對醫(yī)保基金的安全運行構(gòu)成了極大威脅。

圖1 成都市2011-2016年醫(yī)?；鹗罩г龇?/p>

1.2 經(jīng)辦力量不足難以應對精細化管理要求

2016年，全市基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達1375.44萬，結(jié)算各類醫(yī)療、工傷、生育保險費用665.54萬人次，各類基金支付逾246.89億元。醫(yī)保經(jīng)辦在編工作人員639人，人均服務對象2萬人以上，僅處理日常經(jīng)辦服務都已捉襟見肘，面對實行醫(yī)保精細化管理、建設(shè)質(zhì)量醫(yī)保的更高要求，經(jīng)辦能力凸顯不足。

1.3 “三醫(yī)聯(lián)動”配套改革滯后

公立醫(yī)院改革和醫(yī)藥流通體制改革滯后，醫(yī)療服務供給市場機制不完善，導致過度用藥、大處方、大檢查等屢禁不止，政府的行政性價格調(diào)控顯效甚微，醫(yī)療費用虛高不下。加之床位費、CT檢查、血透項目等醫(yī)療價格標準的不斷提高，醫(yī)療新技術(shù)的廣泛使用，住院醫(yī)療費用持續(xù)上漲。統(tǒng)計顯示，成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險次均住院費用由2009年的7331元上升到目前的9238元，增幅達26.01%。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險次均住院費用由2009年的2374元上升到5115元，增幅達115.46%，遠高于同期居民可支配收入和基金收入的增長幅度。

1.4 定點醫(yī)療機構(gòu)配合醫(yī)保改革主動性不強

為規(guī)范醫(yī)療服務行為，醫(yī)保持續(xù)推進支付方式改革、監(jiān)管體制機制改革，定點醫(yī)療機構(gòu)雖未明確表示反對各項醫(yī)保改革，但卻存在誘導分解控費指標、重復住院、自費購藥等情況，并指責醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)只顧基金安全，不顧群眾健康，使許多不明就里的群眾遷怒于醫(yī)保，極大地阻礙了改革的順利推進。

2 醫(yī)保大數(shù)據(jù)警示功能的實踐路徑

2.1 構(gòu)建全面、準確、規(guī)范的醫(yī)保大數(shù)據(jù)基礎(chǔ)平臺

一是建立覆蓋全面、標準領(lǐng)先的目錄庫。成都市以部級、省級標準為基礎(chǔ)，結(jié)合本市實際，先后建立了規(guī)范、統(tǒng)一、完備的8個基礎(chǔ)目錄庫：藥品（479572條）、診療項目（7480條）、醫(yī)用材料（220條）、ICD-10疾病診斷編碼（24208條）、醫(yī)用設(shè)備（91060條）、醫(yī)保服務醫(yī)生（57997條）、定點機構(gòu)基礎(chǔ)信息（800家17496個科室）和參保人員基礎(chǔ)信息庫。二是制定完善的信息技術(shù)規(guī)范。2013年，制定了《成都市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)信息化建設(shè)規(guī)范》，并納入醫(yī)保協(xié)議管理中，升級改造醫(yī)保接口和HIS系統(tǒng)，在結(jié)算信息實時上傳的基礎(chǔ)上，確定醫(yī)療服務過程信息（電子病歷、電子處方等）定時交換、醫(yī)保業(yè)務關(guān)鍵信息（參保信息、待遇享受信息等）實時同步的方式來采集數(shù)據(jù)，實現(xiàn)數(shù)據(jù)傳輸?shù)耐暾?、?guī)范，適應醫(yī)保實時結(jié)算、實時審核、實時監(jiān)控的要求。

2.2 建立以大數(shù)據(jù)為核心的醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)

以部頒標準為框架，建立支持實時在線監(jiān)控的52項監(jiān)控和分析規(guī)則，支持費用明細智能審核的26類審核規(guī)則，并開發(fā)出覆蓋全鏈條的醫(yī)保智能監(jiān)控信息系統(tǒng)。一是實現(xiàn)智能審核。將審核規(guī)則植入引擎，利用計算機對海量結(jié)算數(shù)據(jù)進行初審，對無異議的費用及時撥付，對存在異議的審核結(jié)果開展復審、第三方評審；通過協(xié)同平臺，定點醫(yī)療機構(gòu)可以查閱、下載、確定審核結(jié)果，對審核異議提起申述并上傳舉證材料；醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對其進行網(wǎng)上復審，雙方進行在線交流，實現(xiàn)了定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)實時互動、共商共管，審核工作智能化水平極大提高。同時，通過對審核全流程的數(shù)據(jù)采集和挖掘，也實現(xiàn)了審核規(guī)則的運行分析、扣款趨勢分析功能，為調(diào)整優(yōu)化智能審核規(guī)則和流程提供了依據(jù)，也為下一步實施按病種分組付費，制定醫(yī)保藥品、耗材支付價格等提供數(shù)據(jù)支撐。二是實時監(jiān)控醫(yī)保行為。開發(fā)基礎(chǔ)庫管理、規(guī)則管理、監(jiān)控預警、運行分析、疑點核查、決策輔助等6大功能，涵蓋了基礎(chǔ)信息維護、規(guī)則設(shè)置和運行計劃管理、疑點篩查與分析、核查任務流程管理、經(jīng)辦單元和醫(yī)療機構(gòu)運行指標預警分析、基金收支監(jiān)控與預測、稽核過程追蹤、統(tǒng)計報表等58個功能模塊的實時監(jiān)控作用。實現(xiàn)了對兩定機構(gòu)及醫(yī)保服務醫(yī)師服務行為、參保人就醫(yī)購藥行為、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)履職行為的實時在線監(jiān)控。性分析，對住院就醫(yī)流向、基金支付流向進行展示，對醫(yī)保住院政策和管理手段進行評估，為決策層提供支持。二是在中觀層面，分析住院“次均支付情況”，根據(jù)醫(yī)院級別，對各經(jīng)辦分中心的次均支付情況進行排名公示，以此督促各經(jīng)辦機構(gòu)加強對轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)的有效管控。對門特，認定和結(jié)算的定點醫(yī)院、病種及各病種費用聚集情況進行分析，對部分費用占比較多的疾病，進行病種費用分析和排名，為經(jīng)辦機構(gòu)加強門特監(jiān)管和改革付費方式提供支持。三是在微觀層面，利用基礎(chǔ)數(shù)據(jù)查找離散程度和規(guī)律，對同級同類醫(yī)院的住院、門特的四項核心指標及其增速進行縱橫對比并排名，對醫(yī)保管控中的難點即重復住院情況，通過人頭人次比（考核醫(yī)院有效服務的指標）進行分析排名，找出醫(yī)保管控的重點“兩個異?！保慈舜?、費用異常）的靶點。為經(jīng)辦機構(gòu)提供管理和稽核重點。分析示例見圖2、表1。

圖2 2014-2016年成都市1-9月城鎮(zhèn)職工四項住院指標增速情況

表1 2016年1-9月二級醫(yī)院城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保住院次均基金申請撥付額排名

2.3 運用醫(yī)保大數(shù)據(jù)開展系統(tǒng)性分析

一是在宏觀層面，針對基本醫(yī)療保險支付的住院、門特進行核心指標分析，根據(jù)醫(yī)院級別，通過歷年數(shù)據(jù)對比，定期對就醫(yī)總?cè)舜?、總醫(yī)療費用、基金支付情況、次均醫(yī)療費用等核心指標進行趨勢

3 醫(yī)保大數(shù)據(jù)警示功能的實現(xiàn)途徑與成效分析

3.1 實現(xiàn)途徑

3.1.1 構(gòu)建預警模型。基于實時在線數(shù)據(jù)傳輸，成都市醫(yī)療保險信息服務中心運用計算機數(shù)據(jù)處理技術(shù)，構(gòu)建模型：同質(zhì)人群就診流向分析模型可以從醫(yī)保就診信息的大數(shù)據(jù)中分析出具有多個同樣性質(zhì)人群的就醫(yī)行為；超高費用偵測模型、超長治療時間偵測模型和過度診療偵測模型，通過確定每個對象的特征，根據(jù)閾值假設(shè)找出正常和可疑案例，再根據(jù)關(guān)鍵字段形成預測值曲線來顯示出離群數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)模型的建立能為稽核監(jiān)督部分發(fā)現(xiàn)和查證虛假住院的違規(guī)行為提供靶向性指導，實現(xiàn)傳統(tǒng)的“個案監(jiān)督”向“大數(shù)據(jù)監(jiān)督”的轉(zhuǎn)變。

3.1.2 通過排名，實現(xiàn)警示功能。醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建成后，共設(shè)置指標288項，其中包含了醫(yī)保監(jiān)控、預警、審核指標80項，公立醫(yī)院績效評價指標27項，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效評價指標30項，公立醫(yī)院醫(yī)療費用控制主要監(jiān)測指標18項。通過多維度、多層次的指標排名，對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)起到了直觀的警示作用。2016年，成都市醫(yī)療保險信息服務中心聯(lián)合市醫(yī)保局、市紀委駐人社局紀檢組設(shè)立了“成都市醫(yī)保定點服務機構(gòu)警示教育培訓基地”。向稽核人員培訓大數(shù)據(jù)分析技術(shù)和精準靶向的稽核案例，使各定點機構(gòu)更為清晰地了解成都醫(yī)保監(jiān)管的信息化效應，促使其不斷規(guī)范診療行為，形成自我約束力，從源頭上減少違規(guī)、違法案件的發(fā)生。

3.2 初步成效

3.2.1 醫(yī)保監(jiān)管能力明顯提高。2016年，通過大數(shù)據(jù)智能審核，共審核住院醫(yī)療費用597.32萬人次，明細數(shù)據(jù)13.15億條，涉及申報撥付金額255.93億元，實際扣款1.98億元，實際扣款比為1.02%，切實規(guī)范了醫(yī)療服務行為。通過大數(shù)據(jù)的精準監(jiān)控，實現(xiàn)了對全市基本醫(yī)療保險參保人員、“兩定”機構(gòu)及其醫(yī)保服務醫(yī)師、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)醫(yī)保行為的全過程監(jiān)管，并為現(xiàn)場稽核提供精準靶向，提升了稽核的針對性和核查能力水平。截至2016年底，累計下發(fā)核查任務18418個，涉及醫(yī)療機構(gòu)17394家次，處罰醫(yī)療機構(gòu)3945家次，追回違規(guī)費用1965.48萬元，扣減保證金3037.09萬元，涉及定點零售藥店6993家次，處罰定點零售藥店683家次，有效打擊和震懾了違規(guī)醫(yī)療行為。

3.2.2 規(guī)范了醫(yī)療服務行為。醫(yī)保大數(shù)據(jù)可以及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險制度運行中醫(yī)療服務存在的突出矛盾和傾向性問題，促使醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)履職盡責，強化管理。違規(guī)、過度醫(yī)療等不規(guī)范醫(yī)保服務行為得到有效遏制，醫(yī)療費用支出不合理增長得到有效控制。據(jù)統(tǒng)計，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院人次、住院總費用同比增速從2012年的27.3%和32.7%降至2016年的6.1%和7.8%；基金申請撥付金額和次均基金申請撥付額同比增速從2012年的33.3%和4.7%降至2016年的5.9%和-0.2%。

4 未來實踐思路

4.1 更加注重基金分析和政策評估，為決策提供支持

一是關(guān)注基金收支結(jié)余問題。探索研究醫(yī)?；I資中政府與個人的比例、籌資水平與經(jīng)濟社會發(fā)展的關(guān)系，建立完善穩(wěn)定、科學、合理、可持續(xù)的籌資機制，探索符合保險學概念的分擔機制；分析醫(yī)?；鹪趨^(qū)域范圍內(nèi)國民衛(wèi)生支出中的占比情況，對不同級別醫(yī)療機構(gòu)的影響，全面掌控醫(yī)?；饘︶t(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的支撐力度和可持續(xù)性；深度分析醫(yī)?；鹗罩闆r，評估基金結(jié)余可支持時間段，預測基金收支結(jié)增幅情況，為醫(yī)保決策提供支持。二是加強政策評估。將大數(shù)據(jù)分析延伸到個人賬戶、城鄉(xiāng)大病保險、補充醫(yī)療保險，整體掌握醫(yī)保支付情況；加強大數(shù)據(jù)分析的制度儲備，實現(xiàn)政策評估的常態(tài)化，為政策調(diào)整和完善提供有力支持。三是為醫(yī)保改革提供數(shù)據(jù)支持。及時跟蹤分析住院費用總額控制、部分按病種付費等進展，深度挖掘醫(yī)保數(shù)據(jù)，為建立長期照護保險、建立重特大疾病保障機制、實現(xiàn)醫(yī)保精準扶貧等提供數(shù)據(jù)分析服務。

4.2 完善并深化趨勢性分析和離散數(shù)據(jù)分析功能

在完善基礎(chǔ)目錄庫、規(guī)范定點機構(gòu)數(shù)據(jù)傳輸標準基礎(chǔ)上，完善趨勢性分析功能。實現(xiàn)對參保個人就醫(yī)行為、定點醫(yī)院醫(yī)師診療、用藥行為的趨勢性分析，查找基金支付占比較大的人群、病種、藥品、耗材、手術(shù)等目標，為醫(yī)保精確管控提供更有針對性的靶點，為開展DRGs和其他支付方式改革，加強經(jīng)辦機構(gòu)團購能力，開展整體費用談判提供數(shù)據(jù)信息支撐。同時，在繼續(xù)做好定點醫(yī)療機構(gòu)就診人次、醫(yī)療費用排名基礎(chǔ)上，對個人負擔情況、藥品（手術(shù)、診療、檢查、耗材）占比等情況進行排名。通過大數(shù)據(jù)分析方法，查找離散數(shù)據(jù)，實現(xiàn)對醫(yī)保行為更為準確的監(jiān)測、分析、預警，提高決策的針對性、科學性和時效性，為精確調(diào)控提供更加及時精準的信息，促進社會管理向社會治理的轉(zhuǎn)變，更好地服務于新常態(tài)下醫(yī)保社會治理的實踐。

[1]人力資源社會保障部.關(guān)于進一步加強基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務監(jiān)管的意見(人社部發(fā)〔2014〕54號)[Z].2014.

[2]人力資源社會保障部,財政部.關(guān)于進一步加強基本醫(yī)療保險基金管理的指導意見(人社部發(fā)〔2009〕67號)[Z].2009.

[3]李東.智慧醫(yī)?！酃褚暯堑尼t(yī)療保險變革.天津工人報[N].2013-11-15(03).

[4]王東進.堅持以風險防范為導向健全完善醫(yī)保監(jiān)管體系[J].中國醫(yī)療保險,2014,74(11):5-7.

[5]王東進.在深化改革中完善醫(yī)保治理體系提高醫(yī)保治理能力[J].中國醫(yī)療保險,2014,73(1):5-8.

Seeking a Innovation Road of Playing the Role of Monitoring and Warning of Medical Insurance Data

Huang Debin, Qin Jiajia, Mao Yongquan
(Medical Insurance Administration of Chengdu, Chengdu, 610031)

Chengdu uses the concept of big data deep excavation and analysis of medical insurance data, timely detects the problems in medical insurance services and in the process of fund operations, and timely takes corrective measures. Chengdu analyzes the early warning system for the operation of the medical insurance system to provide policy support. In this paper, the author summarizes the positive exploration of the application of big data in Chengdu in recent years, and discusses the prospect of the application of big data.

medical insurance, big data, warning, intelligent monitor

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）5-38-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.5.008

2016-11-10

黃德斌，四川省成都市醫(yī)療保險管理局局長，主要研究方向：醫(yī)療保險管理。