鐘秋紅+林栩

【關(guān)鍵詞】慢性腎病；超聲；造影技術(shù)

中圖分類號(hào)：R445.1文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2017.02.032

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）是常見病、多發(fā)病，病情發(fā)展較慢，且早期臨床癥狀不太明顯，如果本身有其他疾病，很容易被掩蓋，造成誤診和漏診[1]。早期確診CKD，將大大延緩尿毒癥的發(fā)生。但超聲檢測存在一定的局限性，其對于腎實(shí)質(zhì)回聲的強(qiáng)度以及對于血流判斷很容易受到主觀以及儀器條件等原因的影響，容易出現(xiàn)變異[2]，因此，CKD的早期診斷存在一定困難。近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，超聲造影技術(shù)的發(fā)展速度加快，可以通過定量的方式評估腎臟微循環(huán)的血流情況。超聲造影不僅能夠顯示大中血管的血流情況，而且能夠顯示微小血管甚至較大毛細(xì)血管的血流情況，因此，超聲造影在CKD中的檢測結(jié)果比彩色多普勒超聲更精確?，F(xiàn)就超聲造影技術(shù)在CKD診斷的應(yīng)用作一綜述。

1超聲造影的原理

超聲造影是一種通過造影劑的微泡情況以及低機(jī)械指數(shù)的諧波成像?？梢岳醚褐写嬖诘奈⑿〉臍馀菰诼晥鲋行纬煞蔷€性的效應(yīng)，使用強(qiáng)烈的背向散射獲得對比的增強(qiáng)圖像，并且使用二次諧波技術(shù)，能夠有效地提取造影劑中的灌注增強(qiáng)信號(hào)，從而達(dá)到定性和定量分析的目的，進(jìn)一步可以對腎臟的功能以及出現(xiàn)病變的性質(zhì)實(shí)行評估[3]。超聲造影劑在病人身體內(nèi)的代謝與微泡的化學(xué)成分具有密切的關(guān)系，微泡中的氣體通過肺部排出，其中的固體成分能夠通過肝臟完全分解，再通過腎臟過濾排出體外，能夠保證超聲造影劑對人體無害，在人體中通過一系列的反應(yīng)可以完全將其排出體外[4]。另外超聲造影劑在分解通過腎臟時(shí)不會(huì)對腎臟產(chǎn)生傷害，對人體沒有副作用，安全性較高[5]。

2腎臟超聲造影的病理生理學(xué)基礎(chǔ)

腎皮質(zhì)的血流量非常豐富，能夠達(dá)到整個(gè)腎臟的90%。從腎皮質(zhì)流經(jīng)的血流灌注能夠改變?nèi)梭w的腎臟功能[6]。CKD的發(fā)生和發(fā)展也與腎皮質(zhì)流經(jīng)的血流灌注有重要的關(guān)系，其血流灌注可以使用超聲造影檢驗(yàn)出來。CKD的血流灌注情況與CKD的發(fā)生有重要的關(guān)系。CKD發(fā)生的病理特征為病人的腎小球硬化，腎間質(zhì)纖維化，腎小管萎縮，導(dǎo)致重吸收作用受到限制[7]。腎臟的這些變化會(huì)導(dǎo)致腎臟中的血流灌注變少，從而影響腎臟的功能。在CKD的晚期由于腎小管處的毛細(xì)血管數(shù)量下降，導(dǎo)致流經(jīng)腎小管的血液減少，腎臟缺血，嚴(yán)重影響了病人腎臟的功能，從而出現(xiàn)腎臟功能不全[8]。因此，對于CKD病人，使用超聲造影檢測評估腎臟中的血流灌注具有重要的臨床價(jià)值[9]。隨著現(xiàn)代超聲造影技術(shù)的發(fā)展，將造影劑通過靜脈注射到病人的外周血管內(nèi)，可以檢驗(yàn)?zāi)I臟內(nèi)的微小血管的血流，對腎臟無創(chuàng)的情況下，實(shí)現(xiàn)檢測腎臟的血流灌注情況[10]。

3超聲造影及其定量分析技術(shù)的原理

我國批準(zhǔn)使用的超聲造影劑是一種內(nèi)部活性成分六氟化硫的物質(zhì)[11]，其表面是一種脂質(zhì)，具有保持造影劑穩(wěn)定性的作用，可以保證造影劑在體內(nèi)不會(huì)在較短的時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)分解，影響檢驗(yàn)結(jié)果。超聲造影劑在體內(nèi)的直徑大約為2.5 μm，它的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)和紅細(xì)胞具有很多相似之處，能夠在血液中正常存在，并隨著血液循環(huán)進(jìn)入腎臟中，不受腎小球的過濾作用以及腎小管的重吸收作用的影響，不會(huì)通過腎臟進(jìn)入組織液或者淋巴液以及尿液中，是一種比較理想的血流示蹤劑[12]。目前已證實(shí)，在一定濃度的造影劑中，造影劑的微氣泡與超聲造影的信號(hào)有一定的關(guān)系，并且造影劑的微氣泡與腎臟組織的血流灌注具有重要關(guān)系。超聲造影的定量分析可以根據(jù)感興趣區(qū)[13]內(nèi)超聲造影回聲信號(hào)的強(qiáng)度與注射造影劑時(shí)間的關(guān)系，建立一個(gè)以注射造影劑的時(shí)間為橫軸，超聲造影的回聲信號(hào)強(qiáng)度為縱軸的曲線圖?？梢允褂昧炕姆绞奖硎灸I臟組織與血流中的灌注情況[14]。在與時(shí)間相關(guān)的參數(shù)上，包括達(dá)到的時(shí)間、平均通過的時(shí)間、到達(dá)峰值的時(shí)間等，與回聲強(qiáng)度有關(guān)的參數(shù)有達(dá)到峰值的強(qiáng)度、制作的曲線下的面積及灌注斜率的參數(shù)等。在正常腎臟皮質(zhì)超聲造影的曲線中，曲線會(huì)快速地上升達(dá)到峰值，然后緩慢地下降，直到到達(dá)基礎(chǔ)水平[15]。根據(jù)曲線的不同參數(shù)，能夠詳細(xì)反映出病人的腎臟血流變化，從而得到腎臟皮質(zhì)的血流灌注情況。

4超聲造影在慢性腎臟病中的應(yīng)用

近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，通過定性定量分析CKD病人腎臟的皮質(zhì)血流灌注情況，監(jiān)測病人的患病程度，從而選擇適合的治療方法[16]，是超聲造影在CKD應(yīng)用的最重要體現(xiàn)。為了能夠隨時(shí)了解病人的情況，已經(jīng)有學(xué)者使用超聲造影對病人腎臟的皮質(zhì)血流灌注進(jìn)行實(shí)時(shí)檢測，并在許多腎臟疾病中使用，如糖尿病腎病、高血壓腎病以及移植腎病等。使用超聲造影檢測腎臟皮質(zhì)的血流灌注，能夠早期發(fā)現(xiàn)異常，將腎病檢查出來，及早期治療，從而提高痊愈的機(jī)會(huì)[17]。馬云飛等[18]選取45例患有慢性腎衰竭的病人行超聲造影，并行腎臟的血流量定量分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，通過超聲造影的腎臟血流量定量分析可以評估腎臟皮質(zhì)的血流灌注情況，從而為診斷彌漫性腎臟病提供了一種方法。梁蕾等人[19]根據(jù)美國NKFK/DOQI工作組的“慢性腎臟病”標(biāo)準(zhǔn)將50例CKD患者分為1～5期，每期10例；另選健康正常對照組10例。所有受檢者均進(jìn)行雙腎實(shí)時(shí)超聲造影檢查，用QLAB定量分析軟件進(jìn)行定量分析，獲取時(shí)間強(qiáng)度曲線（TIC）及相關(guān)灌注參數(shù)，包括曲線下面積（AUC）、達(dá)峰時(shí)間（TTP）、峰值強(qiáng)度（DPI）、曲線上升支斜率（A）、曲線下降支斜率（α），分析各灌注參數(shù)在CKD不同分期中的差異，以及各參數(shù)與腎功能指標(biāo)腎小球?yàn)V過率（GFR）的相關(guān)性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與正常對照組比較，CKD組TIC曲線上升緩慢，隨著CKD嚴(yán)重程度的增加，其曲線上升支斜率亦逐級(jí)增大，達(dá)峰時(shí)間逐級(jí)延長，峰值強(qiáng)度逐級(jí)降低，曲線形態(tài)圓鈍；1～5期CKD組與正常對照組比較，AUC升高，DPI降低， 2～5期CKD組與正常對照組比較，TTP延長，A增大， AUC、DPI、A與GFR呈正相關(guān)（r=0.782、0.698、0.630，P<0.05），DPI與GFR呈負(fù)相關(guān)（r=-0.636，P<0.05），AUC與GFR相關(guān)性最高。提示，腎臟實(shí)時(shí)超聲造影技術(shù)能準(zhǔn)確、安全、簡便、高效地評價(jià)CKD患者的腎臟功能，且能反映不同病程CKD的嚴(yán)重程度。李建華等[20]研究發(fā)現(xiàn)，腎臟實(shí)時(shí)超聲造影定量分析技術(shù)可實(shí)時(shí)觀察腎皮質(zhì)血流灌注過程，其定量灌注參數(shù)可反映慢性腎功能不全患者腎皮質(zhì)血流灌注的真實(shí)水平，與肌酐（Scr）及尿素氮（BUN）水平有良好的相關(guān)性。因此，通過超聲造影的腎臟血流定量分析評估腎臟皮質(zhì)的血流灌注，可反映慢性腎功能不全患者腎皮質(zhì)血流灌注的真實(shí)水平， 腎臟實(shí)時(shí)超聲造影技術(shù)能準(zhǔn)確、安全、簡便、高效地評價(jià)CKD患者的腎臟功能，且能反映不同病程CKD的嚴(yán)重程度，提高該病的診斷及治愈機(jī)會(huì)。

5小結(jié)

目前，對于使用超聲造影定量分析CKD的情況沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，超聲造影技術(shù)是利用血液中存在的微小氣泡在聲場中形成非線性的效應(yīng)，使用強(qiáng)烈的背向散射獲得對比的增強(qiáng)圖像，并且使用二次的諧波技術(shù)[21]，能夠有效地提取造影劑中的灌注增強(qiáng)的信號(hào)，從而達(dá)到定性和定量分析的目的，進(jìn)一步可以對腎臟的功能以及病變的性質(zhì)實(shí)行評估。其中的造影劑分解后通過腎臟時(shí)不會(huì)對腎臟產(chǎn)生傷害，對人體沒有副作用，超聲造影劑的安全性較高。CKD的病理特征是腎小球出現(xiàn)硬化，腎臟的間質(zhì)出現(xiàn)纖維化，腎小管出現(xiàn)萎縮，腎小管的重吸收作用受到限制，此外，腎臟的血管中出現(xiàn)炎癥等[22]。這些腎臟的變化會(huì)導(dǎo)致腎臟中的血流灌注變少，從而影響腎臟的功能。超聲造影可以無創(chuàng)監(jiān)測腎臟皮質(zhì)血流的灌注變化，并且可以進(jìn)行多次監(jiān)測，實(shí)時(shí)監(jiān)測[23]，具有重要的臨床診斷價(jià)值。超聲造影劑在體內(nèi)的直徑大約為2.5 μm，它的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)和紅細(xì)胞具有很多相似的地方，能夠在血液中正常存在，并能夠隨著血液循環(huán)進(jìn)入腎臟中，不受腎小球的過濾作用以及腎小管重吸收作用的影響，不會(huì)通過腎臟進(jìn)入組織液或者淋巴液以及尿液中，是一種比較理想的血流示蹤劑。超聲造影的定量分析可以在感興趣區(qū)內(nèi)，超聲造影回聲的信號(hào)強(qiáng)度與注射造影劑的時(shí)間關(guān)系，可以建立一個(gè)以注射造影劑的時(shí)間為橫軸，超聲造影的回聲信號(hào)強(qiáng)度為縱軸的曲線圖。腎臟病人的TIC 曲線會(huì)緩慢上升，而且達(dá)到峰值后出現(xiàn)一段時(shí)間的延長才下降。而正常人出現(xiàn)快速上升達(dá)到峰值，然后緩慢下降，直到到達(dá)基礎(chǔ)水平。但是，超聲造影的結(jié)果與實(shí)際的慢性腎病的血流量情況的關(guān)系比較復(fù)雜，受很多因素的影響。

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（收稿日期：2017-02-18修回日期：2017-03-01）

（編輯：梁明佩）

基金項(xiàng)目：廣西衛(wèi)生廳醫(yī)療衛(wèi)生重點(diǎn)科研課題（重2011068）

作者簡介：鐘秋紅，女，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，研究方向：腹部超聲診斷。 Email：zhongqiuhong7879@163.com

▲通信作者：林栩。Email：Linyyfyy@163.com