許勇，李平

（錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，遼寧 錦州 121000）

低濃度羅哌卡因硬膜外阻滯下經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)麻醉的臨床效果觀察

許勇，李平

（錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，遼寧 錦州 121000）

目的探討低濃度羅哌卡因硬膜外阻滯下經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)麻醉的臨床效果觀察。方法選擇2015年6月～2016年6月期間我院收治的輸尿管結(jié)石及腎結(jié)石患者126例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各63例，對(duì)照組患者經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入1%利多卡因和0.5%羅哌卡因混合液15～20 mL。觀察組經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入0.3%羅哌卡因15～20 mL，觀察比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、生命體征、疼痛程度、肌力等指標(biāo)。結(jié)果觀察組手術(shù)時(shí)間（45.2±1.6）min、出血量（72.5±1.8）mL，對(duì)照組手術(shù)時(shí)間（45.6±1.8）min、出血量（72.2±2.2）mL，兩組相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組患者均未出現(xiàn)低體溫、大出血、寒顫等不良情況。兩組患者在麻醉前、T0（截石位輸尿管逆行置管）、T1（俯臥位下彩超引導(dǎo)腎盂穿刺）、T2（俯臥位超聲碎石或氣壓彈道碎石）等不同時(shí)刻的血壓、心率及SpO2水平、VAS水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。觀察組麻醉效果確切后的患者肌力主要表現(xiàn)為4級(jí)，而對(duì)照組主要表現(xiàn)為2級(jí)。結(jié)論低濃度羅哌卡因持續(xù)硬膜外阻滯麻醉下，能在配合手術(shù)體位需要的同時(shí)改善舒適度，應(yīng)用效果更佳，可以推廣應(yīng)用。

低濃度；羅哌卡因；硬膜外阻滯；經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)；麻醉效果

PCNL（經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)）因其具有微創(chuàng)、恢復(fù)快、取石率高等優(yōu)勢(shì)而在臨床上得到廣泛應(yīng)用[1]。手術(shù)中先取患者截石位進(jìn)行輸尿管逆行置管，成功置管后更改為俯臥位，這種體位更換會(huì)對(duì)患者呼吸和循環(huán)產(chǎn)生影響，所以麻醉要求較其他手術(shù)高[2]。本院在研究中發(fā)現(xiàn)，以低濃度羅哌卡因進(jìn)行硬膜外阻滯可保證PCNL順利進(jìn)行，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年6月～2016年6月期間本院收治的輸尿管結(jié)石及腎結(jié)石患者126例，入選標(biāo)準(zhǔn)[3]：體質(zhì)量指數(shù)在30 kg/m2以下；ASAⅠ級(jí)或Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前存在心、肝、腎功能障礙、血小板功能異常、凝血功能異常者；術(shù)前2周應(yīng)用過止血藥、抗凝藥、抗纖溶藥者。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各63例。其中對(duì)照組男性42例、女性21例；腎盂結(jié)石12例、腎盞結(jié)石17例、輸尿管上段結(jié)石34例；年齡27～57歲，平均（35.2±2.9）歲。觀察組男性40例、女性23例；腎盂結(jié)石16例、腎盞結(jié)石13例、輸尿管上段結(jié)石34例；年齡29～58歲，平均（35.5±2.2）歲。兩組患者的基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法 126例患者均由同一組麻醉醫(yī)生及外科醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)麻醉和操作。所有患者術(shù)前8 h禁食、術(shù)前3 h禁水。進(jìn)入手術(shù)室后經(jīng)靜脈通路滴注6%（質(zhì)量分?jǐn)?shù)）羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液500 mL，對(duì)血壓、心電圖、心率、脈搏、血氧飽和度等進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)?；颊咦髠?cè)臥位，在T11～12椎間隙實(shí)施硬脊膜外穿刺，向頭側(cè)置入3.5 cm硬脊膜外導(dǎo)管。更換體位為平臥位，再經(jīng)導(dǎo)管注入濃度為1%的利多卡因3 mL，觀察患者5分鐘，在核對(duì)患者無全脊髓麻醉征象后，對(duì)照組患者經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入15～20 mL 1%利多卡因和0.5%羅哌卡因混合液。觀察組經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入15～20 mL 0.3%羅哌卡因。兩組患者在操作期間根據(jù)需要可經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入3～5 mL局麻藥物，調(diào)整麻醉平面保持在T6～S4。術(shù)中應(yīng)用加溫輸液裝置、變溫毯來維持體溫很定。確定麻醉平面后，經(jīng)膀胱截石位進(jìn)行輸尿管逆行置管，再將患者改為俯臥輕度折刀體位，實(shí)施PCNL。術(shù)后將硬脊膜外導(dǎo)管保留，用于連接鎮(zhèn)痛泵，泵內(nèi)所用藥物包括0.15%羅哌卡因與0.5 mg/L舒芬太尼、0.9%氯化鈉溶液共100 mL，控制泵注速度2 mL/h。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量；記錄兩組患者麻醉前、T0（截石位輸尿管逆行置管）、T1（俯臥位下彩超引導(dǎo)腎盂穿刺）、T2（俯臥位超聲碎石或氣壓彈道碎石）各時(shí)刻的血壓、心率及SpO2、VAS（視覺模擬評(píng)分）；比較兩組患者麻醉效果確切后的肌力水平及術(shù)中不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用“±s”表示,予以t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，予以χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間及出血量比較 觀察組手術(shù)時(shí)間（45.2±1.6）min、出血量（72.5±1.8）mL，對(duì)照組手術(shù)時(shí)間（45.6±1.8）min、出血量（72.2±2.2）mL，兩組相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組患者均未出現(xiàn)低體溫、大出血、寒顫等不良反應(yīng)情況。

2.2 兩組各時(shí)間段的血壓、心率及SpO2水平比較 兩組患者在麻醉前、T0、T1、T2等不同時(shí)刻的血壓、心率及SpO2水平之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表1。

表1 兩組各時(shí)間段的血壓、心率及SpO2水平比較(±s，n=63)Table 1 Comparisons of blood pressure,heart rate and SpO2levels between two groups at different time(±s，n=63)

表1 兩組各時(shí)間段的血壓、心率及SpO2水平比較(±s，n=63)Table 1 Comparisons of blood pressure,heart rate and SpO2levels between two groups at different time(±s，n=63)

組別對(duì)照組觀察組項(xiàng)目心率（次/min）收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）SpO2（%）心率（次/min）收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）SpO2（%）麻醉前69.2±1.9 145.5±8.9 85.5±5.1 96.8±0.8 69.5±2.5 145.2±10.5 85.2±5.6 97.1±0.6 T0 71.3±5.6 138.6±11.6 78.0±6.7 97.1±0.3 71.5±5.2 138.5±12.5 77.5±10.2 97.5±0.2 T1 76.6±5.5 142.6±8.2 81.8±0.5 97.5±0.1 76.5±5.2 142.5±10.5 81.5±0.9 97.1±0.3 T2 78.8±6.6 136.5±5.9 78.6±5.5 97.0±1.3 78.5±6.5 136.2±8.6 78.5±1.1 97.2±0.6

2.3 兩組不同時(shí)間VAS比較 兩組患者在T0、T1、T2時(shí)刻的VAS評(píng)分之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表2。

表2 兩組不同時(shí)間VAS評(píng)分比較 (±s，n=63)Table 2 Comparisons of VAS score between two groups at different time(±s，n=63)

表2 兩組不同時(shí)間VAS評(píng)分比較 (±s，n=63)Table 2 Comparisons of VAS score between two groups at different time(±s，n=63)

組別對(duì)照組觀察組T0 1.3±0.6 1.2±0.5 T1 1.1±0.3 1.2±0.5 T2 1.2±0.4 1.5±0.5

2.4 麻醉效果確切后的患者肌力情況 觀察組麻醉效果確切后的患者肌力主要表現(xiàn)為4級(jí)，而對(duì)照組主要表現(xiàn)為2級(jí)。見表3。

3 討論

在PCNL術(shù)前可選擇全身麻醉、低位腰麻復(fù)合高位硬膜外阻滯或局麻復(fù)合鎮(zhèn)靜麻醉等多種麻醉方式，不同麻醉方式的優(yōu)缺點(diǎn)不同[4]。PCNL術(shù)中需要改變體位，若選擇全身麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉則在體位變換時(shí)要謹(jǐn)慎、緩慢，對(duì)于存在心血管疾病、體弱、長時(shí)間禁食的患者，術(shù)中呼吸及循環(huán)受影響程度較大，還需在麻醉前后進(jìn)行靜脈擴(kuò)容，以穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)水平[5]。有報(bào)道顯示[6-7]，全身麻醉下行PCNL，患者出現(xiàn)酸中毒、腹腔積液、電解質(zhì)紊亂、昏迷等嚴(yán)重不良后果。隨著臨床麻醉應(yīng)用研究的深入，研究者認(rèn)為局麻下進(jìn)行PCNL微創(chuàng)、恢復(fù)快、費(fèi)用低，是PCNL首選的麻醉方式[8]。

表3 麻醉效果確切后的2組患者肌力情況比較Table 3 Comparison of effect of anesthesia between the two groups of patients after the exact

輸尿管、腎臟二者的痛覺神經(jīng)分布以T10～L2軀體節(jié)段為主，外尿道疼痛傳導(dǎo)脊髓水平是S2～S4，所以局麻感覺阻滯處于T10～S4時(shí)即可有效阻滯輸尿管及膀胱內(nèi)操作引起的疼痛不適[9-10]。在PCNL手術(shù)中還需高壓灌注泵來維持腎盂高壓，從而克服工作腔道阻力，灌注液量及流速影響灌注液的吸收程度[11]。穿刺困難以及反復(fù)穿刺都會(huì)傷及后腹膜，會(huì)導(dǎo)致灌注液進(jìn)入腹腔形成積液，繼而引起低體溫、寒顫等不良反應(yīng)[12]。本研究結(jié)果表明兩組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量以及不同時(shí)間段的VAS評(píng)分、SpO2、心率、血壓等指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩種麻醉方式下的鎮(zhèn)痛效果良好、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。兩組患者均未出現(xiàn)低體溫、大出血、寒顫等不良情況，說明兩種麻醉方式均安全。但是觀察組患者麻醉效果確切之后的肌力水平達(dá)到3～4級(jí)的比例明顯高于對(duì)照組，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，低濃度羅哌卡因硬膜外阻滯麻醉下，更有助于PCNL術(shù)中體位改變，能在配合手術(shù)體位需要的同時(shí)改善舒適度，應(yīng)用效果更佳，可以推廣應(yīng)用。

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Clinical observation of percutaneous nephrolithotomy combined with epidural anesthesia with low concentration ropivacaine

Xu Yong,Li Ping
(Department ofAnesthesiology,The FirstAffiliated Hospital of Jinzhou Medical University,Jinzhou,Liaoning,121000,China)

ObjectiveTo summarize the clinical observation of percutaneous nephrolithotomy under low concentration ropivacaine for epidural anesthesia.MethodsFrom June 2015 to June 2016,126 patients with ureteral calculi and kidney stones were randomly divided into observation group and control group(63 cases).The patients in control group were treated with epidural catheter(1%Caine and 0.5%ropivacaine mixed solution 15-20mL.The observation group was treated with epidural catheter 0.3%ropivacaine 15-20mL,observed and compared the two groups of patients with operation time,bleeding volume,vital signs,pain,muscle strength and other indicators.ResultsThe operation time(45.2±1.6)min,the bleeding volume(72.5±1.8)mL,the operation time(45.6±1.8)min and the bleeding volume(72.2±2.2)mL in the observation group were not statistically different.Two groups of patients also did not appear hypothermia,bleeding,chills and other adverse conditions.The blood pressure,heart rate and heart rate of the patients before and after anesthesia,T0(lithotripsy ureteral retrograde catheterization),T1(supine position ultrasound guided pelvic puncture),T2(prone position ultrasonic lithotripsy or pneumatic lithotripsy)at different time SpO2level,VAS level was not statistically significant.The anesthesia effect of the observation group after the exact strength of the patients showed mainly for the 4,while the control group was mainly two.ConclusionLow concentration of ropivacaine can improve the comfort and comfort of patients with epidural anesthesia,and can be popularized and applied.

Low concentration;Ropivacaine;Epidural block;Percutaneous nephrolithotripsy;Anesthetic effect

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.14.005