衛(wèi)展揚(yáng)， 蘇少輝， 林玉萍

(廣東省東莞市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科， 廣東 東莞 523059)

高維持量氯吡格雷對(duì)STEMI患者的療效及安全性影響

衛(wèi)展揚(yáng)， 蘇少輝， 林玉萍

(廣東省東莞市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科， 廣東 東莞 523059)

目的：探討高維持量氯吡格雷治療STEMI患者的療效及安全性。方法：128例STEMI患者隨機(jī)分為兩組，每組各64例。兩組均進(jìn)行急診PCI術(shù),并給予抗凝、降脂等常規(guī)治療，觀察組在治療當(dāng)天口服氯吡格雷300mg，次日起予氯吡格雷150mg/d維持，對(duì)照組于治療次日起予氯吡格雷75mg/d維持治療，持續(xù)治療4周，觀察兩組的療效及心血管不良事件發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組治療總有效率為93.8%，對(duì)照組治療總有效率為92.2%，兩組在治療有效率方面不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但觀察組的治療顯效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組心血管不良事件發(fā)生率為4.7%，對(duì)照組為10.9%，觀察組的心梗再發(fā)率、梗死后心絞痛發(fā)生率及心血管不良事件發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組在出血并發(fā)癥發(fā)生率方面不存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論：高維持劑量能夠顯著緩解STEMI臨床癥狀，降低心血管不良事件發(fā)生率，療效優(yōu)于常規(guī)劑量。

ST段抬高型心肌梗死； 氯吡格雷； 高維持量； 療 效； 安全性

ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)，是由于冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂、出血，血小板粘附聚集形成血栓，嚴(yán)重堵塞冠狀動(dòng)脈所致[1]。隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高和人們生活方式的改變，心肌梗死的發(fā)病率逐年升高，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年新增心肌梗死患者約70萬(wàn)，其中ST段抬高型心肌梗死占很大比例[2]。ST段抬高型心肌梗死具有極高的病死率，50%左右的患者在發(fā)病后1h內(nèi)死于室性心律失常，如果得不到及時(shí)有效的治療，將嚴(yán)重威脅患者的生命健康[3,4]。目前對(duì)STEMI的治療主要采取溶栓、抗凝等常規(guī)治療，氯吡格雷是近年來(lái)應(yīng)用較為廣泛的新型抗血小板藥物，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[5]，高維持量的氯吡格雷對(duì)ST段抬高型心肌梗死有更好的治療效果。本研究選取128例患者，對(duì)高維持量氯吡格雷對(duì)STEMI的療效和安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院2015年9月至2017年1月收治的急性ST段抬高型心肌梗死患者128例，參照《急性ST段抬高型心肌梗死診斷與治療指南》[6]，所有患者均出現(xiàn)缺血性不適，心電圖顯示有2個(gè)及以上相鄰的肢導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高≥0.1mV或相鄰的胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.02mV，所有患者均為首發(fā)心肌梗死，發(fā)病時(shí)間均在12h以內(nèi)，且無(wú)支架植入史。排除合并充血性心衰、呼吸衰竭、心源性休克、嚴(yán)重肝腎功能不全、有溶栓禁忌癥及對(duì)氯吡格雷過(guò)敏或不能耐受者。將128例患者隨機(jī)分為兩組，每組各64例。高維持量組男39例，女25例，年齡33～72歲，平均年齡(56.3±6.1)歲，Killip分級(jí)，Ⅰ級(jí)37例，Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)9例；正常劑量組男38例，女26例，年齡33～74歲，平均年齡(55.1±6.5)歲。兩組患者在性別、年齡、病情等方面不存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法：所有患者均在入院后選擇合適時(shí)機(jī)進(jìn)行PCI手術(shù)，同時(shí)給予低分子量肝素靜脈注射2次/d進(jìn)行抗凝治療，持續(xù)5d。同時(shí)給予硝酸酯類、β-受體阻滯劑、他汀類降脂藥等降脂和減輕心臟耗氧量等常規(guī)預(yù)防治療。在此基礎(chǔ)上，觀察組(高維持量組)在治療當(dāng)天口服氯吡格雷300mg，次日起予氯吡格雷150mg/d維持，對(duì)照組(常規(guī)劑量組)于治療次日起予氯吡格雷75mg/d維持治療，持續(xù)治療4周。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定：觀察患者的出血并發(fā)癥發(fā)生情況、再發(fā)心梗、心梗后心絞痛等心血管不良事件發(fā)生情況及治療效果。結(jié)合患者臨床癥狀和ST段回落情況作為判定治療效果，顯效：患者臨床癥狀完全改善，胸部疼痛感消失，ST段下移至等電位線；有效：患者臨床癥狀有所改善，胸部疼痛感有效緩解，ST段下移0.05～0.2mV；無(wú)效：患者臨床癥狀無(wú)改善，胸部疼痛感無(wú)明顯緩解，ST段回落不明顯，下移<0.05mV；惡化：患者臨床癥狀加重，胸部疼痛感加重，心肌缺血加重[7]?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療有效率情況比較：觀察組顯效39例，有效21例，總有效60例，總有效率為93.8%，對(duì)照組顯效21例，有效38例，總有效59例，總有效率為92.2%，兩組治療總有效率不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但觀察組顯效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。

表1 兩組治療效果比較n(%)

2.2 兩組出血并發(fā)癥發(fā)生情況比較：治療后，兩組均出現(xiàn)不同程度的出血并發(fā)癥，觀察組3例患者發(fā)生輕度出血，1例患者發(fā)生中度出血，出血并發(fā)癥發(fā)生率為6.3%，對(duì)照組4例發(fā)生輕度出血，2例發(fā)生中度出血，兩組均為發(fā)生重度出血，兩組在出血并發(fā)癥發(fā)生率方面不存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表2 兩組患者出血并發(fā)癥發(fā)生情況比較n(%)

2.3 兩組心血管不良事件發(fā)生情況比較:治療后，觀察組有3例患者發(fā)生更死后心絞痛，心血管不良事件發(fā)生率為4.7%，對(duì)照組有1例患者再發(fā)心梗，5例患者發(fā)生更死后心絞痛，1例患者死亡，心血管不良事件發(fā)生率為10.9%，觀察組的心梗再發(fā)率、梗死后心絞痛發(fā)生率及心血管不亮?xí)r間發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組心血管不良事件(MACE)發(fā)生情況n(%)

3 討 論

急性冠脈綜合癥包括不穩(wěn)定性心絞痛和心肌梗死，其中根據(jù)心電圖有無(wú)ST抬高，心肌梗死又分為ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高性心肌梗死[8]。近年來(lái)，隨著環(huán)境和人們生活方式的改變，急性冠脈綜合征的發(fā)病率逐年上升，其中以ST段抬高型心肌梗死尤為常見(jiàn)。ST段抬高型心肌梗死是指具有典型的缺血性胸痛，持續(xù)時(shí)間超過(guò)20min，心電圖顯示有典型的ST段抬高的一類急性心肌梗死，其發(fā)病機(jī)制主要是由于不穩(wěn)定性斑塊在炎癥刺激、機(jī)械應(yīng)力、血管內(nèi)皮功能紊亂等因素作用下破裂，導(dǎo)致急性血栓形成進(jìn)而造成急性心肌缺血和壞死，大多發(fā)生在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上[9,10]。STEMI起病急，病情兇險(xiǎn)，發(fā)病后1h內(nèi)如果得不到有效治療，會(huì)導(dǎo)致心律失常，造成極高的死亡率，及時(shí)有效的治療對(duì)ST段抬高型心肌梗死患者尤為重要。迅速有效的溶栓、抗凝、抑制血小板粘附和聚集是治療STEMI的關(guān)鍵，隨著抗血栓治療研究的治療，抗血小板聚集藥物在心肌梗死的治療中應(yīng)用越來(lái)越廣泛[11]，氯吡格雷便是其中重要代表。

氯吡格雷是一種新型的噻吩吡啶衍生物，能在肝臟中水解形成硫醇衍生物，硫醇衍生物是一種活性代謝物，能夠迅速且不可逆地獄血小板ADP受體結(jié)合，從而有效抑制血小板聚集粘附[12]。此外，氯吡格雷還能通過(guò)阻滯由釋放的ADP引起的血小板火花的擴(kuò)增，抑制其他激動(dòng)劑激動(dòng)劑所誘導(dǎo)的血小板聚集，能起到一定的溶栓作用，國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究報(bào)道氯吡格雷對(duì)STEMI有較好的治療效果，治療有效率能達(dá)到70%左右，還有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)高維持量的氯吡格雷對(duì)STEMI的治療有效率相比常規(guī)劑量更高。本研究中，常規(guī)劑量組治療有效率為92.2%，高維持量組治療有效率為93.8%，這與相關(guān)研究結(jié)果一致，高維持劑量組顯效率顯著高于常規(guī)劑量組。高維持量組患者再發(fā)心梗和梗死后心絞痛等心血管不良事件的發(fā)生率也顯著低于常規(guī)劑量組，說(shuō)明高維持量氯吡格雷能夠顯著提高治療有效率，降低心血管不良事件的發(fā)生率。這可能是由于高維持量的氯吡格雷能個(gè)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)血小板黏附聚集的抑制作用，減少抵抗作用，改善內(nèi)皮功能，減緩血栓形成。

[1] 蘇懿,王磊,張敏州.急性心肌梗死的流行病學(xué)研究進(jìn)展[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2012,10(4):467～469.

[2] 劉衛(wèi)其,張勵(lì)庭,黃炫生,等.急性ST段抬高型心肌梗死的急診介入治療與擇期介入治療預(yù)后對(duì)比[J].中國(guó)動(dòng)脈硬化雜志,2011,19(9):781～784.

[3] 李守凱,張愛(ài)萍,段玉柱.非ST段抬高型心肌梗死與ST段抬高型心肌梗死的臨床特征[J].中國(guó)老年學(xué),2012,32(21):4783～4784.

[4] Zhang J H,Yuan J Q,Meng X M,et al.Abstract 18093:bleeding events in clopidogrel-treated patients with STEMI is associated with a genetic risk score based on high-risk genetic polymorphisms[J].Circulation,2014,130:A18093～A18093.

[5] 王義梅,曹婉燕,劉貴昌.氯吡格雷、阿斯匹林與低分子肝素聯(lián)合治療ST段抬高型心肌梗死療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)療前沿,2010,5(16):3～5.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2010,43(8):675.

[7] 馬路,楊曄.《2013年美國(guó)急性ST段抬高型心肌梗死的處理指南》解讀[J].中華老年心腦血管病雜志,2013,15(8):891～894.

[8] Suryadevara R,Steinhubl S R.Is a higher loading dose of clopidogrel more effective during primary angioplasty for patients with STEMI[J].Interventional Cardiology,2012,4(1):45～48.

[9] 張新梅,胡允兆,陳樣新,等.急性心肌梗死住院死亡危險(xiǎn)因素分析[J].廣東醫(yī)學(xué),2013,34(2):260～263.

[10] Prech M,Bartela E,Araszkiewicz A,et al.Limited efficacy of on-table administration of Gp IIb/IIIa inhibitors in STEMI patients pre-treated with 600 mg of clopidogrel[J].World Congress of Cardiology Scientific Sessions.2012:E855～E855.

[11] 劉瑞萍.靜脈溶栓對(duì)急性心肌梗死治療效果的多因素分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2013,27(13):2201～2203.

[12] 許文舉,林艷足,莊麗,等.氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療急性心肌梗死的療效[J].中外醫(yī)療,2013,33(28):1665～1666.

1006-6233(2017)04-0642-04

廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目，(編號(hào)：2015108101022)

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2017.04.033