沈思雯，沈 宇，李 平，陳 芳*

（1．無錫市第四人民醫(yī)院胸外科，江蘇 無錫 214000，2．江蘇大學(xué)附屬宜興人民醫(yī)院手術(shù)室B 3樓，江蘇 無錫 214200）

操作抓鉗與伸縮注射裝置在微創(chuàng)手術(shù)止血應(yīng)用的對比研究

沈思雯1，沈 宇1，李 平1，陳 芳2*

（1．無錫市第四人民醫(yī)院胸外科，江蘇 無錫 214000，2．江蘇大學(xué)附屬宜興人民醫(yī)院手術(shù)室B 3樓，江蘇 無錫 214200）

目的探討操作抓鉗與伸縮注射裝置分別用于胸腔鏡肺葉切除術(shù)中創(chuàng)面止血方法的效果。方法選取2015年1月～年12月在我院心胸外科胸腔鏡輔助下行肺葉切除術(shù)患者60例為研究對象，根據(jù)手術(shù)日期先后隨機(jī)分成操作抓鉗組和伸縮注射裝置組，各30例。創(chuàng)面分別給予操作抓鉗夾取止血粉和止血粉倒入伸縮注射裝置進(jìn)行創(chuàng)面止血處理及預(yù)防性治療，比較兩組術(shù)中器械送入體腔時間、止血粉完全覆蓋創(chuàng)面時間、器械撤離內(nèi)鏡時間、創(chuàng)面再出血、止血成功率情況。結(jié)果兩組器械術(shù)中送入體腔時間、器械撤離內(nèi)鏡時間，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。伸縮注射裝置組的單次止血粉創(chuàng)面覆蓋率達(dá)到時85%，操作抓鉗組和與伸縮注射裝置組分別有5例和3例出現(xiàn)創(chuàng)面再出血，止血治療時間分別為64（37～115）s和123（82～215）s，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后48 h內(nèi)兩組均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。結(jié)論胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療應(yīng)用伸縮注射裝置可有效進(jìn)行創(chuàng)面止血并預(yù)防再出血，創(chuàng)面覆蓋率高，止血效果顯著。

內(nèi)鏡；肺葉切除術(shù)；止血

臨床微創(chuàng)手術(shù)過程中，用于創(chuàng)面止血的基本步驟為操作抓鉗夾止血類生物制劑，使用藥物注射覆蓋、填塞、涂抹、噴灑、微波、電凝、激光及止血夾等動作置入體腔貼附于創(chuàng)面達(dá)到止血[1]。用內(nèi)鏡器械操作抓鉗夾止血粉劑推送至創(chuàng)面鋪灑止血粉末的過程中，容易在體腔內(nèi)觸碰到其他內(nèi)臟器官以及體液和血液，導(dǎo)致止血類生物制劑部分發(fā)生溶解后凝結(jié)成團(tuán)塊影響其充分發(fā)揮止血效果。我科聯(lián)合外院設(shè)計的新型內(nèi)鏡手術(shù)的伸縮注射裝置，用于胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療術(shù)中止血，操作方便、效果顯著，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～年12月在我院心胸外科胸腔鏡輔助下行肺葉切除術(shù)患者60例為研究對象，年齡17～59歲，平均年齡（31.5土8.7）歲，入組條件：根據(jù)病史、實(shí)驗室檢查、B超顯示肺葉腫塊直徑＞10 cm，術(shù)前提示為良性腫瘤患者，常規(guī)檢查無胸腔鏡手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心血管、肝腎功能異常者、出血性疾病患者、血小板及凝血功能異常者（PLT＜50×109／L、INR＞2）、術(shù)前1個月內(nèi)有抗凝藥物或非甾體類抗炎藥服用史者、妊娠和哺乳期婦女、術(shù)后不能接受隨訪者，胸腔粘連嚴(yán)重及可疑惡性腫瘤患者。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意，根據(jù)手術(shù)日期先后隨機(jī)分成操作抓鉗組和伸縮注射裝置組，各30例。出血時所用操作抓鉗（A組），出血時所用伸縮注射裝置（B組），兩組患者的性別、年齡、文化程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

患者均采用全麻，根據(jù)手術(shù)需求擺放體位，滅菌鋪單后遞尖刀片切皮，在腋前線第4肋間胸大肌后緣做一5～8 cm小切口，在腋中線第7或第8肋間作切口，置入10 mm穿刺套管，遞胸腔鏡鏡頭于穿刺套管內(nèi)觀察胸腔情況，依次于肩胛根線第6或第7肋間作切口，置入5 mm穿刺套管，放入胸腔鏡操作器械，行肺葉切除術(shù)。

病灶切除后出血創(chuàng)面處理：使用AVITENE（Microfibrillar Collagen Hemostat 艾微停微纖維止血粉，醫(yī)療器械注冊證書編號：國食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2011第3643732號）0.5 gram。操作抓鉗的前端為橢圓型凹陷狀，容積較小，夾取AVITENE量較少，旋轉(zhuǎn)操作抓鉗的前端將止血粉末倒入創(chuàng)面，若不能有效覆蓋創(chuàng)面面積，則進(jìn)行少量多次操作，創(chuàng)面鋪撒厚薄不勻，需在另一操作鉗的輔助下完成覆蓋，止血粉顆粒在操作鉗上有殘余，在進(jìn)入和退出體腔過程中遇血液凝固，需紗布擦拭后再次操作。待局部創(chuàng)面觀察5 min，明確出血是否停止。

伸縮注射裝置是球形空心結(jié)構(gòu)的儲藥囊，可存儲止血生物制劑類藥物，根據(jù)胸腔深度旋轉(zhuǎn)螺紋調(diào)節(jié)伸縮桿長度，噴嘴具有柔韌彈性，能順應(yīng)操作孔的直徑進(jìn)入體腔；噴嘴為凹陷漏斗狀，橫截面上設(shè)置有若干網(wǎng)孔，遇血液或體液時網(wǎng)孔處止血生物制劑不易凝固[2]。在體腔氣腹環(huán)境操作應(yīng)用時，盡量將出血創(chuàng)面周圍組織清理干凈，將本注射裝置準(zhǔn)確推送至創(chuàng)面出血部位，需要將噴嘴對準(zhǔn)深部傷口，緩慢擠壓儲藥囊使止血粉劑沿固定桿及伸縮桿到達(dá)噴嘴經(jīng)網(wǎng)孔直接噴灑粘附創(chuàng)面，局部創(chuàng)面觀察5 min，明確出血是否停止。而后將病變組織離斷，裝入標(biāo)本袋內(nèi)，經(jīng)腋前線小切口處血鉗協(xié)助取出，結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）器械送入內(nèi)鏡時間：操作抓鉗夾取AVITENE止血粉，鉗端閉合狀態(tài)進(jìn)入體腔和使用伸縮注射裝置進(jìn)入體腔的時間；（2）止血粉創(chuàng)面覆蓋止血治療時間：操作抓鉗鋪撒止血粉，伸縮注射裝置擠壓儲藥囊中的止血粉將創(chuàng)面完全覆蓋的時間；（3）器械離開內(nèi)鏡時間：兩組撤離體腔的時間；（4）創(chuàng)面再出血發(fā)生率：局部創(chuàng)面觀察5 min后仍有出血。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組器械送入內(nèi)鏡時間、止血粉完全覆蓋創(chuàng)面時間、器械撤離內(nèi)鏡時間比較

患者手術(shù)成功率100%，兩組均無中轉(zhuǎn)開胸者。兩組器械自體外進(jìn)入內(nèi)鏡時間、撤離內(nèi)鏡時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。B組止血粉創(chuàng)面覆蓋時間短，覆蓋均勻有效，伸縮注射裝置無需反復(fù)進(jìn)出體腔操作，與A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組器械送入內(nèi)鏡時間、止血粉完全覆蓋創(chuàng)面時間、器械撤離內(nèi)鏡時間比較（±s，s）

表1 兩組器械送入內(nèi)鏡時間、止血粉完全覆蓋創(chuàng)面時間、器械撤離內(nèi)鏡時間比較（±s，s）

組別 n 器械送入內(nèi)鏡時間 完全創(chuàng)面覆蓋時間 器械撤離內(nèi)鏡時間A組 30 7.18±0.61 55.60±25.60 6.88±0.31 B組 30 5.98±0.30 24.90±5.90 6.56±0.11 t 36．60 96.18 23．30 P＞0.01 ＜0.01 ＞0.01

2.2 兩組單次止血粉創(chuàng)面覆蓋率和創(chuàng)面再出血發(fā)生率比較

單次止血粉創(chuàng)面覆蓋率比較A組高，操作抓鉗操作面積小，覆蓋面積小，需多次進(jìn)出內(nèi)鏡取用止血粉，鋪撒不均勻，止血不徹底；創(chuàng)面再出血發(fā)生率高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組單次止血粉創(chuàng)面覆蓋率和創(chuàng)面再出血發(fā)生率比較 [n（%）]

2.3 兩組患者術(shù)后情況

患者60例術(shù)后平均24 h恢復(fù)胃腸蠕動功能。無腹膜炎、切口感染及術(shù)后出血等并發(fā)癥發(fā)生，切口均甲級愈合。術(shù)后1～2個月復(fù)查。B超及婦科檢查未發(fā)現(xiàn)異常。

3 討 論

止血生物粉制劑必須在干燥狀態(tài)下使用，使用前若和生理鹽水或抗生素溶液混合將導(dǎo)致止血效果的喪失。當(dāng)接觸到血液和其他體液時，止血粉顆粒會發(fā)生膨脹，可能會干擾到組織的正常功能或?qū)е轮車M織的壓迫而壞死，當(dāng)發(fā)生噴頭頂端與血液接觸導(dǎo)致頂端凝固堵塞時喪失涂藥功能。

伸縮注射裝置噴灑設(shè)備無需直接接觸創(chuàng)面，操作中可在距離創(chuàng)面1～2 cm處噴灑止血粉，力量可傳遞到創(chuàng)面及周圍黏膜，止血粉與血液接觸后形成膠凍樣物，覆蓋在出血創(chuàng)面形成膜樣結(jié)構(gòu)，噴灑后止血粉會在3天內(nèi)自行脫落，脫落后創(chuàng)面基底干凈、無血痂殘留。為腔鏡微創(chuàng)手術(shù)中創(chuàng)面出血提供一種安全有效的存儲與注射裝置。

[1] 張林慧,黃 蕊,劉志國,等.止血粉與止血夾用于結(jié)直腸病變內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)中止血及預(yù)防再出血的隨機(jī)對照研究[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2013,30(12):661-664.

[2] 陳 芳.一種用于腹腔鏡手術(shù)的注射裝置[P].中國專利:CN 103800997 A,2014,(05):21.

本文編輯：劉帥帥

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ISSN.2096-2479.2017.01.180.02

陳芳，女，本科，知識產(chǎn)權(quán)工程師，E-mail：staff827@yxph.com，Tel：13961539615

實(shí)用新型專利證書，專利號：ZL 201420110846.6