張萬(wàn)軍 陳瑾 陳秀玲 李貴森

·病例報(bào)告·

鈣化防御一例報(bào)道

張萬(wàn)軍 陳瑾 陳秀玲 李貴森

慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常(chronic kidney disease-mineral and bone disorder，CKD-MBD)是尿毒癥常見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。CKD-MBD可引起皮下組織和肢端動(dòng)脈的中層鈣化及內(nèi)膜增生導(dǎo)致的皮膚壞死和肢端壞疽，即為鈣化防御。現(xiàn)將我們收治的1例維持性血液透析患者發(fā)生鈣化防御的病例報(bào)告如下。

病 例 資 料

患者為58歲男性，于2014年4月因“維持性血液透析9年，雙手指疼痛伴指尖發(fā)黑20多天”入院?；颊咴谘和肝銎陂g出現(xiàn)高磷血癥(血磷2.1～2.5 mmol/L)，低鈣血癥(血鈣1.8～2.1 mmol/L)，長(zhǎng)期口服“碳酸鈣、醋酸鈣、碳酸鑭”控制不佳。4年前全段甲狀旁腺素(in serum parathyroid hormone，iPTH)水平逐漸升高，在900～1000 ng/L之間波動(dòng)，此時(shí)鈣2.4 mmol/L，磷2.1 mmol/L。先后2次使用“骨化三醇”沖擊治療(2.0 μg每周2次,各1個(gè)月)，iPTH水平仍然維持在1 500～2 000 ng/L。入院前20 d出現(xiàn)雙手食指、中指指尖疼痛、麻木、皮溫降低，并有皮膚皸裂，肢端發(fā)黑。既往否認(rèn)糖尿病史，否認(rèn)血管炎病史。

體檢：肥胖體型，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)27.1 kg/m2，中度貧血貌，心肺腹無(wú)明顯陽(yáng)性體征。雙側(cè)食指、中指、大足趾皮溫降低，發(fā)黑，觸痛。

輔助檢查：血紅蛋白60 g/L，磷2.14 mmol/L，鈣2.58 mmol/L，iPTH 750 ng/L，白蛋白31.5 g/L。甲狀腺超聲：甲狀腺后方見(jiàn)低弱回聲結(jié)節(jié)，考慮甲狀旁腺增生。甲狀旁腺放射性計(jì)算機(jī)斷層掃描(ECT)：99m锝甲氧基異丁基異腈甲狀腺雙時(shí)顯像見(jiàn)甲狀腺右葉下份區(qū)及左葉上下份區(qū)放射性濃聚明顯增高，放射性持續(xù)濃聚。X線結(jié)果顯示雙手骨質(zhì)疏松(圖1)。皮膚活檢示：(左手指2、3、4)符合缺血性壞死(圖2)

診斷：慢性腎功能衰竭(CKD5D期)，腎性貧血，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，周圍血管鈣化，指端干性壞疽。

治療：患者在完善輔助檢查后于2014年7月行“甲狀旁腺全切+左前臂自體移植術(shù)”，術(shù)中見(jiàn)：左側(cè)甲狀旁腺增大，質(zhì)韌，呈棕褐色，最大約2 cm×2 cm，重量分別為：左上/左下/右上/右下：0.935 g/0.868 g/1.015 g/1.673 g，與周圍組織無(wú)明顯粘連。術(shù)后多次復(fù)查iPTH分別為10.6～55 ng/L，鈣1.25～1.37 mmol/L，磷0.92～1.15 mmol/L，給予鈣爾奇D 0.6 g、每日2次，骨化三醇0.25 μg、每日2次，糾正低鈣血癥?；颊咝g(shù)后肢皮膚潰瘍無(wú)加重，但未能愈合。2014年8月予患肢壞疽切除術(shù)，術(shù)后切口愈合良好，指尖疼痛消失，患肢感輕微麻木，肢端無(wú)新發(fā)壞疽出現(xiàn)。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X線片示骨組織疏松有所緩解(圖3)。

注:送檢標(biāo)本為壞死手指;A為表面壞死組織;B為肉芽組織;C為骨組織圖2 皮膚活檢病理報(bào)告(HE染色,×200) 光鏡下見(jiàn)皮膚過(guò)角化,皮下纖維組織增生,大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、壞死,另見(jiàn)骨組織細(xì)胞浸潤(rùn)、壞死

注:A為左肘關(guān)節(jié)X線片,箭頭所示為鈣化血管;B為左腕關(guān)節(jié)X線片,箭頭所示為鈣化血管;C為術(shù)后切口圖片圖3 術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X線片及術(shù)后切口

討 論

CKD-MBD可發(fā)生鈣、磷、甲狀旁腺素或維生素D代謝異常，鈣鹽沉積在動(dòng)脈壁組織的時(shí)候引起血管鈣化。尿毒癥患者的血管鈣化主要發(fā)生在動(dòng)脈的中膜層，當(dāng)皮膚小動(dòng)脈發(fā)生鈣化后可導(dǎo)致小動(dòng)脈腔高度狹窄及閉塞，皮膚組織因缺血而出現(xiàn)潰瘍及壞疽，被稱為鈣化性尿毒癥性小動(dòng)脈病或鈣化防御[1]。鈣化防御相對(duì)少見(jiàn)，歐美透析人群發(fā)病率大約為4%，亞洲人群相對(duì)更低[2-3]。鈣化防御通常發(fā)生在血供豐富且覆蓋有較多脂肪組織的區(qū)域，如胸腹部、大腿，此外也可發(fā)生在肢端和內(nèi)臟。其在皮膚的損害表現(xiàn)為暗紅色斑塊、潰瘍、壞死性結(jié)痂。導(dǎo)致鈣化防御的危險(xiǎn)因素包括iPTH、血磷及血鈣水平增高，血清白蛋白水平降低，長(zhǎng)期使用維生素D、含鈣藥物、激素及華法林等藥物，高BMI水平及并發(fā)肝臟疾病等[2,4-5]。通常認(rèn)為高鈣血癥及iPTH水平升高在鈣化防御過(guò)程中扮演最重要的角色[6]。有文獻(xiàn)報(bào)道甲狀旁腺切除術(shù)可以改善鈣化防御導(dǎo)致的皮膚損害，但是在使用大劑量鈣劑糾正甲狀旁腺切除導(dǎo)致的低鈣血癥過(guò)程中可導(dǎo)致鈣化防御再次發(fā)生[7]。此外，腎移植也被認(rèn)為可以改善鈣化防御的損害[8]。國(guó)內(nèi)也有通過(guò)微波消融成功治療嚴(yán)重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)伴鈣化防御的報(bào)道[9]。

本例患者行血液透析9年，盡管在病程中并未出現(xiàn)高鈣血癥，但長(zhǎng)期存在iPTH水平升高、高磷血癥，高BMI水平等危險(xiǎn)因素，并且曾多次使用大劑量活性維生素D治療，故出現(xiàn)了鈣化防御的改變。臨床表現(xiàn)為患肢疼痛、皮膚潰瘍、肢端壞疽，雙側(cè)橈動(dòng)脈、指掌側(cè)固有動(dòng)脈和趾背動(dòng)脈均發(fā)生鈣化、狹窄，骨骼出現(xiàn)廣泛的骨質(zhì)疏松。該患者在進(jìn)行甲狀旁腺切除術(shù)及壞疽切除術(shù)后復(fù)查血磷正常，甲狀旁腺激素水平降低，皮損愈合，骨質(zhì)疏松有明顯改善，提示甲狀旁腺切除術(shù)可改善鈣化防御導(dǎo)致的皮膚損害，同時(shí)也可改善骨骼病變，這與既往文獻(xiàn)報(bào)道一致[8]。但是由于患者術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)低鈣血癥，我們需要警惕低鈣血癥的過(guò)程中由于大劑量使用鈣劑導(dǎo)致鈣化防御再次發(fā)生。

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10.3969/j.issn.1671-2390.2017.03.014

610000 成都，四川省人民醫(yī)院 四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院腎內(nèi)科(張萬(wàn)軍，陳瑾，陳秀玲，李貴森)；618300 四川省廣漢市第二人民醫(yī)院腎內(nèi)科(張萬(wàn)軍)

2015-09-18

2016-07-22)