張慧東，王井偉，李勁松

（唐山市工人醫(yī)院骨二科，河北 唐山 063000）

鎖定鋼板聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松治療老年肱骨大結(jié)節(jié)骨折的臨床觀察

張慧東，王井偉，李勁松

（唐山市工人醫(yī)院骨二科，河北 唐山 063000）

目的分析老年肱骨大結(jié)節(jié)骨折采用鎖定鋼板聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松治療的臨床效果。方法回顧分97例肱骨大結(jié)節(jié)骨折老年患者臨床資料，依據(jù)治療方式將其分為研究組（n=49）與對照組（n=48），對照組采用肱骨近端鎖定鋼板治療，研究組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松治療，觀察兩組術(shù)后1年肩關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量評分情況。結(jié)果研究組術(shù)后下床活動(dòng)、住院及骨折愈合時(shí)間與對照組對比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后DEXA隨訪，研究組骨密度與對照組對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究組治療前ASEC評分、目測疼痛類比評分、Constant評分與對照組對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組治療后ASEC評分、目測疼痛類比評分、Constant評分與治療前對比，均明顯改善，研究組治療后ASEC評分、目測疼痛類比評分、Constant評分與對照組對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究組治療前GQOLI-74軀體功能、心理功能、物質(zhì)生活、社會(huì)功能、生活質(zhì)量各項(xiàng)評分與對照組對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組治療后GQOLI-74評分與治療前對比，均明顯改善，研究組治療后GQOLI-74軀體功能、心理功能、物質(zhì)生活、社會(huì)功能、生活質(zhì)量各項(xiàng)評分與對照組對比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論老年肱骨大結(jié)節(jié)骨折采用鎖定鋼板聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松治療，不僅能夠減少術(shù)后下床活動(dòng)、住院及骨折愈合所需時(shí)間，提高患者骨密度水平，而且可以改善ASEC評分、目測疼痛類比評分、Constant評分水平，使肩關(guān)節(jié)功能獲得良好恢復(fù)，提高生活質(zhì)量，效果顯著，應(yīng)予推廣。

鎖定鋼板；抗骨質(zhì)疏松；肱骨大結(jié)節(jié)骨折；療效

肱骨的近端骨折是臨床比較常見的一種骨折，且單純性的肱骨大結(jié)節(jié)骨折占比可達(dá)到20.0%以上[1]。研究顯示，肱骨大結(jié)節(jié)骨折的最佳手術(shù)方案為鎖定鋼板內(nèi)固定治療，該方案與人體解剖的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)貼近，無需予以塑形即可通過接骨板對骨折移位的整復(fù)，達(dá)到內(nèi)固定支架效果，且對骨膜血供也不產(chǎn)生影響，骨折愈合迅速[2]。但高齡肱骨大結(jié)節(jié)骨折者，骨質(zhì)隨著機(jī)體的老化過程而出現(xiàn)自然衰退，更易出現(xiàn)意外骨折及骨質(zhì)疏松性骨折，進(jìn)而功能受損、生活質(zhì)量下降[3]。本文回顧分析97例肱骨大結(jié)節(jié)骨折老年患者臨床資料，旨在研究老年肱骨大結(jié)節(jié)骨折采用鎖定鋼板聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松治療的臨床效果。為老年肱骨大結(jié)節(jié)骨折治療方案的合理化制定，提供進(jìn)一步理論依據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2013年3月～2016年3月以來，在本院治療的97例肱骨大結(jié)節(jié)骨折老年患者臨床資料，依據(jù)治療方式將其分為研究組（n=49）與對照組（n=48），研究組有男25例，女24例，年齡61～73歲，平均年齡（67.12±7.33）歲，病程6 h～10 d，平均病程（3.12±0.45）d，39例跌倒損傷，10例交通意外。對照組男22例，女26例，年齡60～75歲，平均年齡（68.37±6.75）歲，病程9 h～6 d，平均病程（3.47± 0.26）d，41例跌倒損傷，7例交通意外。上述兩組在性別、年齡、病程方面對比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲者；手術(shù)治療前肱骨大結(jié)節(jié)骨折診斷明確者；外傷史明確、擬擇期手術(shù)治療者；患者簽署知情同意書，并自愿擇期手術(shù)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并周圍神經(jīng)損傷或關(guān)節(jié)脫位者；合并同部位、肢體其他部位多處骨折者；合并呼吸、循環(huán)、內(nèi)分泌系統(tǒng)嚴(yán)重疾患者；其他手術(shù)禁忌證者；

1.3 治療方法 對照組采用肱骨近端鎖定鋼板治療，具體治療方法為：給予患者全麻或臂叢麻醉后，呈半臥位或側(cè)臥位，經(jīng)肩關(guān)節(jié)的前外側(cè)予約15 cm的弧形切口，暴露胸大肌、三角肌間隙，撥開肌肉、保護(hù)頭靜脈，待骨折端顯露后直視復(fù)位，如骨折合并肩袖損傷，則先縫合肩袖，以牽引線進(jìn)行牽引復(fù)位。采用克氏針將骨折塊臨時(shí)固定，待完成骨折復(fù)位，以長度適宜的鎖定鋼板放置在肱骨大結(jié)節(jié)的頂點(diǎn)下方0.5 cm、結(jié)間溝后1 cm位置，鉆頭導(dǎo)向器安裝并鉆孔完畢，自肱骨頭內(nèi)將3～5枚鎖定螺釘打入，遠(yuǎn)端以鎖定螺釘2～3枚進(jìn)行固定（見圖1）。之后對肩袖的損傷情況進(jìn)行探查，通過鎖定鋼板的可縫合孔固定撕裂肩袖。嘗試肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，明確骨折牢固固定，再對術(shù)區(qū)進(jìn)行沖洗、置管引流、逐層縫合。

術(shù)后處理：預(yù)防感染，常規(guī)應(yīng)用抗生素，術(shù)后2 d可將引流管拔出，輔助患者完成肩關(guān)節(jié)的階段性功能鍛煉。在術(shù)后2～7 d階段，可指導(dǎo)患者進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，呈仰臥位，囑家屬幫助進(jìn)行患肢伸展、旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練。在術(shù)后2～4 W階段，指導(dǎo)患者進(jìn)行患肩的被動(dòng)、主動(dòng)屈伸，同時(shí)指導(dǎo)進(jìn)行頸肩部的肌群運(yùn)動(dòng)，增大活動(dòng)范圍。在術(shù)后4 W＋階段，指導(dǎo)患者進(jìn)行患肩的大幅度伸展活動(dòng)，尤其外旋、外展訓(xùn)練，最后過渡到患肩的對抗性鍛煉。

圖1 肱骨近端以鎖定鋼板予內(nèi)固定Figure 1 The proximal humerus fixes with locking plate

研究組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松治療，肱骨近端鎖定鋼板治療的方法參照對照組，同時(shí)給予患者抗骨質(zhì)疏松治療，具體為：給予患者口服碳酸鈣D3片（惠氏制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10950029；規(guī)格：600 mg×60片/瓶），每天口服l次，每次600 mg。鮭魚降鈣素注射液（上海太平洋藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20061156；規(guī)格：20 ug/2 mL），每日肌內(nèi)注射50 IU，隔天1次。鮭魚降鈣素應(yīng)用1月后予阿侖膦酸鈉片（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)上海海尼藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20065637；規(guī)格：10 mg×7片/瓶）口服70 mg，每周1次，連用3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組術(shù)后下床活動(dòng)、住院及骨折愈合時(shí)間，并采用DEXA（X線雙能骨密度儀）觀察兩組骨密度情況，采用ASEC（美國肩肘外科）評分、目測類比疼痛評分、Constant（肩關(guān)節(jié)功能）評分對比兩組治療前、治療1年后肩關(guān)節(jié)疼痛、功能的改變情況。采用GQOLI-74（生活質(zhì)量）問卷評定兩組生活質(zhì)量的改變情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選擇SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)予以統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后一般情況對比 研究組術(shù)后下床活動(dòng)、住院及骨折愈合時(shí)間與對照組對比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后DEXA隨訪，研究組骨密度與對照組對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)后一般情況對比（±s）Table 1 Comparison of general between two groups aftersurgery（±s）

表1 兩組術(shù)后一般情況對比（±s）Table 1 Comparison of general between two groups aftersurgery（±s）

注：組間對比，aP＜0.05

項(xiàng)目術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間住院時(shí)間骨折愈合時(shí)間骨密度對照組（n=48）4.96±0.83 9.47±2.25 69.82±8.23 0.63±0.06研究組（n=49）2.91±0.75a7.05±1.93a51.76±9.18a0.81±0.12a

2.2 兩組ASEC評分、目測疼痛類比評分、Constant評分對比 研究組治療前ASEC評分、目測疼痛類比評分、Constant評分與對照組對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組治療后ASEC評分、目測疼痛類比評分、Constant評分與治療前對比，均明顯改善，研究組治療后ASEC評分、目測疼痛類比評分、Constant評分與對照組對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組治療前后生活質(zhì)量改變情況對比 研究組治療前GQOLI-74軀體功能、心理功能、物質(zhì)生活、社會(huì)功能、生活質(zhì)量各項(xiàng)評分與對照組對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組治療后GQOLI-74評分與治療前對比，均明顯改善，研究組治療后GQOLI-74軀體功能、心理功能、物質(zhì)生活、社會(huì)功能、生活質(zhì)量各項(xiàng)評分與對照組對比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

隨著目前社會(huì)老齡化的日益嚴(yán)重，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生率也呈逐年升高趨勢。研究顯示，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松可出現(xiàn)脆性骨折，日?；顒?dòng)、輕微創(chuàng)傷均可引起骨折[4]。肱骨近端骨折為高齡常見骨折，并且肱骨大結(jié)節(jié)骨折在肱骨近端骨折中占有20.0%以上比例，肱骨大結(jié)節(jié)骨折均需手術(shù)治療，高齡骨折手術(shù)難度大、斷端愈合時(shí)間長、術(shù)后恢復(fù)慢，對生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響[5]。

表2 兩組ASEC評分、目測疼痛類比評分、Constant評分對比（±s，分）Table 2 ComparisonofASEC scores,visual pain analogy score and Constantscorebetween two groups(±s,scores)

表2 兩組ASEC評分、目測疼痛類比評分、Constant評分對比（±s，分）Table 2 ComparisonofASEC scores,visual pain analogy score and Constantscorebetween two groups(±s,scores)

注：組內(nèi)對比，aP＜0.05；組間對比，bP＜0.05

項(xiàng)目ASEC評分疼痛類比評分Consta nt評分時(shí)間治療前治療后治療前治療后治療前治療后對照組（n=48）22.42±5.73 78.14±7.27a8.22±1.31 3.87±0.55a23.62±3.66 80.55±4.12a研究組（n=49）22.76±6.12 89.51±8.65ab8.15±1.27 1.93±0.12ab23.55±3.18 92.43±4.82abt值0.2810 6.9715 0.2658 23.8760 0.1000 12.9804P值0.7794 0.0000 0.7910 0.0000 0.9205 0.0000

表3 兩組治療前后GQOLI-74評分對比（x±s，分）Table 3 Comparison of GQOLI-74 scores between the twogroups before and after treatment(±s,scores)

表3 兩組治療前后GQOLI-74評分對比（x±s，分）Table 3 Comparison of GQOLI-74 scores between the twogroups before and after treatment(±s,scores)

注：組內(nèi)對比，aP＜0.05；組間對比，bP＜0.05

項(xiàng)目軀體功能心理功能物質(zhì)生活社會(huì)功能生活質(zhì)量時(shí)間治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后對照組（n=48）41.85±5.13 47.12±4.78a51.72±3.66 56.13±4.26a42.33±4.62 48.15±3.91a51.71±3.36 58.13±4.15a52.17±3.83 52.36±4.11a研究組（n=49）42.77±8.23 57.14±7.36ab51.17±3.65 62.75±5.81ab41.23±7.21 58.82±4.51ab52.14±6.37 63.85±5.82ab52.11±7.13 60.23±5.85abt值0.6572 7.9103 0.7372 8.1758 0.8900 12.3848 0.4137 5.5441 0.0514 7.6265P值0.5126 0.0000 0.4628 0.0000 0.3758 0.0000 0.6801 0.0000 0.9591 0.0000

以往觀念認(rèn)為，高齡人群活動(dòng)范圍減少、活動(dòng)能力減弱，對肩關(guān)節(jié)功能較年輕人需求少，但社會(huì)正不斷進(jìn)步，人民生活水平普遍提高，高齡人群對生活質(zhì)量也逐漸有較高要求，并且多數(shù)老年人能夠并且自愿、主動(dòng)的參與社會(huì)活動(dòng)，因而對骨折后的肩關(guān)節(jié)功能也有較高要求[6]。

肱骨大結(jié)節(jié)骨折內(nèi)固定物的固定不可靠，是限制高齡患者早期鍛煉的關(guān)鍵因素。在以往治療中，為降低骨折內(nèi)固定的松動(dòng)概率，多數(shù)選擇對肩關(guān)節(jié)進(jìn)行固定，不僅限制患者早期的功能訓(xùn)練，也錯(cuò)失了患者肩關(guān)節(jié)訓(xùn)練的最佳時(shí)間段[7]。本文針對老年肱骨大結(jié)節(jié)骨折采用鎖定鋼板治療，術(shù)后早期即可進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果顯示，研究組治療后ASEC評分、目測疼痛類比評分、Constant評分與對照組對比，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明老年肱骨大結(jié)節(jié)骨折采用鎖定鋼板治療，能夠使術(shù)后早期肩關(guān)節(jié)功能獲得良好恢復(fù)。同時(shí)，研究組治療后GQOLI-74軀體功能、心理功能、物質(zhì)生活、社會(huì)功能、生活質(zhì)量各項(xiàng)評分與對照組對比，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也進(jìn)一步說明本文研究組治療方案通過早期有效改善患者肩關(guān)節(jié)功能，可以切實(shí)提高患者生活質(zhì)量。

首先，本文采用鎖定鋼板的形狀，主要基于與人體肱骨近端貼合的解剖形態(tài)而進(jìn)行的設(shè)計(jì)，肱骨近端與鎖定鋼板間更貼服，手術(shù)過程中可直接應(yīng)用，避免對鋼板進(jìn)行預(yù)彎、塑形[8]。同時(shí)，鋼板形狀還可有效復(fù)位近端骨折，設(shè)計(jì)允許肱骨與鋼板間存有2 mm以下空隙，所以肱骨面受壓極小、甚至不會(huì)受到鋼板的額外壓力，更為有效的使肱骨近端的骨膜血運(yùn)得到保護(hù)，進(jìn)一步促進(jìn)骨折愈合[9]。本文結(jié)果顯示，研究組術(shù)后下床活動(dòng)、住院及骨折愈合時(shí)間較對照組均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

此外，螺釘鎖定均融入了成角固定原理，患者骨質(zhì)疏松區(qū)的骨折能夠更為牢靠的固定，既提高了鋼板本身抗拔能力，也適合對骨質(zhì)疏松的高齡患者實(shí)施內(nèi)固定治療。其中鎖定螺釘?shù)慕嵌确€(wěn)定，能夠使內(nèi)固定裝置作用于骨骼的力度更為均勻，避免應(yīng)力集中的現(xiàn)象[10]。同時(shí)，鋼板、螺釘?shù)木o密結(jié)合力也更能對抗患者骨骼的拉力作用，避免了退釘、松動(dòng)以及斷釘情況的發(fā)生。螺釘與鋼板鎖定成整體，使骨質(zhì)、螺釘及鋼板相互固定，加強(qiáng)了肱骨干與肱骨頭的密切關(guān)系。

而鋼板近端位置的縫合孔也是更一關(guān)鍵點(diǎn)。由于縫合孔既能使損傷肩袖有效固定，也可選擇克氏針縫合該孔進(jìn)行鋼板的臨時(shí)固定，而且小骨折塊鋼板未能壓迫到的情況下，還可將其固定于縫合孔位置，兼具了張力帶、克氏針的固定優(yōu)點(diǎn)。另由于鋼板的切跡僅為2.2 mm，不會(huì)影響肱二頭肌的肌腱，也避免了激惹軟組織、防止了撞擊肩峰，更有利于術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

肱骨大結(jié)節(jié)骨折治療的關(guān)鍵即復(fù)位、固定與功能鍛煉，但高齡肱骨大結(jié)節(jié)骨折則應(yīng)將抗骨質(zhì)疏松治療納入其內(nèi)。研究顯示，高齡肱骨大結(jié)節(jié)骨折者手術(shù)內(nèi)固定治療的同時(shí)，也應(yīng)加強(qiáng)抗骨質(zhì)疏松治療，通過術(shù)后增加骨量，使骨骼質(zhì)量提高，進(jìn)一步促進(jìn)骨折的愈合，并減少二次骨折。文獻(xiàn)報(bào)道，高齡骨折固定的不可靠，完全歸咎于高齡者骨量減少、骨質(zhì)量差。活性維生素D、鈣劑均為骨質(zhì)疏松性骨折預(yù)防、治療的關(guān)鍵藥物，應(yīng)用活性維生素D、鈣劑的同時(shí)也還需給予促進(jìn)骨質(zhì)形成、抑制骨質(zhì)吸收的藥物，從而切實(shí)抑制骨流失、增強(qiáng)成骨。本文結(jié)果顯示，老年肱骨大結(jié)節(jié)骨折采用鎖定鋼板聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松治療，術(shù)后經(jīng)DEXA隨訪，研究組骨密度與對照組對比，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。也進(jìn)一步說明了肱骨大結(jié)節(jié)骨折治療應(yīng)注重抗骨質(zhì)疏松治療的必要性與重要性。

綜上所述，老年肱骨大結(jié)節(jié)骨折采用鎖定鋼板聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松治療，不僅能夠減少術(shù)后下床活動(dòng)、住院及骨折愈合所需時(shí)間，提高患者骨密度水平，而且可以改善ASEC評分、目測疼痛類比評分、Constant評分水平，使肩關(guān)節(jié)功能獲得良好恢復(fù)，提高生活質(zhì)量，效果顯著，應(yīng)予推廣。

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Clinical observation of locking plate combined with anti-osteoporosis in the treatment of senile large tuberosity fracture of humerus

Zhang Hui-dong,Wang Jing-wei,Li Jin-song
(Department of Orthopedics,Tangshan Workers'Hospital,Tangshan,Hebei,063000,China)

ObjectiveTo analyze the clinical effect of locking plate fixation combined with osteoporosis in elderly patients with large nodular fractures of humerus.MethodsThe clinical data of 97 elderly patients with large tuberosity of the humerus were retrospectively analyzed according to the treatment group(n=49)and the control group(n=48).The control group was treated with the proximal humerus locking plate.On the basis of the control group,the anti-osteoporosis treatment was performed to observe the shoulder function and quality of life of the two groups after 1 year.ResultsThere were significant differences in the time of getting out of bed,hospitalization and fracture healing time in the study group compared with the control group(P＜0.05).Postoperative DEXAfollow-up,the study group bone density and control group,the difference was statistically significant(P＜0.05).There were no significant differences in ASEC score,visual analogy score,Constant score and control group before treatment.There was no significant difference between the two groups after ASEC score,visual analogy score,Constant score and pre-treatment were significantly improved The ASEC score,visual analogy score,Constant score and control group were statistically significant(P＜0.05).There were no significant differences in body function,psychological function,material life,social function and quality of life between the two groups after treatment.The scores of GQOLI-74 were significantly higher than those before treatment(P＜0.05).Conclusion GQOLI-74 can improve the body function,psychological function,material life,social function and quality of life of the study group compared with the control group(P＜0.05).Conclusion The use of locking plate combined with osteoporosis in the treatment of elderly patients with large tuberosity of the humerus can not only reduce the time required for postoperative work,hospitalization and fracture healing,improve the bone mineral density,and improve the ASEC score,, Constant score level,so that the shoulder function is well restored,improve the quality of life,the effect is significant,should be promoted.

Locking plate;Anti-osteoporotic;Humeral large nodule fracture

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.14.007