李人立， 周 慶

(1 解放軍第四醫(yī)院 外二科， 西寧 810001； 2 青海紅十字醫(yī)院 胃腸外科， 西寧 810000)

論著/胰腺疾病

膽源性胰腺炎術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素分析

李人立1， 周 慶2

(1 解放軍第四醫(yī)院 外二科， 西寧 810001； 2 青海紅十字醫(yī)院 胃腸外科， 西寧 810000)

目的 探討膽源性胰腺炎術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法 選取解放軍第四醫(yī)院2008年1月-2014年12月收治的284例膽源性胰腺炎患者進(jìn)行隨訪，對(duì)其術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，進(jìn)一步多因素分析采用非條件logistic回歸分析法。結(jié)果 隨訪時(shí)間6～72個(gè)月，平均(36.4±8.4)個(gè)月。27例患者術(shù)后復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為9.51%。單因素分析顯示，術(shù)后復(fù)發(fā)與膽石癥家族史、高脂飲食、泥沙樣結(jié)石、合并肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽胰管開口狹窄、壺腹部周圍憩室有關(guān)(χ2值分別為8.721、5.979、8.641、15.996、33.833、27.203，P值均<0.05)。logistic多因素分析顯示高脂飲食[比值比(OR)=2.296，P=0.012]、膽胰管開口狹窄(OR=2.280，P=0.007)和壺腹部周圍憩室(OR=2.522，P=0.009)是膽源性胰腺炎術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 高脂飲食、合并膽胰腺管開口狹窄和壺腹部周圍憩室的膽源性胰腺炎患者術(shù)后易復(fù)發(fā)，對(duì)于該類患者，要積極干預(yù)和密切隨訪，預(yù)防再次復(fù)發(fā)。

胰腺炎； 膽道疾??； 復(fù)發(fā)； 因素分析, 統(tǒng)計(jì)學(xué)

膽源性胰腺炎是由膽道疾病(結(jié)石、蛔蟲、乳頭狹窄等)誘發(fā)的，約占我國(guó)急性胰腺炎的40%～60%[1]。其發(fā)生機(jī)制主要是建立在“共同學(xué)說”的基礎(chǔ)上，膽道疾病可以引起膽胰管共同開口狹窄，膽汁、胰液反流導(dǎo)致胰酶自身消化。對(duì)于膽源性胰腺炎，大多數(shù)患者可以行膽囊切除術(shù)、內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)、膽總管探查術(shù)等去除病因，有效地預(yù)防再次復(fù)發(fā)[2-3]。但是，仍有部分患者在行外科干預(yù)后膽道疾病復(fù)發(fā)并誘發(fā)胰腺炎。本研究通過分析膽源性胰腺炎術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素，來指導(dǎo)臨床，降低其術(shù)后復(fù)發(fā)的幾率。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取解放軍第四醫(yī)院2008年1月-2014年12月收治的284例膽源性胰腺炎患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷符合《中國(guó)急性胰腺炎診治指南(2013年，上海)》[4]；(2)影像學(xué)檢查和臨床表現(xiàn)證實(shí)存在膽道疾??；(3)行膽囊切除術(shù)、EST、膽總管探查術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并膽胰系統(tǒng)腫瘤；(2)既往已行膽道手術(shù)后再次復(fù)發(fā)者；(3)合并有精神障礙、吸毒等病史。1.2 治療方法 所有患者入院后行相關(guān)檢查，予以抑酶、補(bǔ)液、抑酸、抗感染及對(duì)癥支持治療。對(duì)于梗阻性膽源性胰腺炎，于24～72 h內(nèi)行急診EST，擇期行膽囊切除術(shù)和膽總管探查術(shù)；對(duì)于非膽道性梗阻患者，可延期手術(shù)治療，根據(jù)結(jié)石部分和大小，選擇膽囊切除術(shù)、膽總管探查術(shù)、EST等方案。合并膽胰腺管開口狹窄的患者需行EST治療。所有患者在手術(shù)治療后均確認(rèn)沒有結(jié)石殘留。

1.3 資料收集和隨訪 (1)資料收集：患者的一般資料(年齡、性別、膽石癥家族史、飲食運(yùn)動(dòng)習(xí)慣)，初次膽道疾病(結(jié)石大小、結(jié)石數(shù)目、結(jié)石部位、膽胰管開口狹窄、壺腹部周圍憩室)、胰腺炎分型、治療方式等。(2)隨訪方法：術(shù)后2年內(nèi)每3～6個(gè)月隨訪1次，2年后1年隨訪1次。主要采取電話和門診隨訪的方式，隨訪主要終點(diǎn)為復(fù)發(fā)。隨訪截止時(shí)間為2016年12月。術(shù)后6個(gè)月以上復(fù)發(fā)且診斷為膽源性胰腺炎者定義為術(shù)后復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入非條件logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 收集的284例患者中男165例，女119例；年齡22～76歲，平均(49.5±6.9)歲；APACHE-Ⅱ評(píng)分3～40分，平均(9.9±4.6)分；輕度胰腺炎172例，中度胰腺炎68例，重度胰腺炎44例。單純膽囊結(jié)石165例，單純膽總管結(jié)石22例，肝內(nèi)外膽管結(jié)石36例，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石61例；合并膽胰管開口狹窄27例，合并十二指腸降段憩室36例。

2.2 術(shù)后復(fù)發(fā)情況 隨訪6～72個(gè)月，平均(36.4±8.4)個(gè)月。284例患者中，27例術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為9.51%。其中男15例，女12例；年齡34～74歲，平均(45.2±8.2)歲。首次復(fù)發(fā)距手術(shù)時(shí)間11.5～69.5個(gè)月，平均(39.5±9.2)個(gè)月。復(fù)發(fā)原因分別為16例膽總管結(jié)石，7例膽總管結(jié)石合并膽胰管開口狹窄，4例膽胰管開口狹窄。

2.3 術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析 將11個(gè)可能影響膽源性胰腺炎術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示術(shù)后復(fù)發(fā)與膽石癥家族史、高脂飲食、泥沙樣結(jié)石、合并肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽胰管開口狹窄、壺腹部周圍憩室有關(guān)(P值均<0.05)(表1)。

表1 膽源性胰腺炎術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析

2.4 術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素分析 多因素分析顯示高脂飲食、膽胰管開口狹窄、壺腹部周圍憩室是膽源性胰腺炎術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P值均<0.05)(表2)。

表2 膽源性胰腺炎術(shù)后復(fù)發(fā)的logistic多因素分析

3 討論

急性胰腺炎的復(fù)發(fā)一直是困擾胰腺外科醫(yī)生的一個(gè)難題，反復(fù)發(fā)作的胰腺炎可以增加重癥胰腺炎的發(fā)生率和病死率，最終可進(jìn)展為慢性胰腺炎，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低患者的生活質(zhì)量[4]。膽源性胰腺炎通過手術(shù)治療膽道疾病可以有效地預(yù)防胰腺炎的再次復(fù)發(fā)，但是術(shù)后仍有一定的復(fù)發(fā)率，其復(fù)發(fā)的主要原因仍是膽道疾病的復(fù)發(fā)。喬華等[5]回顧了380例膽源性胰腺炎患者的臨床資料，有87例(22.9%)為復(fù)發(fā)性胰腺炎患者，其中21例(5.53%)為術(shù)后復(fù)發(fā)患者。本研究通過對(duì)284例膽源性胰腺炎患者進(jìn)行隨訪，平均隨訪3年，27例患者術(shù)后復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率高達(dá)9.51%。再次復(fù)發(fā)的病因與初次發(fā)作類似，主要是膽總管結(jié)石和膽胰管開口狹窄引起膽胰系統(tǒng)“共同通道”堵塞導(dǎo)致膽胰液反流引起的自身消化。目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于膽源性胰腺炎復(fù)發(fā)的相關(guān)因素研究仍較少。

單因素分析結(jié)果顯示膽石癥家族史、高脂飲食、泥沙樣結(jié)石、合并肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽胰管開口狹窄、壺腹部周圍憩室與膽源性胰腺炎術(shù)后復(fù)發(fā)有關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道[6-7]，膽石癥家族史、泥沙樣結(jié)石是膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的高危因素。因此，它們可能會(huì)增加膽源性胰腺炎術(shù)后復(fù)發(fā)的幾率；肝內(nèi)膽管結(jié)石同樣也可以脫落至肝外膽管，并發(fā)急性胰腺炎。但多因素分析并沒有肯定上述因素與膽源性胰腺炎復(fù)發(fā)的相關(guān)性，可能因?yàn)樗鼈兣c膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的相關(guān)性并不強(qiáng)，而膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)亦不一定會(huì)導(dǎo)致胰腺炎復(fù)發(fā)。結(jié)果還顯示，高脂飲食、膽胰管開口狹窄、壺腹部周圍憩室是膽源性胰腺炎術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，均會(huì)增加術(shù)后1倍多的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。長(zhǎng)期高脂飲食可以引起高脂血癥和泥沙樣膽固醇性結(jié)石的發(fā)生，患者術(shù)后如不改變飲食習(xí)慣，結(jié)石復(fù)發(fā)率較高，從而引起胰腺炎的復(fù)發(fā)。同時(shí)高脂血癥本身就是胰腺炎的一個(gè)病因，它可以導(dǎo)致胰腺的微循環(huán)障礙、胰蛋白酶原激活加速等，而且甘油三酯的分解產(chǎn)物對(duì)胰腺腺泡細(xì)胞有直接損傷[8-9]。它自身除了可以引起高脂血癥性胰腺炎之外，也可以誘發(fā)和加重膽源性胰腺炎的發(fā)生[10]。膽胰管開口狹窄可以導(dǎo)致膽管內(nèi)膽汁淤積，繼發(fā)膽道感染和膽道結(jié)石，引起胰腺炎的發(fā)生。雖然本組研究對(duì)合并膽胰管開口狹窄的患者均進(jìn)行了EST治療，但是有研究[11]表明，經(jīng)EST治療后，隨訪6個(gè)月～2年，約有6%～30%的患者表現(xiàn)為乳頭成攣縮裂隙狀，近端膽管擴(kuò)張、淤膽。本研究中27例膽胰管開口狹窄的患者經(jīng)過平均3年的隨訪后，有11例患者復(fù)發(fā)且合并急性胰腺炎，復(fù)發(fā)率高達(dá)40.74%。壺腹部周圍憩室是膽胰疾病的主要病因之一，通常合并乳頭括約肌功能結(jié)構(gòu)缺損或功能障礙，也可直接機(jī)械壓迫膽道，引起膽道的逆行感染和膽總管結(jié)石的發(fā)生，增加胰腺炎的發(fā)生率。據(jù)統(tǒng)計(jì)，壺腹部周圍憩室患者，膽石癥發(fā)生率升高51.3%～88%，膽總管結(jié)石的術(shù)后復(fù)發(fā)率為28%～40%[12]，與本研究結(jié)果一致。

此外，本研究還顯示，手術(shù)方式本身對(duì)膽源性胰腺炎術(shù)后復(fù)發(fā)的影響并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。膽總管探查術(shù)和EST均能有效解除膽道梗阻和去除膽管結(jié)石，聯(lián)合膽囊切除或單獨(dú)行膽囊切除能預(yù)防膽囊結(jié)石掉落再次引起胰腺炎。但是EST破壞了Oddi括約肌的功能，遠(yuǎn)期是否會(huì)增加術(shù)后復(fù)發(fā)率也是較為爭(zhēng)議的一個(gè)論題。本研究中盡管膽囊切除聯(lián)合EST和單獨(dú)EST術(shù)后胰腺炎復(fù)發(fā)率與其他兩種術(shù)式的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但仍顯著高于其他兩種術(shù)式。Vazquez-Lglesias等[13]報(bào)道膽總管結(jié)石EST取石術(shù)后遠(yuǎn)期胰腺炎的發(fā)生率為2.2%，且多為反復(fù)發(fā)作的膽源性胰腺炎。大多數(shù)學(xué)者仍傾向于EST術(shù)后遠(yuǎn)期胰腺炎的發(fā)生與EST技術(shù)本身關(guān)系并不大，主要考慮為膽管結(jié)石未取凈或復(fù)發(fā)、乳頭切開不充分或再狹窄，胰管損傷及膽胰反流等因素有關(guān)[14]。

綜上所述，膽源性胰腺炎術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率仍較高，對(duì)膽源性胰腺炎患者，術(shù)后要加強(qiáng)健康教育，低脂飲食，同時(shí)對(duì)膽胰管開口狹窄和壺腹部周圍憩室的患者，積極予以干預(yù)，并密切隨訪，降低術(shù)后膽源性胰腺炎的復(fù)發(fā)率。

[1] ZHANG TT, HAN Z. Research advances in disease evaluation and early treatment methods for acute biliary pancreatitis[J]. Tnt J Dig Dis, 2016, 36(3): 160-163.(in Chinese) 張婷婷， 韓真. 急性膽源性胰腺炎病情評(píng)估及早期治療方法的研究進(jìn)展[J]. 國(guó)際消化病雜志, 2016, 36(3): 160-163.

[2] ZHU YJ, XIE K, ZHAO YJ, et al. Surgical treatment of biliary duct diseases in acute biliary pancreatitis[J]. Chin J Gen Surg, 2016, 25(9): 1324-1330.(in Chinese) 朱永吉， 謝坤， 趙義軍， 等. 急性膽源性胰腺炎膽道疾病的外科處理[J]. 中國(guó)普通外科雜志, 2016, 25(9): 1324-1330.

[3] ZHOU YF, CHEG GZ, ZHANG KH. Application of different minimally invasive techniques in patients with biliary pancreatitis[J]. Clin J Curr Adv Gen Surg, 2016, 19(5): 408-410, 414. (in Chinese) 周云飛， 成功志， 張開紅. 不同微創(chuàng)技術(shù)在膽源性胰腺炎患者中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展， 2016, 19(5): 408-410, 414.

[4] Pancreas Study Group, Chinese Society of Gastroenterology, Chinese Medical Association, Editorial Board of Chinese Journal of Pancreatology, Editorial Board of Chinese Journal of Digestion. China Guidelines for the management of acute pancreatitis(2013, Shanghai)[J]. Chin J Dig, 2013, 33(4): 217-222. (in Chinese) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組， 中華胰腺病雜志編輯委員會(huì)， 中華消化雜志編輯委員會(huì). 中國(guó)急性胰腺炎診治指南(2013年, 上海)[J]. 中華消化雜志, 2013, 33(4): 217-222.

[5] QIAO H, HE SJ. Clinical analysis of 87 cases of recurrent biliogenic pancreatitis[J]. Chongqing Med J, 2003, 32(6): 740-741. (in Chinese) 喬華， 何世舉. 膽源性復(fù)發(fā)性胰腺炎87例的臨床分析[J]. 重慶醫(yī)學(xué), 2003, 32(6): 740-741.

[6] ZHU WG, ZHENG XP. Analysis of risk factors for postoperative recurrence of common bile duct stones[J]. J Qiqihar Univ Med, 2016, 37(16): 2050-2052. (in Chinese) 朱衛(wèi)國(guó)，鄭小平. 膽總管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J]. 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2016, 37(16): 2050-2052.

[7] LU ZH, NIU J, XU PP, et al. Analysis of related risk factors for recurrence of choledocholithiasis after the operation[J]. Chin J Curr Adv Gen Surg, 2016, 19(5): 372-375. (in Chinese) 魯志華， 牛軍， 許平平， 等. 膽總管取石并膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J]. 中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展, 2016, 19(5): 372-375.

[8] CRIDDLE DN. The role of fat and alcohol in acute pancreatitis: a dangerous liaison[J]. Pancreatology， 2015, 15(4 Suppl): s6-s12.

[9] PAN G, CHEN YF, CAI J, et al. The clinical value of clinical characteristics and prognosis of elderly patients with hyperlipidemic acute pancreatitis[J]. Clin J Med Offic, 2016, 44(6): 579-582. (in Chinese) 潘剛, 陳亞峰, 蔡杰, 等. 老年高脂血癥性急性胰腺炎臨床特點(diǎn)及預(yù)后評(píng)估因素分析[J]. 臨床軍醫(yī)雜志, 2016, 44(6): 579-582.

[10] LYU K, CHEN X. Clinical features of recurrent biliary pancreatitis and its predisposing factors[J]. J Clin Hepatol, 2016, 32(1): 127-130. (in Chinese) 呂坤，陳翔. 復(fù)發(fā)性膽源性胰腺炎的臨床特點(diǎn)及誘發(fā)因素分析[J]. 臨床肝膽病雜志, 2016, 32(1): 127-130.

[11] YANG WL, ZHANG XC. Selection and evaluation of surgical procedures for the treatment of duodenal papillary stenosis[J]. J Postgraduates Med, 2004, 27(20): 57-59. (in Chinese) 楊維良， 張新晨. 十二指腸乳頭良性狹窄治療的術(shù)式選擇與評(píng)價(jià)[J]. 醫(yī)師進(jìn)修雜志, 2004, 27(20): 57-59.

[12] ZOEPF T, ZOEPF DS, ARNOLD JC, et al. The relationship between juxtapapillary duodenal diverticula and disorders of the biliopancreatic system: analysis of 350 patients[J]. Gastrointest Endosc， 2001, 54(1): 56-61.

[13] VAZQUEZ-LGLESIAS JL, GONZALEZ-CONDE B, LOPEZ-ROSES L, et al. Endoscopic sphincterotomy for prevention of the recurrence of acute biliary pancreatitis in patients with gallbladder in situ: long-term follow-up of 88 patients[J]. Surg Endosc, 2004, 18(10): 1442-1446.

[14] WANG ZK, YANG YS, SUN G. Prevention and treatment of long-term complications after endoscopic sphincterotomy for common bile duct stones should be taken seriously[J]. Natl Med J China, 2014, 94(40): 3124-3126. (in Chinese) 王子愷， 楊云生， 孫剛. 應(yīng)重視膽總管結(jié)石 EST 術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥的防治[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 94(40): 3124-3126.

引證本文：LI RL, ZHOU Q. Risk factors for recurrence after surgery for biliary pancreatitis[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(5): 915-918. (in Chinese) 李人立， 周慶. 膽源性胰腺炎術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素分析[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(5): 915-918.

(本文編輯：王亞南)

Risk factors for recurrence after surgery for biliary pancreatitis

LIRenli,ZHOUQing.

(SecondDepartmentofGeneralSurgery,TheFourthHospitalofPLA,Xining810001,China)

Objective To investigate the risk factors for recurrence after surgery for biliary pancreatitis. Methods A total of 284 patients with biliary pancreatitis who were treated in The Fourth Hospital of PLA from January 2008 to December 2014 were followed up, and the risk factors for postoperative recurrence were analyzed. The chi-square test was used for categorical data, and the unconditional logistic regression model was used for multivariate analysis. Results The follow-up period ranged from 6 to 27 months (mean 36.4±8.4 months). Of all patients, 27 experienced recurrence, and the recurrence rate was 9.51%. The univariate analysis showed that postoperative recurrence was associated with a family history of gallstone disease, high-fat diet, sand-like stones, intrahepatic bile duct stones, biliopancreatic duct opening stenosis, and diverticulum around the ampullar region (χ2=8.721, 5.979, 8.641, 15.996, 33.833, and 27.203, allP<0.05). The multivariate logistic analysis showed that high-fat diet (OR=2.296,P=0.012), biliopancreatic duct opening stenosis (OR=2.280,P=0.007), and diverticulum around the ampullar region (OR=2.522,P=0.009) were independent risk factors for recurrence after surgery for biliary pancreatitis. Conclusion Biliary pancreatitis patients with high-fat diet, biliopancreatic duct opening stenosis, or diverticulum around the ampullar region tend to experience recurrence after surgery. Intervention and close follow-up should be performed for these patients to prevent recurrence.

pancreatitis; biliary tract diseases; recurrence; factor analysis, statistical

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.05.025

2016-11-09；

2017-01-02。

李人立(1983-)，男，主治醫(yī)師，主要從事胰腺炎機(jī)制的研究。

R657.51；R657.42

A

1001-5256(2017)05-0915-04