高海江, 陳妍華, 王興生, 高海英, 強(qiáng)瑞香, 張淑艷, 孟雪松, 趙艷名

(河北省秦皇島市九龍山醫(yī)院， 河北 秦皇島 066000)

精神分裂癥患者應(yīng)用行為治療組合臨床療效分析

高海江, 陳妍華, 王興生, 高海英, 強(qiáng)瑞香, 張淑艷, 孟雪松, 趙艷名

(河北省秦皇島市九龍山醫(yī)院， 河北 秦皇島 066000)

目的：探討行為治療組合在精神分裂癥的臨床應(yīng)用效果。方法:選取秦皇島市九龍山醫(yī)院2012年4月至2015年4月三年期間住院的重性精神疾病管理治療項(xiàng)目之精神分裂癥患者369例為研究對象，動態(tài)隨機(jī)化分為兩組，184例給予行為治療組合加利培酮治療、185例單獨(dú)予以利培酮治療8周。采用陽性與陰性癥狀量表(PANSS)評定療效，不良反應(yīng)量表(TESS)、錐體外系副反應(yīng)量表(RSESE)評定不良反應(yīng)。結(jié)果:研究組臨床療效優(yōu)于對照組，治療總有效率兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組在治療各期的組內(nèi)及組間PANSS評分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組的不良反應(yīng)低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論:行為治療組合在精神分裂癥的臨床應(yīng)用效果明顯，不良反應(yīng)低，值得推廣。

精神分裂癥； 行為治療組合； 臨床療效

中國疾病控制中心受衛(wèi)生部疾病控制司委托在全國范圍實(shí)施"中央補(bǔ)助地方重性精神疾病管理治療項(xiàng)目"，因第一年接受國家?？罱?jīng)費(fèi) 686 萬元被簡稱為"686 項(xiàng)目"[1]。秦皇島市九龍山醫(yī)院(秦皇島市精神衛(wèi)生中心)承擔(dān)秦皇島市的重性精神疾病管理治療工作。我們選擇幾種安全有效的行為療法構(gòu)成組合，應(yīng)用于重型精神疾病治療管理項(xiàng)目中精神分裂癥患者的臨床治療，按照其項(xiàng)目臨床路徑及療程實(shí)施。探討如何提高重性精神疾病患者的臨床療效，分析報(bào)告如下:

1 資料與方法

1.1 研究對象:選取秦皇島市九龍山醫(yī)院(秦皇島市精神衛(wèi)生中心)臨床科室2012年4月至2015年4月三年期間住院的重性精神疾病管理治療項(xiàng)目之精神分裂癥患者369例，同時符合ICD-10精神與行為障礙分類中精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及重性精神疾病管理治療項(xiàng)目病種標(biāo)準(zhǔn)。入院時陽性及陰性癥狀量表(PANSS)總分≥60分，男性患者185例，女性患者184例，年齡19～60歲，平均年齡(44.98±9.63)歲。排除妊娠或哺乳期的女性患者、腦器質(zhì)性和軀體疾病患者、精神活性物質(zhì)和非成癮性物質(zhì)所致精神障礙患者。動態(tài)隨機(jī)化分為兩組：其中對照組185例，男93例，女92例，年齡(44.61±9.66)歲，實(shí)驗(yàn)組184例，男91例，女93例，年齡(45.03±9.45)歲。本研究在告知患者并簽署知情同意書后，并上報(bào)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)后開展。兩組患者在一般資料、陰性和陽性癥狀量表(PANSS)評分上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)具有可比性。

1.2 研究方法:研究的基本假設(shè)是：①適應(yīng)性行為和適應(yīng)不良行為都是通過學(xué)習(xí)獲得的。精神分裂癥患者在疾病發(fā)生、發(fā)展的過程中通過不適應(yīng)的學(xué)習(xí)獲得了這些對社會有不良影響的不良行為。②個體同樣可以通過學(xué)習(xí)消除那些學(xué)習(xí)獲得的不適應(yīng)行為，通過學(xué)習(xí)獲得所喪失的適應(yīng)性行為[2]。我們在臨床治療中，應(yīng)用行為治療與干預(yù)，給予恰當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)，強(qiáng)化學(xué)習(xí)，讓患者建立或恢復(fù)正常的行為。研究組給予多種行為治療,不同癥狀的患者選取不同的幾種行為療法在臨床組合應(yīng)用，主要根據(jù)PANSS陽性癥狀和陰性癥狀分值的不同進(jìn)行分組，PANSS陽性癥狀分值高，以暴力攻擊行為等陽性癥狀為臨床表現(xiàn)的精神分裂癥患者可選用厭惡療法，臨床具體措施以MECT治療、行為矯正治療為主，同時結(jié)合行為塑造法、代幣制療法、系統(tǒng)脫敏法等。幫助患者將所要戒除的適應(yīng)不良行為(沖動傷人、毀物等陽性癥狀)同某種使人厭惡的或懲罰性的刺激結(jié)合起來，通過厭惡性條件作用，從而達(dá)到戒除或減少適應(yīng)不良行為出現(xiàn)的目的。同時結(jié)合行為塑造法、代幣制療法、系統(tǒng)脫敏法等。PANSS陰性癥狀分值高，以孤僻懶散為臨床表現(xiàn)的慢性精神分裂癥患者以生物反饋療法，臨床具體措施以腦反射治療、腦電生物反饋治療為主。同時結(jié)合行為塑造法、松弛反應(yīng)訓(xùn)練等。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用強(qiáng)化、消退、回避條件反射作用等程序改變患者行為，消除患者孤僻、懶散、退縮等不良行為，建立積極的行為模式，改善或促進(jìn)精神分裂癥患者的社交和工作的行為。按照重性精神疾病管理治療項(xiàng)目臨床路徑要求，精神分裂癥臨床治療首選藥物是利培酮。對照組給予利培酮片常規(guī)治療(批準(zhǔn)文號：H20050776天津藥物研究所生產(chǎn)),起始劑量1mg 每日二次，10d內(nèi)加到每日4～7mg。研究組降低利培酮片(批準(zhǔn)文號：H20050776天津藥物研究所生產(chǎn))臨床治療劑量起始劑量0.5mg 每日二次，10d內(nèi)加到每日2～5mg。兩組治療期間不應(yīng)用其他精神科藥物,出現(xiàn)睡眠障礙時晚服氯硝西泮，出現(xiàn)錐體外系不良反應(yīng)和心電圖改變是時合用苯海索、阿替洛爾等藥物。

1.3 臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)格按照重性精神疾病管理治療項(xiàng)目住院治療療程8周的要求。臨床療效按PANSS減分率進(jìn)行評定，療效評定標(biāo)準(zhǔn)：以PANSS量表減分率為依據(jù)。減分率<25%為無效；減分率≥25%為有效。每兩周完成1次實(shí)驗(yàn)室和心電圖檢查，用不良反應(yīng)量表(TESS)、錐體外系副反應(yīng)量表(RSESE)進(jìn)行安全性評定，在治療前及治療后2、4、6、8周末各評定1次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 研究組與對照組臨床療效對比，見表1。

表1 研究組與對照組臨床療效對比

兩組有效率比較有顯著性差異，P<0.05

2.2 組內(nèi)及組間PANSS評分對比:研究組與對照組從治療第2周起，PANSS總分均有顯著下降。而兩組在治療各期的組內(nèi)及組間評分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組各治療周期PANSS評分對比

注：各治療周期研究組內(nèi)對比，*P<0.01；同一周期研究組與對照組組間對比，P均<0.05

2.3 不良反應(yīng)：見表3。

表3 兩組各治療周期TESS、RSESE評分比較

注：兩組組內(nèi)治療前后比較，*P<0.05；兩組間比較，△P <0.05

研究組與對照組不良反應(yīng)組內(nèi)治療前后比較，*P<0.05；兩組間比較，△P <0.05。兩組對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

精神分裂癥患者根據(jù)臨床表現(xiàn)分為陽性癥狀和陰性癥狀，陽性癥狀最常見的是幻覺、妄想，患者受到幻覺、妄想的錯誤引導(dǎo)和支配，容易出現(xiàn)不安全感、恐懼、暴怒，從而出現(xiàn)沖動傷人、毀物行為，對社會、他人和自身造成嚴(yán)重?fù)p害[3]。精神分裂癥的陰性癥狀主要包括思維貧乏和思維內(nèi)容貧乏，幾乎不會思考，大腦一片空白；情感反應(yīng)淡漠，幾乎沒有痛苦、沒有憂愁，同樣沒有欣喜，沒有感慨，表情麻木，如同面具；意志減退，活動減少、缺乏做事的耐心和毅力，終日獨(dú)坐一處，不與人交流溝通等,長期患病導(dǎo)致精神分裂癥患者幾乎喪失正常人的社會功能，喪失工作能力，對外界事物冷漠，與世隔絕，對親人和朋友毫不關(guān)心，患者的生活質(zhì)量明顯降低。目前，精神分裂癥臨床治療以精神科藥物治療為主，目前的精神科藥物對精神分裂癥陰性癥狀的幾乎沒有療效，臨床應(yīng)用新型治療技術(shù)非常必要[4]。

研究結(jié)果顯示研究組與對照組臨床療效對比：研究組臨床治療總有效率為87.03%，對照組臨床治療總有效率為63.04%，治療總有效率兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組與對照組PANSS評分對比：從治療進(jìn)行第2周起，研究組與對照組組內(nèi)比較PANSS總分、陽性癥狀分、陰性癥狀分、精神病理分均下降(*P<0.01)，說明兩種療法均對重型精神疾病項(xiàng)目中精神分裂癥患者臨床治療有顯著療效。研究組與對照組組間比較PANSS總分、陽性癥狀分、陰性癥狀分、精神病理分在治療各期的差異(P<0.05)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢缘贸鼋Y(jié)論：研究組行為治療組合應(yīng)用于精神分裂癥臨床，配合精神科藥物治療療效優(yōu)于對照組單純的精神科藥物治療精神分裂癥，與黃芹、秦龍等分析一致[5,6]。研究組與對照組不良反應(yīng)總發(fā)生率對比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。重性精神疾病管理項(xiàng)目精神分裂癥臨床治療首選利培酮，利培酮與以往精神科藥物比較,心電圖改變、錐體外系反應(yīng)、嗜睡等不良反應(yīng)明顯減少，但是女性患者服用利培酮會引起血清催乳素升高,出現(xiàn)閉經(jīng)、泌乳等催乳素不良反應(yīng)，影響女性患者服藥。本療法降低了利培酮臨床治療劑量，有效地減少這些不良反應(yīng)的發(fā)生，能夠提高患者服藥依從性，降低患者因?yàn)椴荒苣褪懿涣挤磻?yīng)而自行停藥、減藥行為的發(fā)生率。

精神疾病使患者失去正常的思維和認(rèn)知，接觸社會事務(wù)時，會產(chǎn)生錯誤的理解和判斷，從而產(chǎn)生錯誤的決定和行為，由于自控能力的降低，會出現(xiàn)異于常人的言語、行為，不被常人所理解，不能溶于正常社會環(huán)境，被有意或無意的隔離起來，甚至封閉、關(guān)鎖起來?；颊吒杏X孤獨(dú)、苦悶、悲傷、憤怒，痛苦等等，很多的負(fù)性情感不能及時緩解，長時間的不參與社會活動，不與人溝通，愈發(fā)加重精神疾病的病情，社會功能不斷受損或喪失。即使進(jìn)入精神病院進(jìn)行治療，以往臨床醫(yī)生首先考慮住院患者及時控制病情，降低危害。對于患者出院以后的情況考慮的不多。精神科醫(yī)生看待精神科患者，不應(yīng)再單單看成是一個患者，而應(yīng)該看成是一個完整的人，一個健全的人。不單看到他的患者角色，還要看到他的社會角色。不但要考慮到他在醫(yī)院內(nèi)的治療情況，還要考慮到他離開醫(yī)院，回歸社會后的生活狀況。世界衛(wèi)生組織給健康的定義是"健康不僅是沒有病和不虛弱，而且使身體、心理、社會功能三方面的完滿狀態(tài)。"，如果患者出院時，他的社會功能受損，他就還沒有達(dá)到痊愈的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)"酒桶短板"原理，患者失去或損失的部分社會功能，肯定會制約和影響患者出院后的工作能力、生活狀況。影響患者及家庭的經(jīng)濟(jì)收入，如果患者為其家庭的主要勞動力，就會導(dǎo)致其家庭生活水平下降，甚至返貧，進(jìn)一步降低精神分裂患者的就醫(yī)率和治愈率，如果無法承擔(dān)繼續(xù)服用藥物的費(fèi)用，患者就會出現(xiàn)自行停藥、減藥行為，而其家庭成員會采取默許甚至支持的做法，造成監(jiān)管不力，導(dǎo)致精神疾病的復(fù)發(fā)，形成惡性循環(huán)。

行為治療屬于心理學(xué)的分支，屬于社會學(xué)的范疇，是由社會及心理工作者開展進(jìn)行的，給人更多的印象是"說"的工作；精神科臨床治療是精神病學(xué)的分支，屬于醫(yī)學(xué)的范疇，是由精神科醫(yī)生完成的，給人更多的印象是"做"的工作；以往二者聯(lián)系并不密切。隨著社會的發(fā)展，心理-社會-醫(yī)學(xué)模式推廣，醫(yī)學(xué)心理學(xué)，臨床心理學(xué)等邊緣科學(xué)的出現(xiàn)和發(fā)展，二者的溝通和聯(lián)系變得日趨頻繁。我們把"說"和"做"的工作結(jié)合起來，行為治療組合應(yīng)用于重型精神疾病治療管理項(xiàng)目精神分裂癥臨床，配合抗精神病藥物治療，能夠取得顯著的臨床療效。減少患者沖動傷人、毀物、縱火等肇事肇禍行為，降低精神分裂癥患者對他人和社會公共安全的危害，對于社會的和諧發(fā)展具有積極的意義。改善慢性精神分裂癥患者的社會功能，能夠緩解和治療精神殘疾，改善患者及其家庭的經(jīng)濟(jì)能力，提高患者的就醫(yī)率及治療依從性，從而提高治愈率，對于患者本人及家庭具有積極的意義。

[1] 衛(wèi)生部.衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范》的通知."重性精神疾病管理治療工作規(guī)范"(衛(wèi)疾控發(fā)〔2009〕104號)[ED/OL].http://www.nhfpc.gov.cn/jkj/s5888/200911/a5adc74527324f1c9e5cc7beba9c1392.shtml

[2] 許建陽,袁 紅,吳劍浩.行為治療與行為心理學(xué)[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(人文社會醫(yī)學(xué)版),2008，4(29)45～47.

[3] 強(qiáng)瑞香,高海江,等.改良電痙攣治療與686項(xiàng)目結(jié)合治療精神分裂癥陽性癥狀[J].中國健康心理學(xué)雜志，2014，5(22)24～26.

[4] 張志娟,張新凱,等.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療精神分裂癥陰性癥狀的隨機(jī)雙盲研究[J].上海精神醫(yī)學(xué),2010,5(22)262～265.

[5] 黃 芹,蔡云帆,等.行為治療改善長期住院精神分裂癥患者陰性癥狀的對照研究[J].中國健康心理學(xué)雜志，2010，18(1)14～16.

[6] 秦龍,田博.精神分裂癥超高危人群認(rèn)知行為治療干預(yù)效果研究[J].精神醫(yī)學(xué)雜志,2014,6(27)437～439.

Analysis of Clinical Efficacy of Behavioral Therapy in Patients with Schizophrenia

GAOHaijiang，CHENYanhua，WANGXingsheng，etal

(JiulongshanHospitalofQinhuangdao,HebeiQinhuangdao066000,China)

Objective:To explore the clinical application of behavior therapy combination in schizophrenia. Methods: 369 cases of schizophrenia patients admitted in Jiulongshan hospital of qinhuangdao city from April 2012 to April 2015 were selected as the research objects. All patients were randomly divided into two groups, the treatment group was treated with risperidone combined with risperidone, and the treatment group was treated with risperidone for 8 weeks for the first time in 184 cases. The positive and negative symptom scale (PANSS) was used to evaluate the therapeutic effect. Adverse reaction scale (TESS) and extrapyramidal side effects scale (RSESE) were used to evaluate adverse reactions. Results: The clinical efficacy of the study group was better than that of the control group. The total effective rate of the two groups was statistically significant (P<0.05). There were significant differences in the PANSS scores between the two groups during the treatment period (P<0.05). The adverse reactions in the study group were lower than those in the control group (P<0.05). Conclusion: The clinical effect of the combination of behavioral therapy in schizophrenia is obvious, and the adverse reaction is low.

Schizophrenia； Behavior therapy combined； Clinical curative effect

1006-6233(2017)04-0610-04

河北省秦皇島市科技局2012年科技支撐計(jì)劃，(編號：2012023A030)

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2017.04.023