馬丁雷，劉 蘇，張錦榮，李萌萌，郝建華

(解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院 麻醉科，北京100037)

*通訊作者

NCT監(jiān)測用于七氟醚麻醉下氣管內(nèi)插管時麻醉深度變化的可行性研究

馬丁雷*，劉 蘇，張錦榮，李萌萌，郝建華

(解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院 麻醉科，北京100037)

目的 探討NTC監(jiān)測七氟醚麻醉下氣管內(nèi)插管時麻醉深度變化的臨床研究。方法 選取我院2014年1月至2015年1月的150例擇期行全麻下氣管插管婦科手術(shù)患者，SASⅠ級或Ⅱ級，隨機(jī)分為A、B兩組，每組75例，A組單純七氟醚誘導(dǎo)，B組七氟醚聯(lián)合羅庫溴銨誘導(dǎo)。采用多功能心電監(jiān)護(hù)儀及Narcotrend麻醉深度監(jiān)測儀對兩組患者進(jìn)行監(jiān)測，觀察麻醉過程中的NCT、BIS(腦電雙頻譜指數(shù))、MAR (平均動脈壓)、HR(心率)等。結(jié)果 兩組患者的MAP、HR在插管前的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。插管后A組(單藥組)MAP、HR的上升幅度比B組(聯(lián)合用藥組)大(P<0.05)。兩組患者誘導(dǎo)前(T1)的NCT、BIS值沒有差別(P>0.05)。誘導(dǎo)后兩組的NCT、BIS均比誘導(dǎo)前低(P<0.05)。結(jié)論 NCT在單純七氟醚麻醉誘導(dǎo)過程中能反映氣管內(nèi)插管傷害性刺激所導(dǎo)致的麻醉深度變化。

麻醉趨勢；七氟醚；麻醉深度

(ChinJLabDiagn,2017,21:0626)

全身麻醉是麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入、靜脈或肌肉注射進(jìn)入體內(nèi)，從而對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生暫時抑制。在全身麻醉期間，對患者的麻醉深度進(jìn)行有效監(jiān)測成為臨床工作研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)。氣管內(nèi)插管可能通過皮層下中樞介導(dǎo)對循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生強(qiáng)烈波動，由此可能帶來大腦皮層興奮性的增加而導(dǎo)致術(shù)中知曉等情況的發(fā)生，對病人的安全和手術(shù)的順利開展均造成了不良影響。所以，麻醉誘導(dǎo)過程中主要的傷害性刺激是氣管內(nèi)插管。七氟醚對呼吸道的刺激作用較小，除了鎮(zhèn)靜作用外另有鎮(zhèn)痛作用。由瑞士席勒公司研制的NTC麻醉深度監(jiān)測儀在臨床上的應(yīng)用時間不長，所以用于預(yù)測氣管內(nèi)插管時麻醉深度變化的研究報道仍然較少。本次研究將探究NTC監(jiān)測七氟醚麻醉下氣管內(nèi)插管時麻醉深度的變化。我院對150例行全麻下氣管插管婦科手術(shù)患者給予NTC監(jiān)測，分析兩組患者監(jiān)測情況的差異。現(xiàn)將臨床具體分析結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象

我院150例行全麻下氣管插管婦科手術(shù)患者，根據(jù)ASA分級為Ⅰ-Ⅱ級，隨機(jī)分為A、B兩組，每組75例。患者年齡18-50歲，體重為40-80 kg，均無神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病、癲癇病史，術(shù)前簽署麻醉知情同意書?；颊唠S機(jī)分為A、B兩組，兩組采用不同的誘導(dǎo)麻醉藥物。

1.2 方法

患者術(shù)前常規(guī)禁飲禁食。入室后取仰臥位，開放上肢靜脈通道，進(jìn)行復(fù)方氯化鈉溶液的輸液。輸液的速度為：前30 min 10 ml/kg/h，之后為5-7 ml/kg/h。保持手術(shù)室安靜，給予患者吸純氧3 min后，雙手托患者下頜以使面罩緊密，開啟七氟醚蒸發(fā)罐(山東魯南制藥)濃度至8﹪，氧流量6-7L/min。待患者睫毛反射消失后行輔助呼吸或間歇正壓控制通氣。A組(單藥組) ：吸入七氟醚呼氣末濃度達(dá)到2MAC，維持3 min，待充分肌松后行氣管插管。B組聯(lián)合用藥組(聯(lián)合用藥組)：靜脈注射羅庫溴銨0.6 mg/kg，呼氣末濃度達(dá)到2MAC，維持3 min，待充分肌松后行氣管插管。插管成功后，連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，潮氣量10 ml/kg，呼吸頻率12次/min，維持呼氣末PCO235-45 mmHg范圍。手術(shù)過程中根據(jù)NT變化調(diào)節(jié)七氟醚的濃度，術(shù)中NT值保持在40-60。手術(shù)結(jié)束后，患者符合臨床拔管條件時拔除氣管導(dǎo)管。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)

記錄患者年齡、體重指數(shù)、SAS分級，使用Nacrotrend-compact麻醉深度監(jiān)護(hù)儀(Schiller瑞士)和BIS麻醉深度監(jiān)測儀(Aspect A2000 XPTM)連續(xù)監(jiān)測并記錄患者誘導(dǎo)前(T1)、誘導(dǎo)后(T2)、插管時(T3)、手術(shù)開始時(T4)、停藥時(T5)、自主呼吸時(T6)、拔管時(T7)各時點(diǎn)的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)。NCT和BIS監(jiān)測的時間點(diǎn)為誘導(dǎo)前(T1)、患者睫毛反射消失(T2)、呼吸末濃度達(dá)到2MAC(T3)、插管前(T4)、插管后30 s(T5)、插管后BIS、NCT最大值時(T6)、插管后3 min(T7)。NCT值和BIS值是每分鐘測定的60個NCT數(shù)值和12個BIS值中進(jìn)行提取，分別取其平均數(shù)而得。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般資料

所有患者的插管時間均一次完成且插管時間小于1 min。兩組患者在術(shù)后隨訪中均表示對氣管內(nèi)插管無回憶、無術(shù)中知曉。將兩組患者的平均年齡、體質(zhì)量、體重指數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計研究，兩組無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2 兩組患者不同時點(diǎn)HR、MAP變化比較

兩組患者誘導(dǎo)后(T2)的HR與誘導(dǎo)前(T1)相比明顯降低，插管時(T3)、手術(shù)開始時(T4)、停藥時(T5)的HR增長較慢，自主呼吸時(T6)、拔管時(T7)的HR明顯增快，(P<0.05)。與誘導(dǎo)前(T1)相比，兩組患者誘導(dǎo)后(T2)的MAP明顯降低(P<0.05)。兩組患者的MAP、HR在插管前的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。插管后A組(單藥組)MAP、HR的上升幅度比B組(聯(lián)合用藥組)大(P<0.05)。見表2、表3。

表2 兩組患者不同時點(diǎn)HR變化比較

表3 兩組患者不同時點(diǎn)MAP變化比較

2.3 兩組患者不同時點(diǎn)NCT、BIS變化比較

誘導(dǎo)前(T1)兩組的NCT、BIS值沒有差別(P>0.05)。誘導(dǎo)后兩組的NCT、BIS均比誘導(dǎo)前低(P<0.05)。A組患者的NCT、BIS在插管后30s(T5)明顯增長，B組則無明顯改變。見表4、表5。

表4 兩組患者不同時點(diǎn)NCT變化比較

表5 兩組患者不同時點(diǎn)BIS變化比較

3 討論

隨著社會的發(fā)展，人們對醫(yī)療服務(wù)提出了更高的要求，因此麻醉是當(dāng)前實(shí)現(xiàn)醫(yī)療過程無痛化必不可少的環(huán)節(jié)，但其風(fēng)險是多方面的，其中較為常見的是腦組織/心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)的麻醉并發(fā)癥。如麻醉術(shù)中知曉，一方面可能對患者產(chǎn)生創(chuàng)傷后心理障礙，另一方面對手術(shù)進(jìn)程產(chǎn)生不良影響。因此，麻醉深度監(jiān)測特別是腦功能監(jiān)測在臨床上是有效且必要的。

全麻誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管操作過程中最強(qiáng)烈的刺激是氣管導(dǎo)管進(jìn)入氣管時，這將引起血液動力學(xué)變化，而這種應(yīng)激反應(yīng)可能對術(shù)后身體功能的恢復(fù)造成不良的影響。因此，減輕氣管內(nèi)插管的血管反應(yīng)必須有效保證麻醉深度監(jiān)測，使氣管內(nèi)插管在較深的麻醉狀態(tài)下完成。由于影響麻醉深度的因素復(fù)雜，再加上病患自身對麻醉劑的反應(yīng)不同，因此難以找到一種麻醉深度監(jiān)測儀器既保證病患在麻醉過程中的意識處于完全消失狀態(tài)，又能夠完全準(zhǔn)確地評估麻醉狀態(tài)。而NCT麻醉深度監(jiān)測是一種可信性較高的新型麻醉深度監(jiān)測方法，其以腦電分析為基礎(chǔ)，通過對腦電信號進(jìn)行處理從而將腦電圖進(jìn)行分階段、分級別的處理，由此得到患者麻醉和鎮(zhèn)靜的深度。相較于其它常見的麻醉深度檢測儀器，NTC指數(shù)監(jiān)測儀的特點(diǎn)在于減少了異丙酚恢復(fù)時間，縮短患者恢復(fù)清醒的時間；能夠有效監(jiān)測麻醉深度，并且對麻醉藥和鎮(zhèn)靜藥的用量進(jìn)行個體化的調(diào)節(jié)。本次實(shí)驗研究發(fā)現(xiàn)，NCT監(jiān)測用于七氟醚麻醉下氣管內(nèi)插管時麻醉深度變化監(jiān)測具有以下幾點(diǎn)特點(diǎn)：①能無創(chuàng)、實(shí)時地對麻醉深度進(jìn)行監(jiān)測；②能較好地反映麻醉刺激的變化；③分單通道和雙通道兩種模式，可對兩個大腦半球進(jìn)行分別監(jiān)測；④簡單使用，成本較低，適合手術(shù)室使用。

七氟醚的特點(diǎn)在于對呼吸道沒有刺激作用；呼吸暫停發(fā)生率低；可以迅速洗出；血?dú)夥峙湎禂?shù)低。 本次實(shí)驗在前人的研究上對七氟醚的使用進(jìn)行調(diào)整：開啟七氟醚蒸發(fā)罐(山東魯南制藥)濃度至8﹪，氧流量6-7L∕min，吸入七氟醚呼氣末濃度達(dá)到2MAC，維持3 min，待充分肌松后行氣管插管。術(shù)后隨訪無術(shù)中知曉。本次實(shí)驗發(fā)現(xiàn)，使用七氟醚誘導(dǎo)的患者M(jìn)AP、HR在插管前的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。插管后使用七氟醚誘導(dǎo)的患者M(jìn)AP、HR的上升幅度比聯(lián)合用藥組大。這表明單用七氟醚不能很好地消除由氣管內(nèi)插管引起的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。兩組患者誘導(dǎo)前的NCT、BIS值沒有差別，說明NCT與BIS均可用于監(jiān)測七氟醚麻醉的麻醉深度監(jiān)測。誘導(dǎo)后兩組的NCT、BIS均比誘導(dǎo)前低，說明七氟醚麻醉誘導(dǎo)可以提供有效的麻醉鎮(zhèn)定。單用七氟醚患者的NCT、BIS在插管后30 s(T5)明顯增長，聯(lián)合用藥組則無明顯改變，說明在聯(lián)合用藥后，插管條件改善，應(yīng)激反應(yīng)減弱，NCT與BIS的敏感度則降低，所以無法檢測此時患者的麻醉深度變化。

總之，NCT在單純七氟醚麻醉誘導(dǎo)過程中能反映氣管內(nèi)插管傷害性刺激所導(dǎo)致的麻醉深度變化。而在七氟醚聯(lián)合羅庫溴銨麻醉誘導(dǎo)過程中，NCT和BIS均不能反映氣管內(nèi)插管傷害性刺激所導(dǎo)致的麻醉深度變化。

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Feasibility study on the depth of anesthesia monitoring under sevoflurane anesthesia endotracheal intubation for monitoring NCT

MADing-lei,LIUSu,ZHANGJin-rong,etal.

(DepartmentofOrthopedics,theFirstAffiliatedHospitalofGeneralHospitalofPLA,Beijing100037,China)

Objective To explore the clinical study of changes of the depth of anesthesia monitoring NTC endotracheal intubation in sevoflurane anesthesia.Methods 150 patients undergoing general anesthesia endotracheal intubation in patients undergoing gynecological surgery SAS grade I or II randomly divided into two groups:group A and group B,75 cases in each group,group A was treated with sevoflurane induction,group B sevoflurane combined with rocuronium induction.Anesthesia depth monitoring of patients in the two groups were monitored by multi functional ECG monitor and Narcotrend,observation of anesthesia in the process of NCT,bis (bispectral index),Mar (mean arterial pressure),HR (heart rate).Results There was no significant difference in MAP and HR between the two groups before intubation (P>0.05).After intubation,A group (single drug group) HR,MAP increased significantly compared with group B (combined group) (P<0.05).There was no difference in NCT and BIS values between the two groups before induction (P>0.05) (T1).The NCT and BIS of the two groups after induction were lower than before (P<0.05).Conclusion NCT in sevoflurane anesthesia induction process can reflect the endotracheal intubation noxious stimulation causes the depth of anesthesia.

Sevoflurane；anesthesia；anesthesia depth

1007-4287(2017)04-0626-04

R971+．2

A

2016-06-19)