田 航， 李新宇， 程秋菊， 劉文興， 宋興榮

(1.廣東省廣州市婦女兒童醫(yī)療中心麻醉科， 廣東 廣州 5106232.吉林大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科， 吉林 長(zhǎng)春 130041)

腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)中去氧腎上腺素與羥乙基淀粉即時(shí)擴(kuò)容對(duì)產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)及胎兒酸堿值的影響

田 航1， 李新宇2， 程秋菊1， 劉文興1， 宋興榮1

(1.廣東省廣州市婦女兒童醫(yī)療中心麻醉科， 廣東 廣州 5106232.吉林大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科， 吉林 長(zhǎng)春 130041)

目的：探討腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)中去氧腎上腺素與羥乙基淀粉即時(shí)擴(kuò)容對(duì)產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)及胎兒酸堿值的影響。方法：選擇2015年3月至2016年2月我院符合入選標(biāo)準(zhǔn)的行腰硬聯(lián)合麻醉下?lián)衿谄蕦m產(chǎn)產(chǎn)婦51例，按照術(shù)中處理低血壓方式的不同，分為去氧甲狀腺素組(P組)及羥乙基淀粉即時(shí)擴(kuò)容組(C組)。比較產(chǎn)婦麻醉前以及麻醉后不同時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓(MAP)，心率(HR)，標(biāo)每博輸出量(SV)以及心輸出量(CO)，比較兩組產(chǎn)婦臍靜脈血液血?dú)夥治鼋Y(jié)果；新生兒娩出后1min和5min時(shí)Apgar評(píng)分情況以及麻醉開始至新生兒娩出時(shí)間(IDI)。結(jié)果：兩組產(chǎn)婦平均動(dòng)脈壓，每博心輸出量以及心輸出量在各時(shí)間點(diǎn)均無顯著性差異(P>0.05)。兩組產(chǎn)婦的心率均先升高再降低然后在升高，C組的心率在T2、T3、T4、T5、T6、T7以及T8等不同時(shí)間點(diǎn)均比同一時(shí)間P組顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組產(chǎn)婦的臍靜脈血中的PH、PO2、PCO2以及HCO3均趨于正常范圍，兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)時(shí)間，新生兒斷臍帶后1min以及5min AParg評(píng)分無顯著性差異(P>0.05)。結(jié)論： 擇期剖宮產(chǎn)術(shù)中腰硬聯(lián)合麻醉并羥乙基淀粉即時(shí)擴(kuò)容能明顯降低低血壓發(fā)生，去氧腎上腺素能維持產(chǎn)婦的體循環(huán)穩(wěn)定，且不增加心臟做功，對(duì)新生兒血?dú)庥绊懶　?/p>

腰硬聯(lián)合麻醉； 剖宮產(chǎn)； 去氧腎上腺素； 羥乙基淀粉； 血 氣

腰硬聯(lián)合麻醉因麻醉起效快，阻滯完全，麻醉效果佳等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用于產(chǎn)科麻醉，但腰硬聯(lián)合麻醉容易使產(chǎn)婦造成低血壓，再加之破宮產(chǎn)產(chǎn)婦仰臥位易造成低血壓綜合征，給產(chǎn)科麻醉帶來了困擾，目前對(duì)于腰硬聯(lián)合術(shù)中出現(xiàn)的低血壓主要以容量治療，體位干預(yù)以及應(yīng)用升壓藥物等，去氧腎上腺素通過胎盤較少，對(duì)新生兒的影響小，且在一定程度上能降低產(chǎn)婦的嘔吐等不良反應(yīng)。新生兒窒息常用Apgar評(píng)分來評(píng)估，但此評(píng)分不能反應(yīng)胎兒宮內(nèi)情況，且處于酸中毒代償期的Apgar評(píng)分正常的新生兒亦有發(fā)生酸中毒的可能，因此用動(dòng)脈血血?dú)夥治瞿苡行У膹浹a(bǔ)Apgar評(píng)分的不足。本研究通過觀察腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)中去氧腎上腺素與羥乙基淀粉即時(shí)擴(kuò)容，以探討對(duì)產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)及胎兒酸堿值的影響，為臨床剖宮產(chǎn)麻醉管理提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2015年3月至2016年2月我院符合入選標(biāo)準(zhǔn)的行腰硬聯(lián)合麻醉下?lián)衿谄蕦m產(chǎn)產(chǎn)婦51例。按照術(shù)中處理低血壓方式的不同，分為去氧甲狀腺素組(P組)及羥乙基淀粉即時(shí)擴(kuò)容組(C組)。其中P組26例，22～36歲，平均年齡28.24±13.25歲；體重50～96kg，平均76.64±15.26kg；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)20例，Ⅱ6例。其中C組25例，21～37歲，平均年齡29.02±13.64歲；體重50～98kg，平均77.12±16.08kg；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)21例，Ⅱ4例。兩組患者的平均年齡，體重以及ASA分級(jí)等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，資料具有可比性。入選標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)婦無心、腦、肝、肺以及腎等重要臟器疾病病史，無血液系統(tǒng)以及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病病史，無妊娠合并癥。②胎兒均為足月產(chǎn)單胎兒。③產(chǎn)婦無椎管內(nèi)麻醉禁忌癥。④經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，且均簽署麻醉知情同意書。

1.2 研究方法：所有產(chǎn)婦常規(guī)行術(shù)前準(zhǔn)備禁食、禁水。術(shù)前未用任何其他藥物，產(chǎn)婦入室后予以平臥，建立靜脈通路并連接心電監(jiān)護(hù)儀、無創(chuàng)心功能監(jiān)護(hù)儀等。選擇L2～3或L3～4椎間隙行腰硬聯(lián)合麻醉，硬膜外穿刺成功后，行針內(nèi)針蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，見腦脊液流出后接裝有局麻藥物的注射器，注入0.5%的羅哌卡因等比重液，用量為2mL，注射時(shí)間約10s，注射藥物完成后，拔出腰麻針，硬膜外腔置管，置管完成后恢復(fù)平臥位，調(diào)節(jié)體位于剖宮產(chǎn)左側(cè)斜位。當(dāng)收縮壓低于90mmHg或者低于基礎(chǔ)值2/3時(shí)視為低血壓。C組患者在麻醉前予以輸注羥乙基淀粉，然后助手將子宮向左推移，如兩種方式仍有低血壓，則用小劑量麻黃堿配合羥乙基淀粉輸注速度予以調(diào)整。P組患者采用去氧腎上腺素持續(xù)靜脈微泵劑量為25μg·kg-1·min-1，靜脈輸注液體僅為生理鹽水或者林格氏液，麻醉藥物的使用，視麻醉效果以及手術(shù)時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo)：觀察入室穩(wěn)定后麻醉前(T0)以及麻醉后1min(T1)、2min(T2)、4min(T3)、6min(T4)、8min(T5)、10min(T6)、12min(T7)以及18min(T8)時(shí)產(chǎn)婦的平均動(dòng)脈壓(MAP)，心率(HR)以及無創(chuàng)心功能檢測(cè)指標(biāo)每博輸出量(SV)以及心輸出量(CO)。新生兒娩出后，用動(dòng)脈血?dú)忉樔∧氺o脈血液1mL進(jìn)行血?dú)夥治觯恍律鷥好涑龊?min和5min時(shí)進(jìn)行Apgar評(píng)分；記錄麻醉開始至新生兒娩出時(shí)間(IDI)并比較。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臍靜脈血?dú)饨Y(jié)果以及新生兒Aparg評(píng)分情況比較：經(jīng)過統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)兩組產(chǎn)婦的靜脈血中的pH、PO2、PCO2以及HCO3均趨于正常范圍，且兩組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，C組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)時(shí)間稍長(zhǎng)于P組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，兩組新生兒在斷臍帶后1min以及5min AParg評(píng)分無顯著性差異(P>0.05)(見表1)。

表1 兩組臍靜脈血?dú)饨Y(jié)果以及新生兒AParg評(píng)分情況比較

2.2 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、SV以及CO變化比較：兩組MAP(mmHg)先降低然后呈現(xiàn)升高趨勢(shì)，兩組間MAP在各時(shí)間點(diǎn)均無顯著性差異(P>0.05)。兩組產(chǎn)婦的心率均先升高再降低然后在升高，C組的心率在T2、T3、T4、T5、T6、T7以及T8等不同時(shí)間點(diǎn)均比同一時(shí)間P組顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者的每博心輸出量以及心輸出量在麻醉后均有升高趨勢(shì)，但兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2 圖1、圖2、圖3、圖4)。

表2 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、SV以及CO變化比較

注:T0麻醉前，T1麻醉后1min，T2麻醉后2min，T3麻醉后4min，T4麻醉后6min，T5麻醉后8min，T6麻醉后10min，T7麻醉后12min，T8麻醉后18min

圖1 MAP(mmHg)

圖2 HR(次/分)

圖3 SV(mL)

圖4 CO(mL/min)

3 討 論

腰硬聯(lián)合麻醉以脊麻作用為主，是目前最廣泛用于剖腹產(chǎn)手術(shù)的麻醉技術(shù)，具有操作簡(jiǎn)便，麻醉起效速度快，麻醉效果穩(wěn)定且肌松弛效果好，且還能通過硬膜外留置的導(dǎo)管實(shí)施術(shù)后鎮(zhèn)痛，因此逐漸被臨床引用，但是手術(shù)過程中容易產(chǎn)生低血壓以及產(chǎn)婦仰臥位低血壓綜合征，其可能原因有：腰麻阻止交感神經(jīng)纖維，從而使阻滯平面以后的血管擴(kuò)張，導(dǎo)致靜脈淤血，繼而使心輸出量降低，血壓下降；阻滯后心率減慢而造成心輸出量減少而較重低血壓發(fā)生；巨大子宮對(duì)下腔靜脈的壓迫而導(dǎo)致回心臟血量減少，產(chǎn)婦發(fā)生低血壓后易造成子宮血流灌注急劇下降，影響胎兒的氧氣供應(yīng)，威脅母嬰健康，另外可能導(dǎo)致胎盤早剝，循環(huán)衰竭甚至心跳停止而危及生命安全。研究表明，腰麻相比較硬膜外麻醉以及全省麻醉，對(duì)新生兒的影響較顯著，主要是造成新生兒酸中毒。

去氧腎上腺素能直接作用于腎上腺素能受體，直接收縮血管而發(fā)揮其升高血壓作用，具有起效快，維持時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)血壓能及時(shí)調(diào)控[1～3]。羥乙基淀粉膠體即時(shí)擴(kuò)容，能使產(chǎn)婦的有效循環(huán)容量增減，有助于維持產(chǎn)婦血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，能較晶體擴(kuò)容更能維持手術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且膠體也在體內(nèi)存留時(shí)間較長(zhǎng)，能夠提高產(chǎn)婦的心輸出量，對(duì)于腰麻后血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定具有非常好的效果[4],研究表明羥乙基淀粉能有效的預(yù)防產(chǎn)婦低血壓[5]。妊娠晚期子宮有不同程度的螺旋，而下腔靜脈位于脊柱的右側(cè)，因此在術(shù)中出現(xiàn)低血壓時(shí)，有助手講向左推移，能使胎兒以及子宮偏向左側(cè)傾斜，減輕子宮及胎兒對(duì)下腔靜脈以及髂總動(dòng)脈的壓迫，從而增加回心血量，使每博輸出量增加，能有效的糾正術(shù)中低血壓的發(fā)生情況[6]。

本研究通過觀察腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)中去氧腎上腺素與羥乙基淀粉即時(shí)擴(kuò)容對(duì)產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)及胎兒酸堿值的影響，發(fā)現(xiàn)兩組產(chǎn)婦平均動(dòng)脈壓，每博心輸出量以及心輸出量在各時(shí)間點(diǎn)均無顯著性差異(P>0.05)。兩組產(chǎn)婦的心率均先升高再降低然后在升高，C組的心率在T2、T3、T4、T5、T6、T7以及T8等不同時(shí)間點(diǎn)均比同一時(shí)間P組顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明兩組方式均能達(dá)到理想的維持動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的要求，對(duì)產(chǎn)婦的影響較小。進(jìn)一步比較臍血?dú)庖约疤涸u(píng)分，發(fā)現(xiàn)兩組產(chǎn)婦的臍靜脈血中的PH、PO2、PCO2以及HCO3均趨于正常范圍，兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)時(shí)間，新生兒斷臍帶后1min以及5min AParg評(píng)分無顯著性差異(P>0.05)。表明，術(shù)中藥物以及膠體擴(kuò)容對(duì)新生兒影響較小，具有較好的安全性，避免了升壓藥物的使用造成新生兒不良影響。

綜上可知，擇期剖宮產(chǎn)術(shù)中腰硬聯(lián)合麻醉并羥乙基淀粉即時(shí)擴(kuò)容能明顯降低低血壓發(fā)生，去氧腎上腺素能維持產(chǎn)婦的體循環(huán)穩(wěn)定，且不增加心臟做功，對(duì)新生兒血?dú)庥绊懶?，在?shí)際的情況中可以根據(jù)實(shí)際情況予以選擇運(yùn)用。

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Effect of Immediate Dilation of Phenylephrine and Hydroxyethyl Starch on Maternal Hemodynamics and Fetal pH Value During Cesarean Section Under Combined Spinal Epidural Anesthesia

TIANHang,etal

(GuangzhouWomenandChildrenHealthCareCenter,GuangdongGuangzhou510623,China)

Objective:To explore the effect of maternal hemodynamics and fetal acid-base values of immediate expansion of hydroxyethyl starch and phenylephrine hydrochloride on combined spinal-epidural analgesia. Methods: According to the different ways of dealing with hypotension，51 cases of elective cesarean section under combined spinal-epidural analgesia were divided into two groups: Phenylephrine hydrochloride group (group P) and Hydroxyethyl starch immediate expansion group (group C). Mean arterial pressure, heart rate, standard volume of output and cardiac output (CO) at the time of anesthesia and post anesthesia between the two groups were compared. The blood gas results of umbilical vein blood of the two groups were compared. Apgar scores at 1 min and 5 min after delivery, and the time from anesthesia to neonatal delivery (IDI) of the two groups were compared. Results: There was no significantly difference of mean arterial pressure, cardiac output and cardiac output between the two groups (P> 0.05). The heart rate of the two groups were increased and then decreased, then increased. The heart rate of group C was significantly lower than that of group P at T2, T3, T4, T5, T6, T7and T8(P <0.05). The levels of pH, PO2, PCO2and HCO3in the umbilical vein blood of the two groups were all within the normal range, there was no significantly difference between the two groups (P>0.05). The duration of cesarean section, and Aparg score at 1 minute and 5 minutes after umbilical cord cut short were no significantly difference (P> 0.05). Conclusion: Combined spinal-epidural analgesia with hydroxyethyl starch immediate expansion can obviously reduce the hypotension at elective cesarean section; deoxidation adrenaline can maintain the maternal systemic stability, and does not increase heart work, little influence on newborn blood gas analysis.

Combined spinal-epidural analgesia; cesarean section; Phenylephrine hydrochloride; Hydroxyethyl starch; Blood gas

1006-6233(2017)04-0572-05

廣東省自然科學(xué)基金項(xiàng)目，(編號(hào)：2014A030310246)

宋興榮

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2017.04.013