袁國(guó)松，李柱文，王衛(wèi)平

（畢節(jié)市第一人民醫(yī)院骨外一科，貴州 畢節(jié) 551700）

手術(shù)治療肱骨近端骨折的效果研究

袁國(guó)松，李柱文，王衛(wèi)平

（畢節(jié)市第一人民醫(yī)院骨外一科，貴州 畢節(jié) 551700）

目的探討肱骨近端骨折患者采取手術(shù)治療的方法與效果。方法按照隨機(jī)抽樣的方式選擇接診的肱骨近端骨折100例進(jìn)行研究，均采取手術(shù)治療，回顧性分析他們的臨床資料，根據(jù)Neer分型采取合理的手術(shù)方案處理，總結(jié)臨床效果。結(jié)果本組患者術(shù)后均予以1年以上隨訪，Neer分型二部分、三部分、四部分患者在ASES評(píng)分、HSS評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生率上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論肱骨近端骨折患者根據(jù)Neer分型采取合理的手術(shù)方案處理，可確保臨床效果，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，且安全性高。

肱骨近端骨折；二部分；三部分；四部分；手術(shù)

肱骨近端骨折屬于骨科常見(jiàn)骨折類型，指的是肱骨外科頸及其上部骨折，約為全身骨折的5%[1]，在老年骨質(zhì)疏松患者中好發(fā)，簡(jiǎn)單的摔倒便可發(fā)病[2]。近幾年我國(guó)人口老齡化加劇，使得肱骨近端骨折發(fā)病率有所上升，嚴(yán)重影響老年人生存質(zhì)量[3]，需加強(qiáng)重視。根據(jù)Neer分型可將肱骨近端骨折分為二部分骨折、三部分骨折及四部分骨折，針對(duì)不同類型的骨折大部分學(xué)者認(rèn)為應(yīng)采取不同的手術(shù)方案處理[4]。為了進(jìn)一步探討肱骨近端骨折患者采取手術(shù)治療的方法與效果，我院針對(duì)50例肱骨近端骨折患者實(shí)施了回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 按照隨機(jī)抽樣的方式納入2013年1月～2015年1月本院接診的肱骨近端骨折患者100例。入選研究的患者有完整臨床資料，入院后確診符合肱骨近端骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，自愿配合本次研究，根據(jù)Neer分型包括三類：二部分骨折有40例，男25例、女15例；年齡20～69歲，平均（48.5±3.4）歲；摔傷22例、交通意外傷10例、高處墜落傷8例。三部分骨折有32例，男21例、女11例；年齡18～68歲，平均（48.2±3.9）歲；摔傷19例、交通意外傷8例、高處墜落傷5例。四部分骨折有28例，男19例、女9例；年齡19～69歲，均值（48.6±3.7）歲；摔傷17例、交通意外傷7例、高處墜落傷4例。3組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 本次研究所有患者均自愿接受手術(shù)治療，其中二部分骨折患者復(fù)位后螺釘固定，然后利用復(fù)位骨折后T形接骨板或鎖定加壓鋼板及Philos系統(tǒng)固定，而三部分或四部分骨折有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松則加用肩關(guān)節(jié)置換術(shù)處理。進(jìn)入手術(shù)室后實(shí)施全麻或臂叢麻醉，取沙灘椅位[5]，單純大結(jié)節(jié)骨折取肩峰外側(cè)三角肌入路，將三角肌切開(kāi)后充分暴露其骨折部位，將骨折塊復(fù)位后用螺釘固定；合并肩袖損傷則應(yīng)用DePuy Mitek錨釘修復(fù)[6]；擬采取接骨板固定的患者則應(yīng)用三角肌胸大肌間隙入路，以頭靜脈作為標(biāo)志，將其與三角肌往外側(cè)牽拉，而胸大肌則往內(nèi)側(cè)牽拉；顯露時(shí)要對(duì)三角肌前部纖維與頭靜脈進(jìn)行保護(hù)，若顯露范圍不夠則將部分胸大肌切開(kāi)，直到肱骨近端；將骨折端暴露后清理關(guān)節(jié)囊內(nèi)的積血，復(fù)位骨折塊，利用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定，于C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下觀察復(fù)位情況，若復(fù)位滿意后利用AO LCP或T形接骨板固定；固定完畢后嚴(yán)格止血。三部分或四部分骨折有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥的患者則加用肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，以三角肌胸大肌入路，將肱骨近端粉碎骨折塊完全清除，然后擴(kuò)髓、試模及確定假體型號(hào)與高度等情況后，將假體打入后，可靠固定大小結(jié)節(jié)后重建肩袖，留置引流管，縫合傷口，并常規(guī)引流至少24 h[7]。所有患者術(shù)后根據(jù)自身骨折類型、全身狀況及術(shù)中固定牢固程度實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練，其中固定牢固者拔除引流管后便可實(shí)施康復(fù)鍛煉，可進(jìn)行被動(dòng)前屈、鐘擺樣運(yùn)動(dòng)、外旋鍛煉等，之后可逐漸加大力度，實(shí)施被動(dòng)內(nèi)旋、外展及內(nèi)收等鍛煉。術(shù)后定期進(jìn)行X線片復(fù)查，若骨折愈合或有骨痂則可進(jìn)行主動(dòng)功能鍛煉，包括加強(qiáng)旋轉(zhuǎn)、前屈、內(nèi)收等訓(xùn)練[8]。術(shù)后12周可進(jìn)行力量訓(xùn)練及各個(gè)方向的鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) 本次研究所有患者術(shù)后均予以1年以上隨訪，觀察記錄三組患者ASES評(píng)分、HSS評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生率，并對(duì)比分析。其中并發(fā)癥主要有撞擊、肱骨頭壞死、畸形愈合、延遲愈合、OA等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者術(shù)后ASES評(píng)分與HSS評(píng)分比較 三組患者術(shù)后ASES評(píng)分、HSS評(píng)分比較，二部分＞三部分＞四部分，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 3組患者術(shù)后ASES評(píng)分與HSS評(píng)分對(duì)比（±s，分）

表1 3組患者術(shù)后ASES評(píng)分與HSS評(píng)分對(duì)比（±s，分）

項(xiàng)目ASES評(píng)分HSS評(píng)分二部分（n=40）88.41±7.46 90.14±4.26三部分（n=32）85.62±10.26 85.46±6.37四部分（n=28）83.12±11.33 83.05±7.48

2.2 3組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 二部分患者發(fā)生4例撞擊、1例肱骨頭壞死，并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%；三部分患者發(fā)生3例畸形愈合、2例肱骨頭壞死、1例延遲愈合，并發(fā)癥發(fā)生率為18.75%；四部分患者發(fā)生2例畸形愈合、2例肱骨頭壞死、1例OA，并發(fā)癥發(fā)生率為17.85%。3組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

肱骨近端骨折屬于肩關(guān)節(jié)范疇骨折，其治療效果的優(yōu)劣直接對(duì)肩關(guān)節(jié)生理功能產(chǎn)生影響，臨床治療該處骨折的目標(biāo)在于盡量恢復(fù)無(wú)痛肩關(guān)節(jié)，盡量恢復(fù)或完全恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。此外，肱骨近端骨折預(yù)后還取決于骨塊移位程度與肱骨頭血液循環(huán)損傷情況，比如本次研究中包括二部分骨折、三部分骨折及四部分骨折，三種骨折類型的嚴(yán)重程度分別為二部分＜三部分＜四部分，通過(guò)手術(shù)治療后顯示三種骨折治療后ASES評(píng)分與HSS評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是總體而言其療效二部分＞三部分＞四部分。可見(jiàn)，骨折類型越嚴(yán)重，采取手術(shù)治療的效果會(huì)相應(yīng)地“打折扣”。

從研究中可以看出，二部分骨折患者采取普通手術(shù)治療效果也比較肯定，術(shù)后ASES評(píng)分與HSS評(píng)分明顯最高。三部分骨折患者若未合并肱骨頭塌陷、劈裂，或有骨質(zhì)疏松等，實(shí)施Philos系統(tǒng)或AO LCP固定處理也有不錯(cuò)的效果，經(jīng)術(shù)后X線片復(fù)查可見(jiàn)肱骨頭形態(tài)改變，但大部分無(wú)痛，未對(duì)肩關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響；盡管部分骨質(zhì)疏松患者術(shù)后有外科頸畸形愈合或大結(jié)節(jié)畸形愈合，但程度較輕，對(duì)肩關(guān)節(jié)功能無(wú)嚴(yán)重影響，可見(jiàn)對(duì)骨質(zhì)疏松有一定臨床效果。四部分骨折伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松實(shí)施前述普通內(nèi)固定治療并不理想，為此需加用肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，臨床認(rèn)為肱骨頭關(guān)節(jié)面壓縮≥50%、四部分骨折或少數(shù)三部分骨折、肱骨頭粉碎性骨折等均屬于肩關(guān)節(jié)置換術(shù)指征，尤其是有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的老年患者，骨質(zhì)難以承受傳統(tǒng)內(nèi)固定系統(tǒng)，為此應(yīng)及時(shí)實(shí)施肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。此外，三種類型的肱骨頭近端骨折患者術(shù)后都有不同程度并發(fā)癥，大部分對(duì)功能恢復(fù)無(wú)嚴(yán)重影響，這些在以后的臨床實(shí)踐中還要加強(qiáng)重視。

綜上所述，肱骨近端骨折患者根據(jù)Neer分型采取合理的手術(shù)方案處理，可確保臨床效果，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，且安全性高。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.14.013