李永標 陸文西 周奉輝 覃文辦

(廣西崇左市人民醫(yī)院，崇左市 532200)

胸腔鏡手術切口下應用常規(guī)器械行部分肺切除術的臨床分析▲

李永標 陸文西 周奉輝 覃文辦

(廣西崇左市人民醫(yī)院，崇左市 532200)

目的 比較胸腔鏡手術切口下應用常規(guī)器械與一次性昂貴耗材行部分肺切除術的臨床療效及成本。方法 46例行肺部分切除手術的患者，其中肺大皰12例，肺挫裂傷18例，肺曲菌球病3例，支氣管擴張3例，肺良性腫瘤6例，肺轉(zhuǎn)移瘤2例，肺癌2例。根據(jù)手術應用器械的不同分為兩組，A組(n=22)應用常規(guī)手術器械行部分肺切除術，B組(n=24)應用一次性耗材行部分肺切除術。結(jié)果 兩組手術均順利完成，手術切口大小、術后胸腔引流時間、術后并發(fā)癥和住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。A組手術時間、術中高值耗材費用分別為(41.27±9.92)min和(2 612.86±1 600.08)元，B組分別為(26.12±6.52)min和(6 977.46±2 646.84)元，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。結(jié)論 胸腔鏡切口下應用常規(guī)手術器械行部分肺切除術安全可靠，醫(yī)療成本較低，但操作時間較長，可作為經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)和基層醫(yī)院開展胸腔鏡手術的一種有效的補充方式。

電視胸腔鏡；一次性器械；肺切除術；醫(yī)療成本

電視輔助胸腔鏡手術(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)作為一種胸外科微創(chuàng)診療技術，近年來快速發(fā)展，已在很多胸外科疾病的診斷及治療中廣泛應用，很多基層醫(yī)院都已開展該技術。但目前所開展的胸腔鏡手術大都需要借助昂貴的一次性材料，患者的經(jīng)濟負擔因此大大增加，使胸腔鏡技術在經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)和胸腔鏡技術起步階段的醫(yī)院開展受到一定制約。我科結(jié)合我院胸外科技術水平及本地區(qū)患者經(jīng)濟情況，于開展胸腔鏡手術的實踐中，在保持胸腔鏡手術微創(chuàng)切口的條件下，應用常規(guī)手術器械行部分肺切除術，大大降低了手術成本，取得滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2016年11月在我科實施VATS部分肺切除手術的患者46例。根據(jù)手術應用器械的不同分為A組和B組。A組22例，男18例，女4例；年齡15～72歲，平均45.5歲；其中肺大皰7例，肺挫裂傷8例，肺曲菌球病1例，支氣管擴張2例，肺良性腫瘤2例，肺轉(zhuǎn)移瘤1例，肺癌1例。B組24例，男18例，女6例；年齡19～78歲，平均47.5；其中肺大皰5例，肺挫裂傷10例，肺曲菌球病2例，支氣管擴張1例，肺良性腫瘤4例，肺轉(zhuǎn)移瘤1例，肺癌1例。兩組患者的一般情況、疾病種類和手術方式等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法 全部患者在雙腔氣管插管靜脈復合全身麻醉下施行手術，健側(cè)臥位，單肺通氣，于腋中線第7肋間做長約1.0～1.5 cm的切口進胸，置入胸腔鏡，探查胸腔，根據(jù)具體病情，在腔鏡引導下，于腋前線適當位置做長約2.0 cm的主操作口，必要時于腋后線適當位置做一約2.0～2.5 cm操作口為副操作口，同時根據(jù)病情必要時將主操作口延長至3.0～4.0 cm。兩組胸腔內(nèi)操作均在胸腔鏡輔助下完成。A組對需切除的肺組織先用大彎鉗鉗夾再予切除，用2-0絲線水平褥式縫合，借助推結(jié)器或打結(jié)鉗打結(jié)。一般一次切除及縫合的肺組織以1～2針的距離為宜，避免一次切除過多鉗夾的肺組織滑脫造成出血及增加手術難度，同時一次縫合過多亦不方便打結(jié)。對個別病例確實操作需要時再適當延長主操作口1.0～2.0 cm。對需切除的肺組織較多及操作部位不適合手工縫合打結(jié)時使用1～2把一次性直線型切割縫合器釘匣，以確保手術安全，同時盡可能減少使用一次性高值材料為原則。B組在整個切除肺組織操作過程全部使用一次性直線型切割縫合器及釘匣。

1.3 觀察指標 記錄兩組的手術切口總長度、手術時間、術中出血量、手術使用一次性高值材料費用、術后胸腔引流時間、并發(fā)癥發(fā)生情況。手術時間只計算胸腔探查后決定行部分肺切除術至肺組織切除并修補手術完成的時間，其他與該操作無關手術時間不予計算。

1.4 統(tǒng)計學分析 用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計處理，計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用Fisher′s確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

兩組患者手術全部順利完成，無中轉(zhuǎn)開胸手術，無術后死亡病例。兩組手術切口大小、術中出血量、胸腔引流時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)； A組手術時間較B組長，而一次性高值材料費用A組較B組少，兩組手術時間及術中高值材料費用比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。術后發(fā)生肺不張3例(A組1例，B組2例)；A組發(fā)生肺部感染1例；發(fā)生術后少量肺漏氣5例(A組3例、B組2例，均自行愈合)。見表2。

表1 兩組患者切口大小、手術時間、術中出血量、胸腔引流時間、高值耗材費用的比較 (x±s)

表2 兩組患者術后并發(fā)癥的比較 [n(%)]

3 討 論

隨著胸腔鏡器械的不斷改進和臨床醫(yī)生操作技巧的熟練，VATS手術適應證不斷擴大，手術方式也不斷優(yōu)化，從胸腔鏡輔助小切口手術發(fā)展到多孔、單孔全胸腔鏡手術[1-2]。由于不使用傳統(tǒng)的肋骨撐開器，減輕了肋骨、肋間神經(jīng)、血管及胸壁肌肉的損傷，大大降低對胸壁正常組織的破壞，與傳統(tǒng)的手術比較具有出血少、引流量少、恢復快、疼痛輕等優(yōu)點[3]，同時符合手術切口的美容需求，特別適應于高齡、心肺功能差、對開胸手術耐受不佳的患者。但常規(guī)的電視輔助胸腔鏡手術需要使用相當數(shù)量的內(nèi)鏡切割縫合器、釘匣等昂貴的一次性材料，手術成本較高，這是胸腔鏡技術在經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)及基層醫(yī)院發(fā)展受到限制的一個重要因素[4]。

我科在學科發(fā)展中努力開展胸腔鏡技術的同時也考慮到本地區(qū)經(jīng)濟水平較低的客觀現(xiàn)實，一方面堅持胸腔鏡手術的微創(chuàng)性，同時盡可能把住院費用降下來，其中最主要的就是把手術使用的昂貴一次性材料節(jié)省下來。張韶巖等[5]通過對自發(fā)性氣胸手術方式的研究，認為胸腔鏡手術費用高主要是由于一次性耗材的使用。為降低手術成本，我們將成本控制理念貫穿于胸腔鏡手術的整個過程，在保證胸腔鏡手術切口的微創(chuàng)性原則下，盡可能借助常規(guī)手術器械來完成部分肺組織的切除及修補手術。由于非直視下操作，同時受操作空間及角度的影響，在胸腔鏡輔助下應用常規(guī)手術器械縫合肺組織比較耗費時間。但隨著手術技巧的提高及常規(guī)手術器械的改進可使操作更加順利。此外，科學操作孔的設計對減少手術難度有很大幫助。有報道通過改良手術器械、手術方式降低了胸腔鏡常規(guī)器械縫合操作難度并取得了醫(yī)療費用低、切口美觀、療效好的效果[6]。在保證手術微創(chuàng)性并降低手術成本的同時，手術安全是必須要考慮的。關于手術安全，我們的體會是：①為方便手術，可在不撐開肋骨的前提下適當延長手術切口，或增加一個1～2 cm的副操作孔。這樣并不明顯增加患者創(chuàng)傷，但可增加操作的靈活性，確保手術安全。②對于切除較多較厚肺組織或空間、角度確實不方便常規(guī)器械操作時，適當使用1～2把吻合器釘匣。我們的理念是盡量減少一次性高值耗材的使用，但并不是不顧手術安全或犧牲胸腔鏡手術的微創(chuàng)性而強行去換取手術成本的降低。③每次切除肺組織及縫合亦不宜過長，以每次1～2針的距離為佳，這樣可減少肺組織滑脫引起的出血風險并增加手術難度。此外，一次縫合過多，在腔鏡切口下打結(jié)亦非常困難。

胸部微創(chuàng)手術是胸外科的發(fā)展趨勢，但由于地區(qū)發(fā)展的不平衡性，經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)開展胸腔鏡手術過程中手術成本是需要考慮的問題。本研究例數(shù)較少，仍需進一步總結(jié)經(jīng)驗，但從目前初步結(jié)果看，在胸腔鏡手術切口下，在保持胸腔鏡手術微創(chuàng)性及手術安全性原則下，應用常規(guī)手術器械替代昂貴一次性材料行肺臟部分切除、修補的手術是可行的，可以大大減少高值耗材的使用，減輕患者的醫(yī)療費用負擔。隨著技術進一步熟練及常規(guī)醫(yī)療器械的改進，將進一步減少手術時間及提高手術安全性，該手術方式可作為經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)及基層醫(yī)院開展胸腔鏡技術的一種有效的補充術式。

[1] Hirai K,Takeuchi S, Usuda J. Single-incision thoracoscopic surgery and conventional vidio-assisted thoracoscopic surgery: a retrospective comparative study of perioperative clinical outcomes[J]. Eur J Cardiothorac Surg,2016 49(suppl 1):i37-i41.

[2] 吉春宇,項楊威,章雪飛,等.單孔和多孔胸腔鏡肺葉、肺段切除術多中心回顧性分析[J].中華胸部外科電子雜志,2016,3(3):144-150.

[3] 左傳田,劉德森,矛乃權,等.胸腔鏡與傳統(tǒng)手術對非小細胞肺癌遠期療效的影響 [J].廣西醫(yī)學,2012,33(8):956-959.

[4] 蘇志勇,張鐿鐳,姜天爍,等.基層醫(yī)院如何開展胸腔鏡手術及手術成本控制對策[J].中華腔鏡外科雜志·電子版,2010,3(4):37-39.

[5] 張韶巖,區(qū)頌雷,胡燕生,等.自發(fā)性氣胸微創(chuàng)手術方式的對比研究 [J].臨床肺科雜志,2009,14(6):768-769.

[6] 莫安勝,羅玉忠,楊小平,等.單操作孔電視胸腔鏡肺大皰胸腔外縫扎技術治療自發(fā)性氣胸[J].微創(chuàng)醫(yī)學,2013,8(5):567-568.

廣西崇左市科學研究與技術開發(fā)計劃項目(編號：崇科攻15111004)

R 655

B

1673-6575(2017)02-0268-03

10.11864/j.issn.1673.2017.02.35

2016-12-27

2017-02-24)