鄭蘇麗 譯， 張?zhí)?審校

(中國醫(yī)學科學院北京協和醫(yī)院 外科， 北京 100730)

《2017年歐洲內鏡外科學會臨床共識聲明：腹腔鏡手術治療胰腺腫瘤》摘譯

鄭蘇麗 譯， 張?zhí)?審校

(中國醫(yī)學科學院北京協和醫(yī)院 外科， 北京 100730)

胰腺腫瘤； 腹腔鏡檢查； 歐洲； 共識

自20世紀90年代中期腹腔鏡胰腺手術(laparoscopic pancreatic surgery，LAPS)被首次介紹以來，該手術方式發(fā)展緩慢，這一區(qū)域解剖結構的復雜和術后并發(fā)癥的高發(fā)生率是其可能的原因。LAPS最初僅被應用于腫瘤分期，隨著經驗的積累，LAPS被應用于更多復雜的手術過程中。

如今，距LAPS首次報道已經過去20多年，尚無LAPS獲得普遍認可。最近的一項泛歐調查表明，73%的外科醫(yī)生有過微創(chuàng)遠端胰腺切除的經驗，但微創(chuàng)遠端胰腺切除術在每個外科醫(yī)生所有手術中的中位占比僅為30%。與此同時，45%的外科醫(yī)生聲稱他們在腹腔鏡胰腺遠端切除術方面訓練不足。同一份調查中，21%的受訪者有過微創(chuàng)胰十二指腸切除術的經驗，但65%的受訪者認為腹腔鏡胰十二指腸切除術在技術上具有挑戰(zhàn)性。這些研究結果表明，LAPS在胰腺腫瘤治療中的作用尚不明確。

這項由歐洲內鏡外科學會主持的研究，旨在為LAPS在胰腺腫瘤治療中的應用提供一份循證臨床推薦意見。

1 材料和方法

本課題于2015年7月開始，由各領域富有經驗的專家擔任小組成員。首先，專家小組對共識會議上提出的議題列表達成一致意見。每位專家負責2～3個議題并提供基于最新文獻證據支持的聲明。文獻檢索和評價限于1994-2016年發(fā)表的英文文獻。文獻評價使用牛津循證醫(yī)學中心提供的證據水平(EL)以及其衍生而來的推薦級別(GoR)(http://www.cebm.net/oxford-centre-evidence-based-medi-cine-levels-evidence-march-2009/)。本共識由多輪專家小組評估和基于科學界共識(SCC)的專家小組再次評估最終達成。所有的聲明被分為四個級別：level 1 (SCC≥90%), level 2 (SCC: 85%～89%), level 3 (SCC: 80%～84%)和level 4 (SCC<80%)。

2 結果

共擬定23份聲明，最終所有聲明得到專家小組100%共識。聲明被認可級別見表1。其中2份聲明因科學界共識較低，專家小組決定僅將其在討論部分呈現。

表1 所有聲明SCC級別統(tǒng)計

2.1 腹腔鏡胰腺遠端切除術

推薦意見1：腹腔鏡胰腺遠端切除術是開放手術治療良性及惡性胰腺病變安全可行的替代方案，具有減少失血和加快術后恢復從而縮短住院時間的優(yōu)點(EL: 3a; GoR: B). SCC: Level 1 (94%) 。

1994年，Cuschieri報道了第一例腹腔鏡胰腺遠端切除術治療慢性胰腺炎。自此，腹腔鏡胰腺遠端切除術及其適應證一直是討論的熱點問題。直到10多年后，第一個腹腔鏡胰腺遠端切除術與開放胰腺遠端切除術的比較才正式發(fā)表。美國最近的一項全國性評估表明，良性疾病及BMI為30～40 kg/m2已經是微創(chuàng)技術的選擇因素，而對于胰腺導管腺癌，腫瘤大小>5 cm及多器官切除術將導致開放胰腺遠端切除術。

推薦意見2：腹腔鏡術后胰瘺的發(fā)生率與開放胰腺遠端切除術相似，且獨立于胰臟殘端的閉合技術(EL: 3b). SCC: Level 2 (88%)。

推薦意見3：保留脾臟的腹腔鏡胰腺遠端切除術可考慮在良性腫瘤患者中應用(EL: 3b; GoR: B). SCC: Level 1 (100%)。

推薦意見4：保留脾臟血管的脾保留腹腔鏡胰腺遠端切除術后結局似乎優(yōu)于Warshaw技術，特別是在脾臟梗死的發(fā)生問題上(EL: 3a; GOR: B). SCC: Level 3(82%)。

推薦意見5：腹腔鏡胰腺遠端切除術后的生活質量明顯優(yōu)于開放手術(EL: 2b). SCC: Level 2 (87%)。

推薦意見6：腹腔鏡胰腺遠端切除術在胰腺神經內分泌腫瘤患者中是安全可行的，可提供令人滿意的術后結果和腫瘤轉歸(EL: 3a; GoR: B). SCC: Level 1 (96%)。

推薦意見7：腹腔鏡胰腺遠端切除術在胰腺導管腺癌患者中是安全可行的，與開放手術相比，腹腔鏡胰腺遠端切除術在預計失血量和住院時間上都具有優(yōu)勢，短期預后與長期預后均與開放手術類似(EL: 3a; GoR: B). SCC: Level 2 (85%)。

推薦意見8：腹腔鏡順行性胰體尾癌根治性整體切除術對于胰腺導管腺癌是可行的。目前，外科技術的選擇應由外科醫(yī)生自行決定(EL: 4; GoR: C). SCC: Level 2 (88%)。

推薦意見9：擴大的腹腔鏡胰腺遠端切除術(由國際胰腺手術研究組定義)相關的術后結果與標準手術類似。 盡管與標準手術相比擴大的腹腔鏡胰腺遠端切除術后生存率降低，但其仍可應用于腫瘤超出胰腺范圍的特定患者 (EL: 4; GoR: C). SCC: Level 3(80%)。

推薦意見10：腹腔鏡胰腺遠端切除術時間顯著減少，可以在10～17次手術后獲得。學習曲線的其他可能的指標是轉換率和術中失血量(EL: 3b; GoR: B). SCC: Level 2 (86%)。

推薦意見11：在可以比較成本的范圍內，腹腔鏡胰腺遠端切除術與開放手術相比，其手術成本較高而術后費用較低 (EL: 3b). SCC: Level 1 (90%)。減少術后胰瘺發(fā)生率和快速康復計劃的實施可以進一步降低每個患者的平均總成本。

2.2 腹腔鏡胰十二指腸切除術

推薦意見12：對于腹腔鏡十二指腸切除術經驗豐富的外科醫(yī)生來說，腹腔鏡胰十二指腸切除術適應證與開腹胰十二指腸切除術適應證相同(EL: 3a; GoR: B). SCC: Level 4 (70%)。

腹腔鏡胰十二指腸切除術是一種技術要求很高的手術。 因此，早期腹腔鏡胰十二指腸切除術主要應用于沒有血管浸潤的位于胰頭部位，Vater壺腹部和遠端膽總管的小的良性或早期惡性病變的患者。因為損傷遠離主要血管結構，患有壺腹部腫瘤，黏液性囊腺瘤和乳頭狀黏液性腫瘤的患者被認為是腹腔鏡胰十二指腸切除術的良好候選人。

大量研究已在大容量中心進行，這表明腹腔鏡胰十二指腸切除術在良性和惡性胰腺病變患者中是一種可行、安全且有效的方法。另一方面，在美國，腹腔鏡胰十二指腸切除術的經驗分析表明，與低容量中心的開腹胰十二指腸切除術相比，腹腔鏡胰十二指腸切除術圍手術期病死率增加了2倍(2年內施行腹腔鏡胰十二指腸切除術<10例)。這些結果可能歸因于這些中心的早期學習曲線。同時，在進行腹腔鏡胰十二指腸切除術之前，外科醫(yī)生應該接受系統(tǒng)化培訓，仔細考慮手術的類型，以最大限度地降低患者的風險。 特別是，外科醫(yī)生在他們的學習曲線早期過程中應該不包括肥胖患者，并將手術限制在較小的腫瘤，局限于胰頭且不懷疑血管受累的病例中。 隨著在腹腔鏡胰十二指腸切除術中的經驗越來越多豐富，以上這些因素將變得不太相關。

總而言之，腹腔鏡胰十二指腸切除術對于經驗豐富的醫(yī)生是安全可行的，然而，應該在慎重選擇的情況下考慮施行，低容量中心應盡量避免。

推薦意見13：腹腔鏡胰十二指腸切除術似乎在失血量、胃排空延遲的發(fā)生和住院時間方面優(yōu)于開放式方法，但是腹腔鏡胰十二指腸切除術也導致了更長的手術時間(EL: 3a)。腹腔鏡胰十二指腸切除術能在術后6個月內提供更好的生活質量(EL: 4). SCC: Level 3 (84%)。

許多系統(tǒng)評價比較了微創(chuàng)(包括腹腔鏡、手輔助、腹腔鏡輔助和機器人輔助技術)和開腹胰十二指腸切除術的結果。這些研究表明，微創(chuàng)胰十二指腸切除術與較少的預計出血量和較短的住院時間相關，但與開腹胰十二指腸切除術相比，手術時間較長。 這些發(fā)現在腹腔鏡胰十二指腸切除術與開腹胰十二指腸切除術的比較研究中得到證實。 此外，一些研究表明腹腔鏡胰十二指腸切除術后輸血率顯著降低。

之前的薈萃分析發(fā)現，微創(chuàng)胰十二指腸切除術和開腹胰十二指腸切除術在術后胰瘺或具有臨床意義的術后胰瘺的總發(fā)病率方面沒有差異。同時，有研究發(fā)現微創(chuàng)胰十二指腸切除術后的胃排空延遲發(fā)生率明顯降低。如前所述，微創(chuàng)胰十二指腸切除術，特別是腹腔鏡胰十二指腸切除術的明顯優(yōu)點是恢復迅速、住院時間縮短。 在胰腺導管腺癌患者中，這些腹腔鏡技術的優(yōu)勢為及時開始輔助治療提供了前提。

推薦意見14：短期腫瘤結果(清掃淋巴結/陽性切緣)和生存率在腹腔鏡和開放胰十二指腸切除術之間是可比的(EL: 3a and 3b, respectively). SCC: Level 2 (88%)。

腹腔鏡胰十二指腸切除術和開腹胰十二指腸切除術之間的兩項比較研究報告發(fā)現前者能夠清掃更多數量的淋巴結。Croome等發(fā)現腹腔鏡胰十二指腸切除術在主要血管受侵犯的患者中確保陰性切緣更有優(yōu)勢。Song等在病例匹配對照研究中發(fā)現，接受腹腔鏡胰十二指腸切除術和開腹胰十二指腸切除術的壺腹周圍癌患者生存率沒有差異。Palanivelu等報道在接受腹腔鏡胰十二指腸切除術的壺腹周圍癌患者中5年生存率為32%。來自同一中心的另一項研究報道稱胰腺導管腺癌患者的5年生存率為20.9%。 然而，兩項研究僅包括早期癌癥患者(T1-2N0-1M0)。對于胰腺導管腺癌的腹腔鏡胰十二指腸切除術與開腹胰十二指腸切除術的比較研究發(fā)現，兩種手術方式的生存率沒有統(tǒng)計學差異。這些發(fā)現隨后由Croome等證實。

推薦意見15：腹腔鏡胰十二指腸切除術在進行30～60次手術后成為標準程序。手術時間、術中失血量、轉換率、術后并發(fā)癥發(fā)生率和住院時間是學習曲線的評價指標(EL: 4; GoR: C). SCC: Level 2 (86%)。

[8] W.J.T 米歇爾《圖像學：形象、文本、意識形態(tài)》[M]，北京：北京大學出版社，2012年，P50.

幾項研究表明腹腔鏡胰十二指腸切除術可以由經驗豐富的肝膽胰外科醫(yī)生安全地進行，在他們的早期學習曲線期間熟練掌握。與此同時，在美國國家癌癥數據庫的分析中證實，在低容量中心將會增加腹腔鏡胰十二指腸切除術的病死率(7.5%)，強調了對腹腔鏡胰十二指腸切除術合適的訓練及醫(yī)院規(guī)模的必要性。公布數據的分析表明，在前30～60例腹腔鏡胰十二指腸切除術中，手術的標準化將導致手術時間和預計手術出血量的顯著減少。

目前，沒有為腹腔鏡胰十二指腸切除術采用的標準化培訓過程。但手術室外的訓練仍被證明對真正的腹腔鏡手術中的基本技能有積極的影響。幾項研究評估了腹腔鏡基本技能的模擬。腹腔鏡模擬訓練的進一步目標是訓練外科醫(yī)生復雜手術過程，獲得更高級的手術技能，如胃和結直腸手術、肝切除術或胰腺切除術。此項培訓的目的是減少學習曲線，并提供安全施行手術的方法，特別是對于被限制進行高級腹腔鏡手術的低年資外科醫(yī)生。

2.3 腹腔鏡胰腺摘除術

推薦意見16：腹腔鏡胰腺摘除術的適應證與開放性手術的適應證相同(EL: 3b; GoR: B). SCC: Level 1 (93%)。

腹腔鏡胰腺摘除術的適應證包括胰島素瘤、非功能性胰腺內分泌腫瘤、漿液性和黏液性胰腺腫瘤，以及分支導管乳頭狀黏液性腫瘤。因為淋巴結清掃不是強制性的，一些作者還主張在經過選擇的病例中可以通過腹腔鏡胰腺摘除術去除來自腎細胞癌的胰腺轉移腫瘤。腫瘤大小必須“小”。不同的作者聲稱理想的腫瘤大小應≤4 cm，盡管腹腔鏡胰腺摘除術成功切除的腫瘤最大尺寸是10 cm。

另一關鍵點是病變的精確定位，確定病變與主胰管的距離。 由于腹腔鏡胰腺摘除術缺乏手的直接觸感，術中超聲是幫助識別病變和避免主胰管創(chuàng)傷的重要工具。未能正確定位和識別病變是轉為開放手術的主要原因之一，其他諸如手術中出血，或手術視野的視力降低等問題也是中轉開腹的原因。 據文獻已公布的轉換率為0～44%。

淋巴結清掃是另一個重要問題。 在大多數情況下，腹腔鏡胰腺摘除術不進行淋巴結清掃。 然而，由于<4 cm的神經內分泌腫瘤也具有淋巴結轉移的能力(<1 cm：14%; 1～1.9 cm：9%; 2～2.9 cm：37%;3～3.9 cm：56%)，一些作者主張進行常規(guī)淋巴結活組織檢查或選擇性切除局部增大淋巴結。如果冷凍切片顯示淋巴結轉移，外科醫(yī)生應切換到常規(guī)的胰十二指腸切除術或胰腺遠端切除術。

推薦意見17：雖然腹腔鏡和開放性胰腺摘除術的結果相似，但腹腔鏡手術可以減少手術時間、術中失血和術后疼痛(EL: 3b). SCC: Level 1 (91%)。

2.4 腹腔鏡胰腺中段切除

關于這個手術討論最多的話題可能是如何選擇胰腺吻合方式，如胰空腸吻合和胰胃吻合。盡管各種文獻結論不盡相同，考慮到良性病變預期壽命較長，不同的吻合方式所帶來的不同術后轉歸仍然是一個重要的議題。由于沒有任何一種吻合方式相對其他吻合方式具有明顯優(yōu)勢，吻合方式的選擇似乎取決于每個外科醫(yī)生。

2.5 腹腔鏡胰腺手術 vs 機器人胰腺手術

推薦意見19：機器人胰腺遠端切除術與腹腔鏡胰腺遠端切除術相比，在手術和腫瘤結果方面似乎沒有明顯優(yōu)勢(El. 3a; GoR: B). SCC: Level 2 (89%)。

推薦意見20：機器人胰十二指腸切除術是一種新技術，與腹腔鏡胰十二指腸切除術相比未提供任何明確益處。其作用應在未來的研究中進一步評估(EL: 3b; GoR: B). SCC: Level 2 (84%)。

2.6 術中腹腔鏡超聲

推薦意見21：與術前成像相比，術中腹腔鏡超聲是一種有效的工具，對于腹腔鏡胰腺手術的設計至關重要(EL: 4; GoR: C). SCC: Level 1 (94%)。

術中腹腔鏡超聲對于定位“不可見”的腫瘤具有重要作用，并可用于確定合適的手術方式。 術中腹腔鏡超聲特別適用于胰島素瘤手術。術前CT掃描和術中腹腔鏡超聲的組合有助于確定腫瘤的精確定位。對胰島素瘤的研究表明，術中腹腔鏡超聲是檢測腫瘤和確定手術范圍的有效工具。總而言之，術中腹腔鏡超聲似乎是腹腔鏡胰腺手術設計中不可或缺的工具。

3 討論

這是第一份關于腹腔鏡胰腺手術的歐洲共識。在這份共識中，最初提出了23份聲明，其中16份達到≥85%SCC，這表明聲明得到高度認可。同時，專家小組已經討論的幾個問題，例如腹腔鏡胰十二指腸切除術的成本效益和聯合的主要血管切除術，最終由于較低的SCC和缺少數據而從聲明列表中刪除。

本項研究表明，腹腔鏡胰腺手術目前尚處于發(fā)展和探索階段，正如國際IDEAL框架組織所定義的。引用文獻主要基于回顧性病例對照研究和對這些研究的系統(tǒng)綜述，迄今為止尚未有公開發(fā)表隨機對照試驗研究，僅檢索到兩項正在進行中的隨機對照試驗研究(可在世界衛(wèi)生組織國際臨床試驗注冊平臺進行檢索)。

[本文首次發(fā)表于Surg Endosc， 2017]

引證本文：ZHENG SL，ZHANG TP. An excerpt of Laparoscopic surgery for pancreatic neoplasms: the European association for endoscopic surgery clinical consensus conference(2017)[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(5): 816-819. (in Chinese) 鄭蘇麗， 張?zhí)? 《2017年歐洲內鏡外科學會臨床共識聲明：腹腔鏡手術治療胰腺腫瘤》摘譯[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(5): 816-819.

(本文編輯：朱 晶)

An excerpt of laparoscopic surgery for pancreatic neoplasms: the European Association for Endoscopic Surgery clinical consensus conference(2017)

ZHENGSuli，ZHANGTaiping.

(DepartmentofGeneralSurgery,PekingUnionMedicalCollegeHospital,Beijing100730,China)

pancreatic neoplasms； laparoscopy； Europe； consensus

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.05.004

2017-03-28；

2017-03-28。

鄭蘇麗(1991-)，女，主要從事胰腺癌的早期診斷與治療相關研究。

張?zhí)?，電子信箱：tpingzhang@yahoo.com。

R735.9

B

1001-5256(2017)05-0816-04