曾德創(chuàng)+鄒才華+李近都+陳宏明+羅世官+李天資+唐習(xí)強(qiáng)+梁燁

【摘要】目的探討血管重建術(shù)治療血栓閉塞性脈管炎（TAO）患者臨床治療效果。

方法選取有介入治療指征的下肢TAO患者18例為治療組，用血管重建術(shù)加西藥治療；選取同期單純用西藥治療的TAO患者31例為對(duì)照組，兩組療程均為3 個(gè)月。比較兩組患者治療效果，觀察治療前后兩組患者血清白細(xì)胞介素6（IL6）、白細(xì)胞介素8（IL8）和腫瘤壞死因子α（TNFα）的變化情況。

結(jié)果兩組治療效果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療前兩組血清IL6、IL8和TNFα水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，治療組血清IL6、IL8和TNFα顯著降低（P<0.01）；對(duì)照組血清IL8和TNFα水平顯著降低（P<0.01），IL6水平變化不大（P>0.05）；治療組IL6、IL8和TNFα均顯著低于對(duì)照組（P<0.01）。提示治療組對(duì)患者免疫損傷的改善作用優(yōu)于對(duì)照組。

結(jié)論血管重建術(shù)治療TAO對(duì)改善患者的臨床癥狀和炎癥細(xì)胞因子功能紊亂的效果優(yōu)于單純西藥治療，為提高臨床療效奠定基礎(chǔ)。

【關(guān)鍵詞】血管重建術(shù)；血栓閉塞性脈管炎；炎癥細(xì)胞因子

中圖分類號(hào)：R654.4文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2017.02.002

【Abstract】ObjectiveTo investigate the clinical effect of revascularization for patients with thromboangiitis obliterans（TAO）.

Methods18 cases of lower extremity TAO with indications of interventional therapy and treated with revascularization+Western medicine were selected as treatment group，and 31 cases who treated with Western medicine only during the same period were selected as control group.Both groups were treated for 3 months.Then，the therapeutic effects of the two groups were compared，and the changes of serum interleukin6（IL6），interleukin8 （IL8） and tumor necrosis factorα（TNFα） were observed before and after treatment.

ResultsDifference of the therapeutic effects between the two groups was not statistically significant（P>0.05）.Before treatment，difference of serum IL6，IL8 and TNFα levels was not statistically significant（P>0.05）.After treatment，however，serum IL6，IL8 and TNFα levels of the treatment group significantly decreased（P<0.01），and serum IL8 and TNFα levels of the control group significantly decreased（P<0.01），while change of serum IL6 was not obvious（P>0.05）.Serum IL6，IL8 and TNFα levels of the treatment group were significantly lower than those of the control group（P<0.01），which suggested that the improvement of immune injury in the treatment group was better.

ConclusionRevascularization therapy for TAO has better effect in improving clinical symptoms and inflammatory cytokine dysfunction than pure treatment with Western medicine，it lays a foundation for improving the clinical curative effect.

【Key words】revascularization；TAO；inflammatory cytokines；bloodstasis obstruction

血栓閉塞性脈管炎（Thromboangiitis obliterans，TAO）是由于血管壁全層炎癥引起的中小動(dòng)脈閉塞，累及鄰近靜脈和神經(jīng)的進(jìn)行性、節(jié)段性、非感染性血管損害疾病，其病理變化主要是病變的血管出現(xiàn)繼發(fā)腔內(nèi)炎癥細(xì)胞浸潤性血栓、管腔閉塞和機(jī)化[1]。臨床上以下肢多見，早期表現(xiàn)為間歇性跛行，晚期表現(xiàn)為嚴(yán)重靜息痛、肢端潰瘍和變黑壞死，最終需高位截肢[2]。TAO病因尚不完全明確，療效欠佳[3]。為探討血管重建對(duì)TAO的療效，我們選取有介入治療指征的下肢TAO患者18例用血管腔內(nèi)介入加西藥治療，并與31例單純用西藥治療的TAO患者進(jìn)行對(duì)照，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年1月到2016年6月在我院心胸外科就診患者，治療組18例，均為男性，年齡28～47（39.3±7.2）歲，病程≤3年15例，>3年3例；病期：局部缺血期12例，營養(yǎng)障礙期5例，壞疽期1例；主要癥狀：間歇性跛行13例，靜息痛5例。對(duì)照組31例，均為男性，年齡30～47（41.1±6.9）歲，病程≤3年26例，>3年5例；病期：局部缺血期21例，營養(yǎng)障礙期8例，壞疽期2例；主要癥狀：間歇性跛行21例，靜息痛10例。兩組患者的年齡、病程、病期、主要癥狀等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2病例入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：按《血栓閉塞性脈管炎的中醫(yī)診斷及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[4]，有下列（1），并具備（2）、（3）、（4）和（5）中≥1條的患者。（1）有下列癥狀之一：①病變部位有反復(fù)出現(xiàn)游走性血栓性靜脈炎；②間歇性跛行；③靜息痛；④有酸、脹、麻、木等癥狀之一；⑤發(fā)涼或燒灼感；⑥病變部位皮膚、汗毛、肌肉呈營養(yǎng)不良性改變；⑦病變部位有干性或濕性壞疽。（2）患肢中、小動(dòng)脈波動(dòng)減弱或消失。（3）Buerger試驗(yàn)陽性。（4）多普勒超聲血流檢查，踝肱指數(shù)（ABI）<0.5。（5）數(shù)字減影血管造影（DSA）表現(xiàn)為內(nèi)膜不規(guī)則，輪廓毛糙，血管扭曲，管腔的狹窄閉塞；周圍有樹根狀的側(cè)支循環(huán)，病變遠(yuǎn)近端的管壁光滑平整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①脈管內(nèi)血栓形成；②多發(fā)性大動(dòng)脈炎；③結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎；④紅斑性狼瘡、銀屑病、雷諾病等自身免疫性疾??；⑤糖尿病、感染、凍傷或其他缺血性慢性營養(yǎng)障礙引起的局部組織損害。病例選取與分組原則等研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，入選患者經(jīng)知情告知，并簽署知情同意書后進(jìn)入臨床觀察。

1.3治療方法

（1）對(duì)照組：①鹽酸尼卡地平緩釋片（重慶科瑞制藥集團(tuán)有限公司[國藥準(zhǔn)字H10980159]），10 mg/日，口服；②腸溶阿司匹林（北京曙光藥業(yè)有限責(zé)任公司[國藥準(zhǔn)字H11020827]）10 mg/日，口服；③己酮可可堿腸溶片（大同市衛(wèi)華藥業(yè)有限責(zé)任公司[國藥準(zhǔn)字0421106]），0.6 g/日，口服；④疼痛劇烈者用止痛劑：雙氯芬酸、美施康定或哌替啶。（2）治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上用血管重建術(shù)，根據(jù)患者局部血管的病變特點(diǎn)，選用動(dòng)脈介入血管成形術(shù)（球囊擴(kuò)張、植入支架或病變血管疏通）或旁路移植術(shù)，改善患者的血液循環(huán)。兩組療程均為3個(gè)月。

1.4檢測方法

兩組患者于治療前和治療3個(gè)月末各抽血1次，采血前10小時(shí)禁食，于清晨7：00～8：30時(shí)抽靜脈血5 ml。以3000 r/min離心20 min，取血漿，-70°C 凍存?zhèn)錂z測，血清白細(xì)胞介素6（IL6）和白細(xì)胞介素8（IL8）采用放免分析法檢測，試劑由廣西根遼生物技術(shù)有限公司提供。腫瘤壞死因子α（TNFα）采用ELISA雙抗體夾心法，試劑由上海將來實(shí)業(yè)股份有限公司提供。酶聯(lián)免疫檢測儀使用濟(jì)南博鑫生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)的BIOBASEEL10A酶聯(lián)免疫分析儀。

1.5療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

按文獻(xiàn)[4]：（1）間歇性跛行：用6級(jí)記分法，①行走1500米無不適癥狀者，記0分； ②行走1000米病腿出現(xiàn)不適癥狀者，記1分； ③行走500米病腿出現(xiàn)不適癥狀者，記2分； ④行走100米病腿出現(xiàn)不適癥狀者，記3分； ⑤行走50米病腿即出現(xiàn)不適癥狀者，記4分： ⑥行走5米即出現(xiàn)不適癥狀者，記5分。治療后，評(píng)分為0分者為治愈，降低2分為好轉(zhuǎn)，降低1分為有效，分?jǐn)?shù)不變或加重為無效。（2）靜息痛： 用5級(jí)記分法，①病腿無靜息痛出現(xiàn)者，記0分；②勞累后病腿出現(xiàn)靜息痛，或出現(xiàn)靜息痛每月不超過1次，記1分；③無明確原因病腿出現(xiàn)靜息痛，或出現(xiàn)靜息痛每月不超過2次，記2分；④病腿靜息痛不影響睡眠，或出現(xiàn)靜息痛每月不超過3次，記3分；⑤病腿靜息痛影響睡眠，或出現(xiàn)靜息痛每月3次以上，記4分。治療后，評(píng)分為0分者為治愈，降低2分為好轉(zhuǎn)，降低1分為有效，分?jǐn)?shù)不變或加重為無效。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（〖AKx-D〗±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，等級(jí)分組資料的比較采用成組設(shè)計(jì)兩樣本比較的秩和檢驗(yàn)（Wilcoxon兩樣本比較法）， 檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組療效的比較

兩組治療效果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2兩組炎癥細(xì)胞因子變化情況的比較

治療前兩組血清IL6、IL8和TNFα水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，治療組血清IL6、IL8和TNFα顯著降低（P<0.01）；對(duì)照組血清IL8和TNFα水平顯著降低（P<0.01），IL6水平變化不大（P>0.05）；治療組IL6、IL8和TNFα均顯著低于對(duì)照組（P<0.01）。提示治療組對(duì)患者免疫損傷的改善作用優(yōu)于對(duì)照組。見表2。

3討論

血栓閉塞性脈管炎（TAO）患者因患肢循環(huán)障礙肢體缺血引起的局部皮膚蒼白、冰涼、麻木、胼胝感、針刺感或燒灼感等感覺障礙，并有局部疼痛、間歇性跛行、靜息痛等癥狀，進(jìn)而出現(xiàn)局部營養(yǎng)障礙，包括皮膚干燥、光滑、水腫、毳毛脫落、皮膚出現(xiàn)水皰、瘀點(diǎn)、瘀斑、色素沉著、肢端發(fā)涼等，如致病因素不能排除，臨床癥狀反復(fù)發(fā)作，局部組織因較長時(shí)間的缺氧缺血，出現(xiàn)壞死、機(jī)化和壞疽[5]。壞死是以酶溶性變化為特點(diǎn)的活體內(nèi)局部組織細(xì)胞的死亡[6]。機(jī)化（organization）是由新生的肉芽組織吸收取代壞死組織的過程[7]。壞疽（gangrene）是繼發(fā)腐敗菌感染，壞死組織經(jīng)腐敗菌分解產(chǎn)生硫化氫，硫化氫與血紅蛋白中鐵離子結(jié)合形成硫化鐵，使壞死組織呈黑色[8]。壞死的肢端不但不能恢復(fù)生命細(xì)胞代謝，還會(huì)不斷釋放有害物質(zhì)威脅機(jī)體，產(chǎn)生嚴(yán)重后果，臨床上為了保障患者生命不得不給患者截肢，因此過去本病致殘率高。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的快速發(fā)展，診療手段、方法和技術(shù)正在不斷提高，TAO的早期診斷率和臨床治愈率正在逐年提高[9]。TAO發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，目前認(rèn)為其可能與機(jī)體免疫反應(yīng)異常有關(guān)，TAO患者出現(xiàn)免疫調(diào)節(jié)機(jī)能障礙，調(diào)節(jié)細(xì)胞的生理功能紊亂，影響其免疫系統(tǒng)調(diào)控，出現(xiàn)臨床癥狀[10]。從本組資料來看，兩組患者臨床治療效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療前，兩組患者的IL6、IL8和TNFα水平較高，提示TAO患者有細(xì)胞因子代謝紊亂現(xiàn)象，IL6、IL8和TNFα水平異常增高與TAO患者臨床癥狀相關(guān)；治療后，兩組患者的IL6、IL8和TNFα水平都有不同程度的下降，提示臨床治療可有效緩解患者細(xì)胞因子代謝紊亂的狀況，對(duì)患者康復(fù)有益。治療組治療后血清IL6、IL8水平低于對(duì)照組，提示用血管重建術(shù)治療血栓閉塞性脈管炎，能夠徹底改善患肢血供，并對(duì)患者免疫損傷的改善作用優(yōu)于單純用西藥治療。本研究表明，血管重建術(shù)治療TAO患者可明顯改善患者癥狀，安全性高，臨床嚴(yán)格選擇適應(yīng)證并加強(qiáng)圍術(shù)期的醫(yī)學(xué)處理，對(duì)提高TAO患者治療效果，快速降低疾病的炎癥反應(yīng)，恢復(fù)患者紊亂的免疫功能有積極的作用，為患者早期康復(fù)奠定基礎(chǔ)。

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（收稿日期：2017-02-08 修回日期：2017-03-10）

（編輯：梁明佩）

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金（81060028）；廣西重大專項(xiàng)基金（桂科重1598005-9）；廣西高等學(xué)?？茖W(xué)研究資助項(xiàng)目（KY2015YB230）；百色市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目（百科計(jì)20141104）

作者簡介：曾德創(chuàng)，男，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，在讀碩士研究生，研究方向：血管外科。Email：zengdechuang123456@163.com

▲通信作者：羅世官。Email：luoshiguan2009@sina.com