陳小花+李建煒+鐘華+陳廣謀+黃艷+陳秋夏+謝彩彤

【摘要】目的探討在斷指、斷肢再植術(shù)中使用氣囊止血帶時通過血氧監(jiān)測儀設(shè)定個體化壓力值的止血效果。方法 56例成年上肢斷指、斷肢再植手術(shù)患者， 隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組， 每組28例。實(shí)驗(yàn)組將血氧監(jiān)測儀感光探頭夾在手術(shù)側(cè)正常肢體的手指或腳趾上， 一旦動脈波形消失成直線， 立即停止充氣， 連續(xù)測3次取平均值， 這個充氣壓力即為手術(shù)肢體可以使用的最佳個體化壓力值；對照組止血帶壓力按傳統(tǒng)方式設(shè)定， 觀察和記錄兩組止血帶充氣壓力、術(shù)中的止血效果和術(shù)后止血帶損傷發(fā)生情況。結(jié)果 兩組患者止血效果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；實(shí)驗(yàn)組充氣壓力（35.14±3.15）kPa低于對照組（49.05±2.19）kPa， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 實(shí)驗(yàn)組患者舒適度躁動評分（0.3±0.5）分， 低于對照組（0.7±0.4）分， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 實(shí)驗(yàn)組設(shè)置個性化壓力術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（3.6%）少于對照組（42.9%）（P<0.05）。結(jié)論 通過血氧監(jiān)測儀設(shè)定個體化氣囊止血帶壓力值， 可在斷指、斷肢再植術(shù)中降低充氣壓力， 即達(dá)到良好的術(shù)野顯露， 患者感覺舒適又減少止血帶損傷發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 止血帶；壓力測定；斷指、斷肢再植

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.10.025

止血帶的發(fā)明使用為創(chuàng)傷救治和骨科四肢手術(shù)野的清晰顯露發(fā)揮了巨大的作用[1]， 但由于個體在人種、年齡、血壓、肌肉厚度、血管分布、脂肪厚度等方面存在較大差異， 很難用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行止血帶壓力值設(shè)定。斷指、斷肢顯微手術(shù)要求鏡下術(shù)野清晰， 無出血、解剖結(jié)構(gòu)層次清楚， 對止血帶的止血效果要求較高， 常使用較高限度壓力值。但較高壓力值和不當(dāng)?shù)氖褂梅椒ㄍ黾又寡獛褂弥幸鸬牟l(fā)癥[2]， 因此， 止血帶應(yīng)用的個體化原則被逐漸重視。本科2014年12月～

2016年12月在本院接受上肢斷指、斷肢再植手術(shù)成年患者56例， 采用通過血氧監(jiān)測儀設(shè)定個體化氣囊止血帶壓力值， 術(shù)中應(yīng)用后止血效果滿意， 止血帶損傷并發(fā)癥少。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2014年12月～2016年12月上肢斷指、斷肢再植手術(shù)患者56例， 將患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組， 每組28例。實(shí)驗(yàn)組男14例、女14例， 年齡25～61歲，

平均年齡（38.5±9.2）歲， 左側(cè)10例、右側(cè)18例；對照組男18例、女10例， 年齡29～63歲， 平均年齡（42.3±10.4）歲， 左側(cè)12例、右側(cè)16例， 麻醉方法均采用基礎(chǔ)+臂叢麻醉， 術(shù)前均不給予麻醉前用藥。兩組患者性別、年齡、手術(shù)側(cè)肢體等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。

1. 2 實(shí)驗(yàn)設(shè)備 血氧監(jiān)測儀（深圳邁瑞）；電動氣囊止血帶（杭州邁迪克）。

1. 3 方法 兩組患者均于麻醉后上肢縛扎止血帶于上臂上1/3近心端， 用繃帶纏繞固定， 纏繞松緊度以能插入一指為宜， 平整無皺折， 連接止血帶。實(shí)驗(yàn)組采用連續(xù)血氧監(jiān)測， 于待肢體消毒鋪巾后， 將已消毒的血氧監(jiān)測儀感光探頭夾在手術(shù)肢體的健指（趾）上， 抬高肢體， 驅(qū)血完畢后充氣， 同時觀察血氧監(jiān)測儀的脈氧波， 一旦波形消失成直線， 立即停止充氣， 測量3次取平均值；確定止血帶所需壓力， 撤去探頭和血氧監(jiān)測儀， 記錄充氣壓力， 這個充氣壓力即為手術(shù)肢體可以使用的最佳個體化壓力值， 最后記錄手術(shù)肢體止血帶使用時間和觀察止血效果。對照組患者使用止血帶按常規(guī)操作， 止血帶壓力設(shè)定按上肢以周徑為依據(jù)確定充氣壓力[3]， 上臂周徑≤25 cm者， 充氣壓25 kPa， 上臂周徑>25 cm者， 則以肢體周徑作為個體充氣壓力值， 最大值≤40 kPa。鎖定壓力， 記錄充氣壓力、時間和觀察止血效果；止血帶時間設(shè)定60 min 放氣1次， 2次充氣之間間歇5～10 min。

1. 4 觀察指標(biāo)及測算方法 分別觀察兩組患者充氣壓力、止血效果、舒適度（躁動評分）及術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后并發(fā)癥指止血帶壓迫處皮膚損傷， 即皮膚紅腫、水皰、壓痕、破潰、淤斑等；神經(jīng)麻痹即皮膚感覺喪失、麻木、活動遲緩或無力等。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2 檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者止血效果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.544， P>0.05）；實(shí)驗(yàn)組充氣壓力（35.14±3.15）kPa低于對照組（49.05±

2.19）kPa， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=19.186， P<0.05）， 實(shí)驗(yàn)組患者舒適度躁動評分（0.3±0.5）分， 低于對照組（0.7±0.4）分， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.306， P<0.05）， 實(shí)驗(yàn)組設(shè)置個性化壓力術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（3.6%）少于對照組（42.9%）（χ2=12.122， P<0.05）。見表2。

3 討論

氣囊止血帶已被廣泛應(yīng)用在四肢手術(shù)中， 特別對于斷指、斷肢手術(shù)， 止血效果要求高， 并且需要長時間使用， 容易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥[4]。臨床醫(yī)生和手術(shù)護(hù)理人員已充分認(rèn)識到止血帶的壓力值要根據(jù)患者年齡、肢體周徑、動脈收縮壓等因素進(jìn)行個體化設(shè)定[5]。設(shè)定適合的止血帶壓力可以減少神經(jīng)損傷、止血帶疼痛、止血帶休克、皮膚水皰等并發(fā)癥的發(fā)生。止血帶設(shè)定的充氣壓力過高， 即使應(yīng)用時間較短， 同樣可造成神經(jīng)麻痹等不適癥狀；設(shè)定的充氣壓力不足則阻斷靜脈回流而阻斷不了動脈， 導(dǎo)致手術(shù)肢體被動充血， 除增加術(shù)中出血術(shù)野不清晰外， 還會導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)出血性滲血， 從而神經(jīng)膜內(nèi)壓力過大， 嚴(yán)重者喪失神經(jīng)傳導(dǎo)功能。因此， 設(shè)定能阻斷動脈血流又減少止血帶并發(fā)癥發(fā)生率的個性化壓力值有重要臨床意義[6-10]。

血氧監(jiān)測儀是麻醉和手術(shù)期間很有實(shí)用價值的監(jiān)測儀器， 它可以通過放在指（趾）、耳垂和鼻尖等部位的光電探測器檢測人體的血氧飽和度、脈搏和脈搏強(qiáng)度， 當(dāng)患肢的動脈血流阻斷脈搏消失時， 血氧監(jiān)測儀顯示脈搏波為一條直線[11-13]。國內(nèi)學(xué)者分別進(jìn)行了利用血氧監(jiān)測儀進(jìn)行下肢膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的個性化壓力值設(shè)定研究， 取得了較好的臨床效果[6， 14， 15]， 但作者研究結(jié)果提示氣囊止血帶壓力設(shè)定應(yīng)在血氧監(jiān)測儀動脈脈搏波行成一直線時的充氣壓力基礎(chǔ)上再加8～10 kPa。龔鳳球等[7]設(shè)計(jì)了以上肢收縮壓2倍、血氧監(jiān)測儀和便攜式彩超三種方法設(shè)定下肢氣囊止血帶壓力的對比研究， 研究結(jié)果顯示利用血氧監(jiān)測儀動脈脈搏波行成一直線時的充氣壓力作為氣囊止血帶的個性化壓力可以達(dá)到較好的止血效果。本文研究結(jié)果證明， 記錄血氧監(jiān)測儀的脈搏波消失成直線時的充氣壓力， 分別測量3次取平均值， 確定止血帶所需壓力為個性化壓力達(dá)到了優(yōu)良的止血效果， 舒適度和并發(fā)癥發(fā)生率分別少于對照組。

綜上所述， 個性化診療是未來醫(yī)學(xué)發(fā)展的方向， 在四肢手術(shù)中通過便攜的設(shè)備和科學(xué)的方法使氣囊止血帶充氣壓力更加個性化有重要的研究意義， 氣囊止血帶將在未來的手術(shù)中發(fā)揮更大的作用。

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[收稿日期：2017-02-13]

基金項(xiàng)目：湛江市科技攻關(guān)項(xiàng)目（項(xiàng)目編號：2016B01211）；湛江市財(cái)政資助項(xiàng)目（項(xiàng)目編號：2015A06011）

作者單位：524037 湛江中心人民醫(yī)院手術(shù)室

通訊作者：李建煒