方 駿

(嘉興市第一醫(yī)院 急診科，浙江 嘉興 314000)

臨床觀察

保守治療和肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療重癥胸外傷的臨床療效對(duì)比

方 駿

(嘉興市第一醫(yī)院 急診科，浙江 嘉興 314000)

目的 對(duì)比觀察保守治療和肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)對(duì)重癥胸外傷患者治療的臨床療效。方法 重癥胸外傷患者72例根據(jù)治療方法分成觀察組和對(duì)照組各36例；對(duì)照組保守治療，觀察組接受肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。比較兩組患者VAS評(píng)分、住院時(shí)間、止痛藥用量和并發(fā)癥情況。結(jié)果 術(shù)后2 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h和術(shù)后72 h，對(duì)照組患者的VAS評(píng)分顯著高于觀察組(P<0.05)；觀察組患者鎮(zhèn)痛藥用量、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療重癥胸外傷，有較好的臨床效果，術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快。

保守治療；肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；重癥胸外傷；療效

大多數(shù)重癥胸外傷患者伴隨多發(fā)性肋骨骨折，不但引起肋骨錯(cuò)位，損傷肋間血管、肺組織和胸膜，還有可能影響肺通氣，嚴(yán)重威脅患者生命[1]。重癥胸外傷通常采用氣管內(nèi)加壓固定、肋骨牽引懸吊、加壓包扎固定和手術(shù)外固定等保守治療，對(duì)患者有一定的療效，但有并發(fā)癥多、風(fēng)險(xiǎn)大、病程時(shí)間長(zhǎng)和治療困難等缺點(diǎn)[2]。肋骨骨折切開復(fù)位術(shù)可以使骨折解剖處局部復(fù)位，有助于胸廓恢復(fù)正常，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者生活質(zhì)量，因此得到了較為廣泛的應(yīng)用[3]。本研究對(duì)比觀察保守治療和肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療重癥胸外傷的效果，后一種方法取得了令人滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年7月-2016年7月我院收治的重癥胸外傷患者72例，年齡18～75歲，主癥為多發(fā)肋骨骨折的重癥胸外傷，均經(jīng)X線或者胸部CT確診；排除：(1)3月內(nèi)有過胸部外傷者，(2)腎、肝等重要器官有重大疾病者，(3)生命體征不穩(wěn)定、手術(shù)禁忌和凝血功能障礙者，(4)胸部有較嚴(yán)重畸形者；其中保守治療(對(duì)照組)和肋骨骨折切開復(fù)位術(shù)(觀察組)各36例。觀察組男22例，女14例；年齡23～68歲，平均47.33±6.78歲；受傷原因：暴力擊傷8例、意外墜傷3例、交通意外事故19例、高強(qiáng)度擠壓6例。對(duì)照組男23例，女13例；年齡24～67歲，平均46.95±7.19歲；受傷原因：暴力擊傷7例、意外墜傷4例、交通意外事故21例、高強(qiáng)度擠壓3例。兩組患者的性別、年齡和受傷原因等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；患者及家屬知情同意，本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療

1.2.1 保守治療 對(duì)照組患者進(jìn)行保守治療，入院時(shí)給予擴(kuò)容補(bǔ)液、呼吸道通暢維持、吸氧和呼吸循環(huán)維持，并進(jìn)行影像學(xué)檢查，損傷情況確定之后，對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的治療，包括霧化吸入、定期進(jìn)行翻身拍背咳痰、功能鍛煉、胸帶固定、鎮(zhèn)痛等。

1.2.2 肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 觀察組患者常規(guī)處理之后，對(duì)于血?dú)庑貒?yán)重、 開放性胸外傷、嚴(yán)重復(fù)合傷的患者進(jìn)行急診開胸，且進(jìn)行開腹，探查止血。胸腹腔損傷患者進(jìn)行針對(duì)性處理，手術(shù)過程中適當(dāng)進(jìn)行肋骨骨折內(nèi)固定，于2～3天內(nèi)對(duì)沒有急癥手術(shù)指征患者進(jìn)行手術(shù)。麻醉采用氣管插管全麻，通過胸部放射學(xué)檢查結(jié)果明確骨折，選取較為合適的切口從而有助于顯露術(shù)野和處理胸腔內(nèi)的損傷。對(duì)于前肋骨骨折的患者取平臥位，將背部墊高，后胸壁和側(cè)胸壁骨折的患者取側(cè)臥位。采用不同切口將其逐層切開，切至肌層。依據(jù)肌纖維的走向進(jìn)行解剖，操作過程應(yīng)盡量不切斷肌肉，對(duì)肋骨的骨折端實(shí)施游離，進(jìn)行解剖復(fù)位，選取較為適合的肋骨接骨板進(jìn)行骨折固定，胸壁恢復(fù)。對(duì)于血?dú)庑貒?yán)重的患者，應(yīng)進(jìn)行內(nèi)損傷處理和胸腔探查。手術(shù)之后進(jìn)行常規(guī)胸腔閉式引流，對(duì)于復(fù)合傷患者進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 觀察并記錄兩組患者入院時(shí)、術(shù)后2 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h和術(shù)后72 h的視覺模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale，VAS)；觀察并記錄兩組患者臨床指標(biāo)，如住院時(shí)間和止痛藥用量情況；觀察并記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況，如胸廓畸形、肺部感染、肺不張等。

VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]：統(tǒng)計(jì)兩組患者改變體位、咳嗽和平靜呼吸時(shí)的疼痛指數(shù)。于紙上畫10cm的一條直線，并標(biāo)注0～10數(shù)字，無痛為0分，輕度疼痛為1～3分，中度疼痛為4～6分，重度疼痛為7～10分。讓患者依據(jù)自己的疼痛程度在直線上選擇相應(yīng)的數(shù)字，即為疼痛指數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS18.0處理；計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，率的比較用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者VAS評(píng)分比較 入院時(shí)，患者VAS評(píng)分組間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；術(shù)后各觀察時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分，對(duì)照組均顯著高于觀察組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者VAS評(píng)分對(duì)比，分)

2.2 術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥 觀察組患者鎮(zhèn)痛藥用量(0.25±0.10次)低于對(duì)照組(1.43±0.77次)，住院時(shí)間(11.16±6.27d)短于對(duì)照組(17.94±5.71 d)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于觀察組(P<0.05，表2)。

表2 兩組患者并發(fā)癥情況比較[n(%)]

3 討 論

胸外傷通常是由暴力直接撞擊胸部，導(dǎo)致胸部閉合傷與開放傷。重癥胸部外傷由于有多段多根肋骨骨折，通常伴隨肺挫傷、氣胸，治療風(fēng)險(xiǎn)高、難度大、預(yù)后較差。肋骨骨折為一種較為常見的胸部外傷，在胸部外傷中具有較高的發(fā)生率[5]?；颊吖钦鄣膮^(qū)域越大，則出現(xiàn)縱膈擺動(dòng)與反常呼吸就越明顯，對(duì)患者呼吸循環(huán)功能所產(chǎn)生的影響就越嚴(yán)重，甚至引起呼吸循環(huán)功能衰竭導(dǎo)致死亡，患者病死率高達(dá)16%～36%，因此對(duì)肋骨骨折的處理十分重要[6]。通常采用保守方法進(jìn)行治療，如肋骨牽引懸吊、手術(shù)外固定、胸帶加壓包扎固定、氣管內(nèi)加壓固定、呼吸機(jī)輔助呼吸等方法，風(fēng)險(xiǎn)較大、治療較困難、術(shù)后并發(fā)癥較多、恢復(fù)時(shí)間、病程較長(zhǎng)、愈后較差[7]?；颊哌M(jìn)行保守治療時(shí)，通常骨折端的固定效果較差，易發(fā)生移位，疼痛時(shí)間較長(zhǎng)，損傷肋間神經(jīng)、血管，骨折錯(cuò)位愈合引起畸形，對(duì)美觀產(chǎn)生影響[8]。

手術(shù)內(nèi)固定術(shù)主要治療以下創(chuàng)傷：(1)患者采用呼吸機(jī)時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸異常；(2)胸內(nèi)損傷或者出血或；(3)患者雙側(cè)胸部肋骨發(fā)生骨折；(4)患者肋骨的固定效果不好引起連續(xù)性胸部疼痛。近幾年，越來越多的胸外傷患者采用肋骨骨折切口復(fù)位內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，能夠使骨折端到達(dá)解剖復(fù)位，胸廓盡早恢復(fù)穩(wěn)定性、完整性，降低肋間神經(jīng)由骨折斷端產(chǎn)生的刺激、壓迫，患者呼吸痛得到有效緩解，有助于自主排痰，使呼吸功能得到改善，降低并發(fā)癥發(fā)生率，從而有助于患者恢復(fù)，縮短住院時(shí)間[9]。

在本研究中，對(duì)照組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分明顯高于觀察組，鎮(zhèn)痛藥用量、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率均顯著高于觀察組?？梢?，肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療重癥胸外傷，顯著降低患者術(shù)后疼痛，有較好的臨床效果且并發(fā)癥少，值得應(yīng)用推廣。

[1]楊紅坡,師蘋,李哲恒,等.肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)在重癥胸外傷治療中的研究與應(yīng)用[J].河北醫(yī)學(xué),2014,20(6):928-931.

[2]張子騰,艾仕文,胡志亮,等.肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)與保守治療在重癥胸外傷治療中的臨床效果比較[J].醫(yī)學(xué)綜述,2016,22(6):1198-1200.

[3]楊紅坡,師蘋,張海紅,等.肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療重癥胸外傷的效果評(píng)價(jià)[J].河北醫(yī)學(xué),2015,21(4):612-615.

[4]王立君.肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療重癥胸外傷臨床觀察[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2016,8(11):135-136.

[5]姜永全.肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療重癥胸外傷的臨床效果評(píng)價(jià)[J].醫(yī)藥前沿,2016,6(19):116-117.

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2016-10-09

方 駿(1978-)，男，浙江海鹽人，本科，主治醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1674-6449.2017.02.030

R274.1

A

1674-6449(2017)02-0207-02