王艷杰

（北京大學(xué)首鋼醫(yī)院呼吸科，北京 100144）

降低胃管的意外拔出率的品管圈實踐

王艷杰

（北京大學(xué)首鋼醫(yī)院呼吸科，北京 100144）

目的開展品管圈活動降低胃管的意外拔出率。方法 成立品管圈活動小組，經(jīng)頭腦風(fēng)暴進行主題選定，以“降低胃管意外拔出率”為活動主題，進行現(xiàn)況調(diào)查和要因分析，找出真因，針對真因擬定對策并實施。結(jié)果 開展品管圈后，應(yīng)用品管圈的方法目標(biāo)值設(shè)定為可降低胃管的意外拔出率2.028%，我們的目標(biāo)達成率為121%。結(jié)論 開展品管圈活動對降低胃管意外拔出率效果顯著。

胃管；品管圈；意外拔管

在臨床護理工作中，常常因為各種原因?qū)е挛腹艿囊馔獍纬龅陌l(fā)生，不僅增加患者的精神痛苦也增加了經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。品管圈活動（quality control circle）是由同一工作現(xiàn)場，工作性質(zhì)相類似的基層人員，自下而上自動自發(fā)地組成的小集團進行品質(zhì)管理的活動[1]。2014年7月～2015年2月，我科開展了以“降低胃管的意外拔出率”為主題的品管圈活動，并取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 成立品管圈

由我科10名護理人員組成，其中主管護師3名，護師4名，護士3名，由護士長擔(dān)任圈長，腫瘤科的護士長擔(dān)任輔導(dǎo)員。圈名為：呼啦圈，寓意為：“呼”代表呼吸科，“拉”代表品管圈成員手拉手齊心協(xié)力共同解決問題，以此體現(xiàn)團體的智慧和力量。我們組織圈會，明確圈長，輔導(dǎo)員和圈員的職責(zé)和分工，每2～3周開展活動一次，30～60 min/次，并開展活動12次。

1.2 主題選定及活動計劃的擬定

我們運用頭腦風(fēng)暴的方法，鼓勵圈員自由發(fā)言，盡可能提出臨床工作中存在的問題，列出活動主題的備選，再根據(jù)上級政策，重要性，迫切性，可行性和圈能力幾個方面分別按5.3.1，進行評分[2]，以得分最高確定本次活動的主題-如何降低胃管意外拔出率。本科室留置胃管的病人較多，每年胃管的意外拔出占全年不良事件的70%左右，胃管的意外拔出不僅僅給患者帶來痛苦且增加了醫(yī)療費用，同時也增加了護士的護理工作量。減少胃管的拔出率可操作性較強，也可以切實解決科室存在的實際問題。我們成立品管圈，并選定該主題作為第一個項目。運用品管圈的管理，減少胃管的拔出率可操作性較強，也是解決科室的實際問題。我們根據(jù)活動時間繪制了甘特圖，詳細(xì)確定了每個步驟的實施時間及責(zé)任人。

1.3 現(xiàn)狀分析

用查檢表統(tǒng)計我科2014年1月～6月留置胃管的51例，其中拔管20例，護士評估不到位5例，家屬不配合4例，護理操作疏忽移動不當(dāng)3例，約束方法不正確3例，宣教不到位3例，固定方法不正確2例，根據(jù)80/20法責(zé)[3]，將這6項，列為本活動的改善重點，改善重點6項分析過程。

1.4 目標(biāo)設(shè)定

根據(jù)現(xiàn)狀把握數(shù)據(jù)，結(jié)合圈能力，通過品管圈活動的目標(biāo)值設(shè)定公式，對品管圈活動實施后的目標(biāo)值設(shè)定：

目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值

=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況×圈能力×改善重點）

=3.9%-（3.9%×60%×80%）

≈2.028%

其中現(xiàn)況值為對2014年1月～6月留置胃管的例數(shù)為51，其中有20例拔管例數(shù)。那么我們的拔管率就是3.9%。我們改善重點為80%，圈能力為60%，本次活動的目標(biāo)值為胃管拔除率降低至2.028%

1.5 要因分析

根據(jù)資料記錄，臨床觀察，我們用魚骨圖（見圖1）列出了非計劃性拔管的原因，列出主要原因，（1）固定方法不牢固（2）約束方法有誤（3）巡視病房不及時，護士責(zé)任心不強（4）家屬不配合，依從性差。

圖1

1.6 對策擬定及實施

1.6.1 固定方法不牢固

用實例講解固定的方法，固定前用溫毛巾清潔鼻粱、鼻尖臉頰皮膚并待干，以確保牢固性。 每周更換一次固定膠布，如膠布潮濕或膠布不粘時更換，規(guī)范固定胃管方法。常規(guī)固定：如神志清醒、昏迷或雙手肌力0級的患者[4].

鼻翼固定：用10 cm 3M膠布，沿正中線剪開6 cm，成“Y”字型，剩余4 cm。鼻粱用剩余的4 cm粘貼，剪開的6 cm交叉纏繞胃管（要注意鼻尖的塑形，以避免鼻部皮膚破損）

臉頰固定：8 cm膠布，沿正中線剪開5 cm，呈“Y”形，剩余3 cm用高舉平臺法將臉頰與胃管固定，再用剪開的5 cm交叉纏繞胃管一圈后固定于臉頰部[5]。耳廓固定：4 cm膠布固定于耳垂上（高舉平臺法）。有拔管傾向：常規(guī)固定+線繩+約束帶[6]。

線繩：取約50 cm線繩，穿過2根約10 cm軟管，線繩在胃管上打結(jié)后，2根軟管分別固定于左右耳廓，松緊度以伸進一指為宜，保證皮膚完好。躁動不安或有嚴(yán)重拔管傾向：常規(guī)固定+線繩+約束帶（布袋式約束帶）

1.6.2 約束方法不正確

保證約束帶完好、結(jié)實，建議家屬自購約束帶，不用醫(yī)院縫制的約束帶。2.約束帶松緊適宜，以伸進一指為宜，約束部位墊棉墊或小毛巾以保護皮膚。

3.雙手不可約束到同側(cè)，以防患者自行松解約束帶。約束后患者手距離頭部至少50 cm，且手左右活動范圍不能超過10 cm[7]。4.躁動不安或有嚴(yán)重拔管傾向的患者，使用布袋式約束帶約束雙手[8]。方法：將患者的雙手套進布袋中，系緊袋口，用袋口一端帶子固定在腕部，另一端的帶子固定于床檔上，保證雙手不從袋子里脫出。

1.6.3 巡視病房不及時、護士責(zé)任心不強

（1）將拔管不良事件進行科內(nèi)分析，總結(jié)經(jīng)驗，警示大家。（2）加強培訓(xùn)、教育及質(zhì)量督導(dǎo)。（3）床頭貼上拔管高風(fēng)險提示卡，提示大家。

4、嚴(yán)格重點交接班，夜班護士加強巡視[9]。

1.6.4 家屬不配合，依從性差

可以用圖片、視頻、實際演練進行宣、將正確及錯誤的約束圖片做成展板供家屬了解、學(xué)習(xí)。

2 結(jié) 果

2.1 有形成果

開展品管圈后，我們經(jīng)過6個月對患者拔管的統(tǒng)計，改善中留置胃管人數(shù)為41人，其中意外拔管人數(shù)為5人，改善后留置胃管的人數(shù)為63人，意外拔管人數(shù)為1人，品管圈活動改善前，改善中，改善后的拔管率的比較，見表1。本次QCC活動在減少胃管意外拔管取得了一定的成果。

表1 改善前、中、后效果比較

目標(biāo)達成率

目標(biāo)達成率=（改善后－改善前）/（目標(biāo)值－改善值）×100%

=（1.6%-3.9%）/（2.0-3.9）×100%

=121%

2.2 無形成果（見圖2）

參與QCC小組的10名成員運用QC手法，團隊凝聚力，腦力開發(fā)，解決問題的能力，責(zé)任心，成就感，均有不同程度的提高。

圖2

3 討 論

品管圈是一個很好的管理工具[10]，他使我們每一個 護士成為質(zhì)量觀察員，改進員，為科室持續(xù)改進，盡了自己的一份聰明才智。我們也欣喜的看到了護士們，由要我做，轉(zhuǎn)變成我要做，自動自發(fā)的也參與到管理中來。我們的護士越來越自信，也越來越有才，沒有最好，只有更好。

[1] 葉斯水,王得雄.品管圈活動有問必答[M].浙江:寧波出版社,2012:2-3

[2] 姚 萍,王 虹.降低乳腺癌患者PICC非計劃性拔管率的品管實踐[J],2014,12,11

[3] 鄭 麟.無處不在的80/20[M].北京:機械工業(yè)出版社,2003:45-55

[4] 曾玉友.品管圈在減少胃管非計劃性拔管護理不良事件[J].2014, 20,13.

[5] 崔 炎.護理學(xué)基礎(chǔ)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:255.

[6] 鄧玉琴.胃管新的固定方法于臨床應(yīng)用[J].中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)半月刊)，2017,2,11:148.

[7] 王 榮.護理干預(yù)ICU非計劃性拔管中的效果研究[J].2014,9,4.

[8] 趙成香.護理實踐與研究.自制便攜式保護用具與傳統(tǒng)保護帶的臨床應(yīng)用研究[J].2012,9,22.

[9] 林 瑜,林秀霞.福建醫(yī)藥雜志.非計劃性拔管14例分析及防范措施[J].2014,6,36

[10] Walshe Lj, Malak SF ,Eagan J, etal, Complication rates among cancer patients with peripherally interted central catheters [J].JClin Oncol,2003,20(15):3276-3281.

本文編輯：劉帥帥

R197.32

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ISSN.2096-2479.2017.01.197.02