在今年的全國(guó)“兩會(huì)”上,全國(guó)人大代表、神威藥業(yè)董事長(zhǎng)李振江提出了多個(gè)有關(guān)醫(yī)藥衛(wèi)生的議案,積極建議盡快完善和統(tǒng)一各省低價(jià)藥品政策,取消國(guó)家基本藥物品種在2017版國(guó)家醫(yī)保目錄中的支付范圍限制,全面貫徹落實(shí)《中醫(yī)藥法》,并建議盡快實(shí)現(xiàn)京津冀“醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥資源”一體化。
盡快實(shí)現(xiàn)京津冀“醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥資源”一體化
習(xí)近平總書(shū)記明確提出:“實(shí)現(xiàn)京津冀協(xié)同發(fā)展,是一個(gè)重大國(guó)家戰(zhàn)略,要加快走出一條科學(xué)持續(xù)的協(xié)同發(fā)展路子來(lái)?!痹诰┙蚣絽f(xié)同發(fā)展的過(guò)程中,加快推進(jìn)三地在醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥領(lǐng)域的資源、政策、信息、科研等成果共享,是京津冀一體化戰(zhàn)略的重要內(nèi)容,實(shí)現(xiàn)這方面的一體化戰(zhàn)略,有利于提高資源利用效率。
全國(guó)人大代表、神威藥業(yè)董事長(zhǎng)李振江在今年全國(guó)“兩會(huì)”上提出議案,關(guān)注京津冀一體化中的醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥資源一體化問(wèn)題。他建議,京津冀實(shí)現(xiàn)醫(yī)保銜接,藥品統(tǒng)一招采,北京轉(zhuǎn)移醫(yī)療服務(wù)功能至河北,京津冀三地在產(chǎn)學(xué)研上加強(qiáng)合作。
目前,京津冀跨區(qū)域醫(yī)保和新農(nóng)合全面互聯(lián)互通已啟動(dòng),但在李振江看來(lái),這一互聯(lián)互通還需要整體推進(jìn)。
李振江建議盡快實(shí)現(xiàn)京津冀三地醫(yī)保統(tǒng)籌銜接,實(shí)現(xiàn)藥品統(tǒng)一招標(biāo)、統(tǒng)一采購(gòu)。在藥品進(jìn)入醫(yī)保目錄、藥品招標(biāo)方面,要盡快實(shí)現(xiàn)京津冀一體化,即在一地進(jìn)入醫(yī)保目錄的藥品以及掛網(wǎng)的低價(jià)藥,可直接進(jìn)入其他兩地的醫(yī)保目錄,加快京津冀統(tǒng)一進(jìn)行藥品招標(biāo)、采購(gòu),形成一個(gè)京津冀統(tǒng)一的醫(yī)藥市場(chǎng)。
除了藥品招采的一體化,李振江還建議加快促進(jìn)醫(yī)療資源的一體化。
李振江稱,疏解北京非首都功能是京津冀一體化的一項(xiàng)重要內(nèi)容,北京應(yīng)將醫(yī)療服務(wù)功能往外轉(zhuǎn)移,尤其是河北地區(qū)。他認(rèn)為,三地政府應(yīng)進(jìn)一步明確京津部分優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向河北轉(zhuǎn)移的政策,進(jìn)一步放寬準(zhǔn)入和市場(chǎng)管制,加快醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)向有實(shí)力、有資源的民營(yíng)企業(yè)和其他社會(huì)資本開(kāi)放的力度,鼓勵(lì)有資源的民營(yíng)企業(yè)與京津冀優(yōu)質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在資源短缺地區(qū)合作辦醫(yī)。同時(shí),他還建議通過(guò)設(shè)立分院、整體搬遷、遠(yuǎn)程會(huì)診、人才培養(yǎng)等形式,實(shí)現(xiàn)三地醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立合作關(guān)系,推動(dòng)京津冀醫(yī)療衛(wèi)生協(xié)同發(fā)展取得突破性進(jìn)展。
在產(chǎn)學(xué)研合作方面,李振江也提出了建議。他希望政府為京津冀醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)產(chǎn)學(xué)研合作提供政策支持。
京津地區(qū)擁有國(guó)內(nèi)頂級(jí)的專家學(xué)者、科研基礎(chǔ)設(shè)施及眾多的高等院校、科研機(jī)構(gòu),河北擁有更為完善的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)集群,如何統(tǒng)籌三地產(chǎn)學(xué)研資源,是影響京津冀科技研發(fā)水平、醫(yī)療資源均等化的重要一環(huán)。
李振江代表建議,通過(guò)三地科研協(xié)作、人才交流、人才培養(yǎng)等方式,加強(qiáng)三地醫(yī)藥醫(yī)療產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域的交流,進(jìn)一步疏解北京非首都功能,提升河北省醫(yī)藥醫(yī)療發(fā)展水平,增強(qiáng)河北的吸附力。重點(diǎn)支持借助河北省產(chǎn)業(yè)資源、落戶河北省、對(duì)京津地區(qū)醫(yī)藥科研創(chuàng)新體系形成互補(bǔ)與支撐的公共技術(shù)服務(wù)平臺(tái)和孵化器的建設(shè),推進(jìn)河北省創(chuàng)新型企業(yè)、科研院所納入以北京為核心的我國(guó)醫(yī)藥科技創(chuàng)新體系,加速醫(yī)藥重大技術(shù)成果在河北省轉(zhuǎn)化;同時(shí),對(duì)于醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)京津冀協(xié)同發(fā)展產(chǎn)學(xué)研項(xiàng)目要在資金、稅收、人才等方面給予同等的政策,推動(dòng)三地醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)協(xié)同快速發(fā)展。
盡快完善和統(tǒng)一各省
低價(jià)藥品政策
2014年,國(guó)家發(fā)改委和國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委相繼推出國(guó)家低價(jià)藥管理制度,對(duì)原政府定價(jià)范圍內(nèi)日均費(fèi)用較低的藥品,在日均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)(西藥不超過(guò)3元,中成藥不超過(guò)5元),由生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)者根據(jù)藥品生產(chǎn)成本和市場(chǎng)供求及競(jìng)爭(zhēng)狀況制定具體購(gòu)銷價(jià)格,并在各省招標(biāo)采購(gòu)中直接掛網(wǎng)采購(gòu),不再進(jìn)行招標(biāo)競(jìng)價(jià);國(guó)家公布了533種低價(jià)藥品清單,并要求各省低價(jià)藥品清單建立進(jìn)入和退出機(jī)制。低價(jià)藥政策的實(shí)施,對(duì)那些質(zhì)優(yōu)價(jià)廉、中標(biāo)價(jià)低于成本價(jià)的產(chǎn)品起到了保護(hù)和促進(jìn)作用,避免了這些低價(jià)藥品出現(xiàn)短缺現(xiàn)象。
目前,各省價(jià)格主管部門對(duì)低價(jià)藥品政策執(zhí)行不統(tǒng)一。有的省份如北京、湖南、河南等地取消了清單制管理,按企業(yè)自主定價(jià)為依據(jù)進(jìn)行計(jì)算,凡符合低價(jià)藥品日均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的,均可執(zhí)行低價(jià)藥品相關(guān)政策,凡不符合低價(jià)藥品日均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的,不得執(zhí)行低價(jià)藥品相關(guān)政策。有的省份如山東、河北、黑龍江、吉林、江蘇、遼寧等地對(duì)原國(guó)家發(fā)改委定價(jià)產(chǎn)品,按照低價(jià)藥品日均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)又公布了一批省增補(bǔ)低價(jià)藥清單;另外更多省份針對(duì)企業(yè)自主選擇進(jìn)出低價(jià)藥的訴求置之不理,2014年以后沒(méi)有再調(diào)整過(guò)低價(jià)藥品清單。
國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委《關(guān)于做好常用低價(jià)藥品供應(yīng)保障工作的意見(jiàn)》指出:健全和完善常用低價(jià)藥品供應(yīng)保障政策,做好低價(jià)藥品供應(yīng)保障工作。《“十三·五”國(guó)家藥品安全規(guī)劃》指出,完善短缺藥品供應(yīng)保障和預(yù)警機(jī)制,保證臨床必須用量不確定的低價(jià)藥的市場(chǎng)供應(yīng)。目前由于各省對(duì)低價(jià)藥品政策執(zhí)行不統(tǒng)一,對(duì)低價(jià)藥清單沒(méi)有執(zhí)行進(jìn)入和退出機(jī)制,使得有些符合低價(jià)藥品標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的藥品,在各省招標(biāo)中不能直接掛網(wǎng)采購(gòu),還在進(jìn)行殘酷的價(jià)格戰(zhàn),致使這些產(chǎn)品出現(xiàn)中標(biāo)價(jià)與成本價(jià)倒掛,不能滿足廣大患者用藥需求;另外有些產(chǎn)品因成本上漲或用法用量發(fā)生變化,導(dǎo)致日均費(fèi)用需突破低價(jià)藥品標(biāo)準(zhǔn),需及時(shí)退出低價(jià)藥品清單,同樣大多省份價(jià)格主管部門也不予受理。
鑒于上述情況,李振江代表建議:國(guó)家發(fā)改委價(jià)格主管部門應(yīng)切實(shí)了解藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)及省采購(gòu)平臺(tái)招標(biāo)采購(gòu)過(guò)程中的實(shí)際問(wèn)題,響應(yīng)國(guó)務(wù)院簡(jiǎn)政放權(quán)和切實(shí)轉(zhuǎn)換政府職能方針,釋放市場(chǎng)活力,促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展。督促各省物價(jià)主管部門盡快完善和統(tǒng)一低價(jià)藥品政策,建立低價(jià)藥品清單進(jìn)入和退出機(jī)制,及時(shí)受理、嚴(yán)格審核,確保做好低價(jià)藥品的供應(yīng)保障工作。
全面貫徹落實(shí)《中醫(yī)藥法》
《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥法》(以下簡(jiǎn)稱“《中醫(yī)藥法》”)將于2017年7月1日起正式實(shí)施。為更好地貫徹落實(shí)《中醫(yī)藥法》,切實(shí)推動(dòng)中醫(yī)藥各項(xiàng)事業(yè)、尤其是中藥事業(yè)的健康發(fā)展,李振江代表提出了如下建議:
一是要加大《中醫(yī)藥法》的宣傳力度,增強(qiáng)全社會(huì)特別是涉及醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保人員學(xué)法、懂法、用法的自覺(jué)性。各級(jí)政府特別是有關(guān)醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保等管理機(jī)構(gòu)要制定宣傳計(jì)劃,落實(shí)責(zé)任主體;各醫(yī)藥企事業(yè)單位要通過(guò)不同方式加強(qiáng)對(duì)《中醫(yī)藥法》的宣傳;各藥材主產(chǎn)區(qū)、藥材交易市場(chǎng)也要向廣大藥農(nóng)積極宣傳。使中醫(yī)藥相關(guān)人員通過(guò)學(xué)習(xí),充分認(rèn)識(shí)貫徹 《中醫(yī)藥法》的重要意義,全面準(zhǔn)確把握《中醫(yī)藥法》的精神實(shí)質(zhì)和基本內(nèi)容,自覺(jué)地執(zhí)行《中醫(yī)藥法》。
二是抓緊制定《中醫(yī)藥法》實(shí)施細(xì)則和配套法規(guī)。首先要抓緊制定《中醫(yī)藥法》實(shí)施細(xì)則;其次國(guó)家相關(guān)部門要抓緊研究制訂《中醫(yī)藥法》提出的經(jīng)典名方注冊(cè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥飲片炮制及院內(nèi)制劑備案管理、中醫(yī)養(yǎng)生保健規(guī)范、中醫(yī)診所備案管理、師承和確有專長(zhǎng)人員分類考核等配套法規(guī)制度。此外國(guó)家相關(guān)部門要積極落實(shí)《中醫(yī)藥法》提出的“國(guó)家制定中藥材種植養(yǎng)殖、采集、貯存和初加工的技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)”、“國(guó)家建立道地中藥材評(píng)價(jià)體系”、“國(guó)家建立和完善符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的科學(xué)技術(shù)創(chuàng)新體系、評(píng)價(jià)體系和管理體制,推動(dòng)中醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)進(jìn)步與創(chuàng)新”、“國(guó)家建立中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識(shí)保護(hù)數(shù)據(jù)庫(kù)、保護(hù)名錄和保護(hù)制度”。對(duì)以上要求,國(guó)家有關(guān)部門要出臺(tái)相應(yīng)的實(shí)施方案。
三是對(duì)現(xiàn)行的與《中醫(yī)藥法》不一致的規(guī)章制度進(jìn)行全面清理和修訂。在中成藥管理上,應(yīng)遵循中醫(yī)藥自身特點(diǎn)和發(fā)展規(guī)律,而不應(yīng)追求所謂的同化藥的管理方法和標(biāo)準(zhǔn)接軌;在藥品招投標(biāo)上,應(yīng)綜合考慮藥品質(zhì)量?jī)?yōu)劣、中成藥特點(diǎn)和近年來(lái)藥材價(jià)格上漲等因素,避免“唯低價(jià)是取”;在醫(yī)生臨床用藥方面,進(jìn)一步完善中成藥臨床路徑和使用指南,加強(qiáng)對(duì)西醫(yī)大夫使用中成藥的指導(dǎo);在基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付政策上,要體現(xiàn)中醫(yī)藥特點(diǎn);在新藥研發(fā)方面,進(jìn)一步引導(dǎo)企業(yè)加大科技投入,增加新產(chǎn)品供應(yīng)等等,使《中醫(yī)藥法》在各方面得到全面有效的執(zhí)行。同時(shí),各地也要以《中醫(yī)藥法》為依據(jù),制定或修訂地方性法規(guī)。
慎重對(duì)待中成藥改名
2017年1月9日,國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局發(fā)布了《中成藥通用名稱命名技術(shù)指導(dǎo)原則(征求意見(jiàn)稿)》。意見(jiàn)稿提出,命名不應(yīng)采用夸大、自詡、不切實(shí)際的用語(yǔ),如“寶”“靈”“精”“強(qiáng)力”“速效”,或“御制”“秘制”等溢美之詞。而且,這項(xiàng)指導(dǎo)原則不僅適用于中藥新藥的命名,也適用于對(duì)原有中成藥不規(guī)范命名的規(guī)范。該指導(dǎo)原則出臺(tái)對(duì)于規(guī)范中藥名稱,促進(jìn)中藥行業(yè)健康發(fā)展具有重要意義。
對(duì)此,李振江代表還認(rèn)為:不可回避的是,中藥名稱的形成是老百姓在中藥使用中的高度認(rèn)可和信譽(yù)、以及中國(guó)傳統(tǒng)文化凝練而成,其名稱不僅不能改變,還需加以保護(hù),因此李振江代表建議,在中藥通用名命名政策上應(yīng)該區(qū)別對(duì)待,應(yīng)在廣泛征求意見(jiàn)后,慎重出臺(tái)相關(guān)政策。
李振江代表解釋說(shuō),目前,我國(guó)已上市中成藥多達(dá)5000余個(gè)品種。中成藥有別于現(xiàn)代中藥和西藥,將傳統(tǒng)文化特色賦予中藥方劑命名是中醫(yī)藥的文化特色之一,它是歷史經(jīng)驗(yàn)的積累和優(yōu)秀文化的傳承。許多中成藥已經(jīng)使用了幾十年甚至幾百年,已為國(guó)內(nèi)外廣大民眾接受和認(rèn)可,諸多的中成藥通用名稱不單單是一個(gè)名稱符號(hào),更多的是承載了民族品牌和傳統(tǒng)中醫(yī)藥文化。
當(dāng)前,國(guó)家出臺(tái)的相關(guān)政策大力推動(dòng)中醫(yī)藥發(fā)展,中醫(yī)藥也是我國(guó)醫(yī)藥行業(yè)的核心競(jìng)爭(zhēng)力。在這種情況下《指導(dǎo)原則》倉(cāng)促出臺(tái),這在世界其他國(guó)家或地區(qū)可能會(huì)造成對(duì)中成藥認(rèn)知模糊甚至混亂,不利于中藥國(guó)際化的發(fā)展。
因此,李振江代表建議:一、該指導(dǎo)原則僅適用于今后批準(zhǔn)的中成藥新藥。二、對(duì)已上市的中成藥,如確有命名不規(guī)范需修訂通用名的,應(yīng)結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)提高再注冊(cè)等工作逐步規(guī)范;對(duì)于使用歷史長(zhǎng)、療效好、市場(chǎng)認(rèn)可度高的中成藥應(yīng)不在修改之列,甚至要在商標(biāo)、知識(shí)產(chǎn)權(quán)、專利等方面加以保護(hù)。李振江建議國(guó)家主管部門應(yīng)召開(kāi)專題研討會(huì),廣泛征求意見(jiàn),慎重出臺(tái)!
藥品批準(zhǔn)文號(hào)
不應(yīng)以不生產(chǎn)為由而注銷
2月23日,國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局頒布《關(guān)于藥品再注冊(cè)有關(guān)事項(xiàng)的公告(征求意見(jiàn)稿)》,公告要求在藥品批準(zhǔn)證明文件載明的有效期內(nèi),該藥品所有規(guī)格產(chǎn)品均未上市或進(jìn)口,不能履行持續(xù)考察藥品質(zhì)量、療效和不良反應(yīng)責(zé)任的,自該公告發(fā)布之日起,對(duì)該藥品不予再注冊(cè),批準(zhǔn)文號(hào)(《進(jìn)口藥品注冊(cè)證》《醫(yī)藥產(chǎn)品注冊(cè)證》)到期后予以注銷。
李振江代表認(rèn)為,藥品批準(zhǔn)文號(hào)是企業(yè)生產(chǎn)能力和技術(shù)的載體,從研發(fā)到申報(bào),企業(yè)需要花費(fèi)高昂的費(fèi)用和漫長(zhǎng)的審批時(shí)間,是企業(yè)重要的無(wú)形資產(chǎn),所有權(quán)屬于企業(yè)。在企業(yè)運(yùn)營(yíng)的過(guò)程中,個(gè)別品種短時(shí)間內(nèi)因市場(chǎng)原因未進(jìn)行生產(chǎn)或銷售,并不意味著這些品種技術(shù)不過(guò)關(guān),質(zhì)量、安全、療效無(wú)法評(píng)價(jià)和衡量,而是屬于企業(yè)的自主經(jīng)營(yíng)范圍,簡(jiǎn)單地以是否生產(chǎn)或銷售為依據(jù),注銷企業(yè)短期內(nèi)未進(jìn)行生產(chǎn)的藥品的批準(zhǔn)文號(hào),不利于企業(yè)進(jìn)行技術(shù)升級(jí),影響企業(yè)進(jìn)行藥品創(chuàng)新的積極性,更不利于我國(guó)醫(yī)藥行業(yè)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。
因此,為保障我國(guó)醫(yī)藥行業(yè)的正常發(fā)展,李振江代表建議:
一、多廠家同時(shí)擁有批準(zhǔn)文號(hào)的產(chǎn)品,只要有一家企業(yè)的產(chǎn)品通過(guò)了一致性評(píng)價(jià)或在批準(zhǔn)證明文件載明的有效期內(nèi)有企業(yè)生產(chǎn),其質(zhì)量、安全性、有效性就是可以評(píng)價(jià)、衡量的。對(duì)于這樣的品種,其他企業(yè)所擁有的藥品批準(zhǔn)文號(hào)不應(yīng)予以注銷。
二、對(duì)于存在安全風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)品,經(jīng)企業(yè)技術(shù)創(chuàng)新、工藝改進(jìn),在安全性、有效性提高后,可繼續(xù)保留藥品批準(zhǔn)文號(hào)。
取消基藥品種在2017版
醫(yī)保目錄中的支付范圍限制
2017年2月21日,國(guó)家人力資源和社會(huì)保障部公布了2017版《國(guó)家醫(yī)保目錄》,新版目錄中部分國(guó)家基本藥物產(chǎn)品增加了支付范圍限制;尤其是國(guó)家基本藥物目錄中的中藥注射劑產(chǎn)品,基本都增加了限制。國(guó)家基本藥物中共有8個(gè)中藥注射劑產(chǎn)品,其中卻有參麥注射液、清開(kāi)靈注射液、丹參注射液、生脈注射液、脈絡(luò)寧注射液、血栓通注射液、血塞通注射液此7個(gè)產(chǎn)品設(shè)定了“限定二級(jí)以上醫(yī)院支付”。
為了更為明晰地說(shuō)明問(wèn)題,李振江代表列出了一個(gè)名為《國(guó)家基本藥物目錄中藥注射液產(chǎn)品在醫(yī)保目錄限制情況》的表格,這份表格分“序號(hào)”“藥品名稱”“限制”三欄,詳細(xì)列出了上述7種中藥注射液在二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的限制情況。
對(duì)此李振江代表指出,國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、人社部等九部委《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見(jiàn)》中明確規(guī)定:“政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備和使用基本藥物,其他各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)也都必須按規(guī)定使用基本藥物?!倍掳驷t(yī)保目錄規(guī)定這些品種必須在二級(jí)以上醫(yī)院使用才可報(bào)銷,與國(guó)家基本藥物制度相關(guān)規(guī)定不協(xié)調(diào),必將限制這些品種在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的使用,影響國(guó)家基本藥物制度的落實(shí)。
國(guó)家基本藥物中的中藥注射液產(chǎn)品是經(jīng)過(guò)層層篩選進(jìn)入國(guó)家基本藥物目錄的,充分說(shuō)明這些產(chǎn)品符合“防治必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便、基本保障、臨床首選”的原則。以“清開(kāi)靈注射液”為例,該品種具有顯著的清熱解毒、化痰通絡(luò)、醒神開(kāi)竅作用,用于熱病、神昏、中風(fēng)偏癱、神志不清、急性肝炎、上呼吸道感染、肺炎、腦血栓、腦出血等疾病,被譽(yù)為“中藥抗生素”。該品種價(jià)格低廉,日均費(fèi)用不足5元,老百姓用得起、治得好。由于其特殊的優(yōu)勢(shì),每天有超過(guò)100萬(wàn)名患者使用,且大部分集中在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。限定其在二級(jí)以上醫(yī)院使用才可報(bào)銷,不但使基礎(chǔ)患者失去了安全有效、質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的治療藥品,威脅他們的生命健康安全,而且使低收入群體被迫使用價(jià)格更高的替代藥品,這必將增加他們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
基于上述理由,李振江代表建議國(guó)家人力資源和社會(huì)保障部有關(guān)部門取消國(guó)家基本藥物產(chǎn)品在2017版國(guó)家醫(yī)保目錄中“限二級(jí)以上醫(yī)院”的支付范圍限制。