黃大波 韋仁杰 韋禮永

(廣西河池市人民醫(yī)院創(chuàng)傷手足外科，河池市 547000)

掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定與手法復(fù)位外固定治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的療效評價(jià)

黃大波 韋仁杰 韋禮永

(廣西河池市人民醫(yī)院創(chuàng)傷手足外科，河池市 547000)

目的 比較掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定與手法復(fù)位外固定治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的臨床療效。方法 掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定的45例橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折患者為內(nèi)固定組，同期接受手法復(fù)位外固定治療的42例為外固定組。比較兩組患者治療前后掌傾角、尺偏角、橈骨縮短以及并發(fā)癥發(fā)生情況，并評價(jià)兩組臨床療效。結(jié)果 治療前，兩組掌傾角、尺偏角、橈骨短縮比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組掌傾角、尺偏角、橈骨短縮均較治療前有明顯改善，治療前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后，內(nèi)固定組掌傾角、尺偏角、橈骨短縮與外固定組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。內(nèi)固定組優(yōu)良率為91.11%(41/45)，外固定組為71.43%(30/42)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。內(nèi)固定組并發(fā)癥發(fā)生率為 4.44%(2/45)，外固定組為9.52%(4/42)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折能明顯恢復(fù)患者關(guān)節(jié)解剖功能，提高臨床療效。

鎖定鋼板；內(nèi)固定；外固定；橈骨；骨折

橈骨遠(yuǎn)端處于解剖較為薄弱的松質(zhì)骨與密質(zhì)骨交界區(qū)域，很容易在受到外力作用而發(fā)生橈骨遠(yuǎn)端骨折，臨床上此類骨折約占所有骨折類型的10%，其中又以不穩(wěn)定骨折和粉碎性骨折最為多見[1]。傳統(tǒng)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的方式主要為手法復(fù)位石膏托或夾板外固定。近年來內(nèi)固定技術(shù)也得到不斷發(fā)展，切開復(fù)位內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折逐漸得到人們認(rèn)可。由于橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折常可累及關(guān)節(jié)面，造成腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性喪失、關(guān)節(jié)面不平整及橈骨高度丟失等，對手術(shù)復(fù)位和固定的要求較高，關(guān)于其治療方式也一直存在爭議。本文對掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定與手法復(fù)位外固定治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的臨床效果進(jìn)行對比分析，為臨床治療方案的選擇提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，關(guān)節(jié)面移位≥2 mm；②橈骨遠(yuǎn)端短縮≥5 mm；③掌傾角向背側(cè)傾斜20°～25°；④復(fù)位后不穩(wěn)定容易再次移位。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重內(nèi)科疾?。虎趷盒阅[瘤；③合并胸腹部聯(lián)合傷；④開放性損傷；⑤伴有局部神經(jīng)損傷、肌腱損傷；⑥腕關(guān)節(jié)周圍慢性疾??；⑦意識(shí)模糊；⑧陳舊性或病理性骨折。

1.2 臨床資料 2013年1月至2015年10月我院收治并采取掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療的45例符合上述標(biāo)準(zhǔn)的橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折患者作為內(nèi)固定組，其中男26例，女19例；年齡19～72(45.37±8.16)歲；致傷原因：交通事故傷22例，跌摔傷12例，重物砸傷5例，其他6例；左側(cè)28例，右側(cè)17例；骨折AO分型：A型12例，B型10例，C型 23例；受傷至手術(shù)時(shí)間為1～6(3.5±0.6)d。另選擇同期采取手法復(fù)位外固定治療的42例橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折患者作為外固定組，其中男24例，女18例；年齡20～71(45.62±8.33)歲；致傷原因：交通事故傷21例，跌摔傷11例，重物砸傷5例，其他5例；左側(cè)26例，右側(cè)16例；骨折AO分型：A型10例，B型9例，C型 23例；受傷至手術(shù)時(shí)間為1～6(3.5±0.8)d。兩組臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 ①內(nèi)固定組：采取臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，經(jīng)橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)入路，沿橈側(cè)腕屈肌邊緣作一長6～8 cm弧形切口，部分切開旋前方肌，充分顯露骨折處。對骨折進(jìn)行牽引、撬撥整合至正常解剖復(fù)位，恢復(fù)掌傾角、尺偏角及關(guān)節(jié)面的平整，用克氏針對不穩(wěn)定骨塊進(jìn)行臨時(shí)固定，C型臂X線機(jī)透視下骨折復(fù)位滿意后，選擇合適的掌側(cè)鎖定鋼板置入并以鎖定釘固定，對于有明顯骨缺損者采用人工骨或自體骨進(jìn)行植骨充填，逐層縫合切口，術(shù)畢。術(shù)后常規(guī)抗感染、消腫治療，指導(dǎo)患者逐步進(jìn)行手指及關(guān)節(jié)功能鍛煉。②外固定組：麻醉方式同上，C型臂X線機(jī)透視下骨折閉合復(fù)位，然后采用石膏托或者夾板進(jìn)行外固定，指導(dǎo)患者進(jìn)行手指及肩肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者治療前、治療后3個(gè)月時(shí)掌傾角、尺偏角、橈骨高度等以及并發(fā)癥發(fā)生情況，并評價(jià)兩組患者臨床療效[2]。

1.5 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照Gartlan-Wereley腕關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)[3]，從殘余畸形、客觀評價(jià)(活動(dòng)范圍與握力)、主觀評價(jià)(疼痛)、并發(fā)癥(關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)損傷及手指功能障礙)等4個(gè)方面進(jìn)行評價(jià)， 2分為優(yōu)， 3～8分為良， 9～20分為可，20分以上為差。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，臨床療效比較采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 掌傾角、尺偏角、橈骨縮短比較 治療前，兩組掌傾角、尺偏角、橈骨短縮比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組掌傾角、尺偏角、橈骨短縮均較治療前有明顯改善，治療前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后，內(nèi)固定組掌傾角、尺偏角、橈骨短縮與外固定組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者掌傾角、尺偏角、橈骨短縮情況比較 (x±s)

2.2 臨床療效比較 內(nèi)固定組優(yōu)良率為91.11%，外固定組優(yōu)良率為71.43%，兩組臨床療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=2.316,P=0.015)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較

2.3 并發(fā)癥 內(nèi)固定組發(fā)生橈神經(jīng)淺支損傷1例，切口感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.44%；外固定組發(fā)生骨折畸形愈合1例，感染2例，外傷性骨營養(yǎng)不良1例，并發(fā)癥發(fā)生率為9.52%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.261，P=0.609)。所有并發(fā)癥經(jīng)對癥處理后均痊愈。

3 討 論

橈骨遠(yuǎn)端骨折主要是指與橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面距離<2.5 cm的橈骨骨折，傳統(tǒng)的治療方法為手法復(fù)位，以石膏托或者夾板進(jìn)行外固定，目前認(rèn)為該法對于多數(shù)橈骨遠(yuǎn)端骨折效果明顯，其治療效果與切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)無明顯差異[4]，但對于明顯的橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，伴有關(guān)節(jié)面移位≥2 mm、復(fù)位后不穩(wěn)定并容易再次移位的橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折，其療效仍存在一定爭議。近年來內(nèi)固定技術(shù)和器材的不斷改進(jìn)，越來越多的學(xué)者主張采取切開復(fù)位內(nèi)固定法來治療此類骨折。相關(guān)研究顯示，采用掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折，可以獲得更可靠、更穩(wěn)定的生物力學(xué)效果[5]。鎖定加壓鋼板符合橈骨解剖形態(tài)，與螺釘鎖釘后功能結(jié)合成一個(gè)完整生物力學(xué)支架，經(jīng)掌側(cè)入路置入后，不直接與肌腱或神經(jīng)直接接觸，與骨接觸面積小，從而減少了不良刺激的可能，經(jīng)掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定能提供良好的支撐和牢靠的內(nèi)固定，術(shù)后碎骨塊不易移位，有利于早期功能鍛煉，具有固定牢靠、術(shù)后功能恢復(fù)快、骨折愈合良好等優(yōu)點(diǎn)。研究表明其在橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折治療上的優(yōu)良率均可達(dá)90%以上[6-7]，受到廣大術(shù)者與患者的青睞。

本研究結(jié)果顯示，內(nèi)固定組患者在治療后3個(gè)月的掌傾角、尺偏角、橈骨短縮方面與外固定組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。掌側(cè)鎖定加壓鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折，對于掌傾角、尺偏角、橈骨短縮上的改善比采取石膏托或小夾板外固定治療要更優(yōu)。研究表明橈骨遠(yuǎn)端骨折的短縮畸形與腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)密切相關(guān)，是腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的主要影響因素，如橈骨短縮超過3 mm時(shí)，腕關(guān)節(jié)旋前或旋后功能均顯著下降[8]。杜世斌[9]采用經(jīng)掌側(cè)入路鎖釘加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，術(shù)后X射線檢查顯示橈骨的縮短長度為(0.29±0.18)mm，而采用手法復(fù)位外固定治療者為(3.13±0.78)mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。周波等[10]研究顯示，鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)治療老年橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折術(shù)后影像學(xué)上的橈骨縮短長度明顯短于手法復(fù)位外固定[(0.2±0.1)mm vs (0.8±0.5)mm，P<0.05]。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)論是一致的，提示采用鎖定加壓鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折能有效促進(jìn)橈骨高度的恢復(fù)，為患者獲得更好的腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍提供有利條件。

采用參照Gartlan-Wereley腕關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行術(shù)后療效評價(jià)，本研究中內(nèi)固定組優(yōu)良率為91.11%，外固定組為71.43%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與其他相關(guān)研究[12]相一致，提示內(nèi)固定手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折，在主觀和客觀綜合療效評價(jià)上明顯優(yōu)于手法復(fù)位外固定治療。此外內(nèi)固定組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率稍低于外固定組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示鎖釘加壓鋼板內(nèi)固定手術(shù)具有較高的安全性。

綜上所述，掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折能取得良好的治療效果，通過鎖釘鋼板來獲得牢靠的內(nèi)固定，保證患者獲得早期的功能鍛煉，以促進(jìn)功能恢復(fù)和提高臨床療效。

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2016-12-29

2017-02-27)