方建勤++++++陸有明++++++葉偉標(biāo)++++++鄭建宇++++++何健芳

[摘要]目的 探討甲潑尼龍聯(lián)合托烷司瓊對(duì)預(yù)防腹腔鏡術(shù)后惡心嘔吐（PONV）的效果。方法 回顧性分析2014年9月～2016年9月在我院行全身麻醉下腹腔鏡手術(shù)的患者180例。按麻醉誘導(dǎo)前不同的處理方法分三組，各60例，A組：誘導(dǎo)前靜脈滴注甲潑尼龍40 mg；B組：誘導(dǎo)前靜脈滴注地塞米松8 mg；C組：誘導(dǎo)前靜脈滴注生理鹽水2 ml；所有患者手術(shù)結(jié)束時(shí)均靜脈滴注托烷司瓊5 mg，比較三組術(shù)后0、6 h及24 h PONV發(fā)生率及術(shù)后24 h不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果 A、B組和C組術(shù)后0 h PONV發(fā)生率分別為6.67%、20.00%、36.67%；術(shù)后6 h PONV的發(fā)生率分別為13.33%、31.67%、53.33%；術(shù)后24 h PONV發(fā)生率分別為8.33%、21.67%、38.33%；三組組間兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A、B組和C組術(shù)后24 h不良反應(yīng)發(fā)生率分別為10.00%、18.33%、40.00%；A組與B組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），A、B組分別與C組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 甲潑尼龍與托烷司瓊聯(lián)合應(yīng)用可有效預(yù)防腹腔鏡PONV，值得臨床進(jìn)一步推廣。

[關(guān)鍵詞]甲波尼龍；地塞米松；托烷司瓊；術(shù)后惡心嘔吐；腹腔鏡

[中圖分類(lèi)號(hào)] R614.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）03（c）-0071-04

[Abstract]Objective To explore the effect of Methylprednisolone combined with Tropisetron for preventing postoperative nausea and vomiting （PONV） in patients with laparoscopic operation.Methods A total of 180 patients in our hospital from September 2014 to September 2016 received general anesthesia in laparoscopic surgery were retrospectively analyzed.By different processing methods before induction of anesthesia were divided into three groups，60 cases in each group. dirp A（methylprednisolone，40 mg），group B （dexamethasone，8 mg），and group C（saline，2 ml），they were given intravenouse dirp all before induction of anesthesia.At the end of operations，all the patients would be Tropisetron（5 mg） by injection.The incidence of PONV in three groups of 0，6 h and 24 h，and 24 h dirp postoperative incidence of adverse reactions were compared.Results In group A，group B and group C，postoperative 0 h the incidence of PONV respectively were 6.67%，20.00%，36.67%，postoperative 6 h the incidence of PONV respectively were 13.33%，31.67%，53.33%，postoperative 24 h the incidence of PONV respectively were 8.33%，21.67%，38.33%.there were significant difference between the three groups（P<0.05）.In group A，group B and group C postoperative 24 h adverse reactions incidence respectively were 10.00%，18.33.00%，40.00%.While group A was compared with group B did not significant difference（P>0.05），group A and B were compared with group C，with significant difference（P<0.05）.Conclusion It appeares to be effective of methylprednisolone combined with tropisetron in preventing PONV，which is worth further promotion in the clinical practice.

[Key words]Methylprednisolone；Dexamethasone；Tropisetron；Postoperative nausea and vomiting；Laparoscope

術(shù)后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）備受外科醫(yī)師關(guān)注，是全身麻醉術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一[1]。腹腔鏡手術(shù)與PONV的發(fā)生密切相關(guān)，致PONV的發(fā)生率高于非腔鏡手術(shù)。PONV可使患者術(shù)后遭受痛苦或合并傷口愈合延遲，電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致吸入性肺炎等[2]，因此，預(yù)防PONV是圍術(shù)期麻醉工作的重要組成部分，如何安全有效預(yù)防PONV具有積極意義。Habib等[3]研究發(fā)現(xiàn)地塞米松較安慰劑可緩解PONV現(xiàn)象。然而，應(yīng)用甲潑尼龍預(yù)防PONV的研究報(bào)道較少。本文回顧性分析我院行全身麻醉下腹腔鏡手術(shù)患者的臨床資料，研究甲潑尼龍聯(lián)合托烷司瓊對(duì)預(yù)防腹腔鏡PONV的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年9月～2016年9月在我院行全身麻醉下腹腔鏡手術(shù)的患者180例。按麻醉誘導(dǎo)前不同的處理方法分成三組，各60例，A組：誘導(dǎo)前靜脈滴注甲潑尼龍40 mg；B組：誘導(dǎo)前靜脈滴注地塞米松8 mg；C組：誘導(dǎo)前靜脈滴注生理鹽水2 ml；所有患者手術(shù)結(jié)束時(shí)均靜注脈滴托烷司瓊5 mg。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～60歲；②體重45～70 kg；③ASA：Ⅰ或Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有引起惡心嘔吐的疾病史；②有糖尿病和免疫抑制疾病病史；③有消化道潰瘍史；④有近期肺結(jié)核者；⑤物質(zhì)依賴(lài)史（如吸毒者）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，并與患者簽署知情同意書(shū)。三組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。

1.2方法

常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，入手術(shù)室后開(kāi)放右上肢靜脈通路，監(jiān)測(cè)血壓（BP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、心圖（ECG）和呼吸末二氧化碳（PerCO2）。麻醉誘導(dǎo)前：A、B組和C組分別給予誘導(dǎo)前靜脈滴注甲潑尼龍（Pfizer Manufacturing Belgium NV，40 mg，H20130301）40 mg，地塞米松（廣州白云山天心制藥股份有限公司，5 mg，H44022091）8 mg和生理鹽水（中國(guó)大冢制藥有限公司，10 ml，H20043271）2 ml。另外，麻醉誘導(dǎo)應(yīng)用丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，100 mg，H20010368）1.5～2 mg/kg，羅庫(kù)溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，5 ml，H20103188）0.9 mg/kg，咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)，10 mg，H20160818）0.04 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，100 μg，H20054172）0.5～1.0 μg/kg，最后受試者經(jīng)氣管插管后行機(jī)械通氣吸入60%氧氣，潮氣量8 ml/kg，呼吸頻率8～12次/min，呼吸比1∶2，維持PerCO2為35～38 mmHg。麻醉維持：術(shù)中均輸注丙泊酚（靶控血漿濃度2.5～4.0 μg/ml），舒芬太尼1～3 μg/（kg·h）、吸入濃度1%七氟醚并間斷注射羅庫(kù)溴銨0.06～0.08 mg/kg，所有患者手術(shù)結(jié)束時(shí)均靜脈滴注托烷司瓊（江西東撫制藥有限公司，5 mg，H20100061）5 mg。

1.3 WHO評(píng)定PONV標(biāo)準(zhǔn)

WHO評(píng)定PONV分4級(jí)，具體如下。Ⅰ級(jí)：未發(fā)生PONV；Ⅱ級(jí)：有惡心，無(wú)嘔吐；Ⅲ級(jí)：有惡心伴嘔吐，無(wú)需藥物干預(yù)；Ⅳ級(jí)：為嚴(yán)重惡心嘔吐，需藥物干預(yù)。

1.4觀察指標(biāo)

兩名醫(yī)生分別記錄并核對(duì)平均動(dòng)脈壓（MAP）、HR、SpO2的數(shù)值在麻醉誘導(dǎo)后（1、5、10 min）和手術(shù)結(jié)束時(shí)，同時(shí)記錄術(shù)中舒芬太尼、丙泊酚用量；手術(shù)時(shí)間（min）；術(shù)后24 h內(nèi)PONV發(fā)生情況。記錄三組受試者在術(shù)后即刻（以下簡(jiǎn)稱(chēng)0 h）、術(shù)后>0～6 h（以下簡(jiǎn)稱(chēng)6 h）及術(shù)后>6～24 h（以下簡(jiǎn)稱(chēng)24 h）PONV發(fā)生情況。最后，計(jì)算出各組PONV總發(fā)生率：指Ⅱ～Ⅳ級(jí)PONV發(fā)生數(shù)占總數(shù)的比例（%）。

1.5術(shù)后不良反應(yīng)

術(shù)后不良反應(yīng)包括頭痛、疲勞、上腹部不適、便秘等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組患者在不同時(shí)間發(fā)生PONV情況的比較

三組患者在不同時(shí)刻PONV發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；A、B組和C組術(shù)后0 h PONV發(fā)生率分別為6.67%、20.00%、36.67%；術(shù)后6 h PONV發(fā)生率分別為13.33%、31.67%、53.33%；術(shù)后24 h PONV發(fā)生率分別為8.33%、21.67%、38.33%，三組組間兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.2三組患者在術(shù)后24 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

A、B組和C組術(shù)后24 h不良反應(yīng)發(fā)生率分別為10.00%、18.33%、40.00%；A組與B組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），A組、B組分別與C組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

腹腔鏡手術(shù)PONV發(fā)生率達(dá)53%～72%[4-5]，多見(jiàn)于術(shù)后24 h內(nèi)，以蘇醒前2 h常見(jiàn)，本研究結(jié)果證實(shí)這一點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，PONV最常發(fā)生于術(shù)后0～6 h，發(fā)生率達(dá)53.33%。雖各種原因可激活延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和孤束核下行的運(yùn)動(dòng)通路，引起PONV，但原因主要有3個(gè)方面[6]：①胃腸道的擴(kuò)張或受炎癥刺激，進(jìn)而通過(guò)腸道機(jī)械擴(kuò)張和化學(xué)感受器產(chǎn)生神經(jīng)沖動(dòng)，經(jīng)迷走神經(jīng)傳入纖維傳導(dǎo)至延髓嘔吐中樞；②腦干內(nèi)CRTZ受到血液或腦脊液內(nèi)某些化學(xué)物質(zhì)的刺激后，可誘導(dǎo)嘔吐中樞發(fā)出神經(jīng)沖動(dòng)的頻率，導(dǎo)致PONV；③機(jī)體內(nèi)阿片類(lèi)物質(zhì)、H1組胺、多巴胺等神經(jīng)物質(zhì)的增加可直接作用于CRTZ或者通過(guò)激活受體傳導(dǎo)神經(jīng)沖動(dòng)導(dǎo)致PONV。

研究表明，5-羥色胺（5-HT3）受體與PONV關(guān)系最為密切[7]。5-HT3受體拮抗劑因療效確切及副作用小已被廣泛應(yīng)用于防治PONV[8-11]。代表藥物為托烷司瓊，可選擇性阻斷外周和中樞5-HT3 受體進(jìn)而抑制最后區(qū)迷走神經(jīng)的刺激作用，更能在不改變其他神經(jīng)遞質(zhì)受體活性情況下抑制嘔吐反射[4]。本研究發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)應(yīng)用托烷司瓊組（C組）的PONV發(fā)生率均在35%以上，說(shuō)明單獨(dú)用托烷司瓊并不能達(dá)到理想的預(yù)防效果，因此需聯(lián)合用藥。

本研究選擇糖皮質(zhì)激素與托烷司瓊聯(lián)合預(yù)防PONV。前者通過(guò)抑制中樞和外周5-HT3的產(chǎn)生與釋放，降低其血腦屏障通透性，從而降低其所作用于血液和腸道化學(xué)感受器的濃度，起到抑制PONV的作用[4，12-13]。代表藥物為地塞米松和甲潑尼龍，兩者的效價(jià)比是4∶0.75，本研究中采用甲潑尼龍40 mg，其效能約與8 mg地塞米松相當(dāng)。地塞米松需經(jīng)肝臟代謝成潑尼松后才起作用，起效時(shí)間不明；研究證實(shí)[14-17]，術(shù)前使用預(yù)防PONV的同時(shí)也可提高麻醉蘇醒質(zhì)量及降低阿片類(lèi)藥物需要量；而不良反應(yīng)也明顯，如增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)、導(dǎo)致糖耐量異常及2型糖尿病患者術(shù)后血糖增高。甲潑尼龍具有脂溶性強(qiáng)，易穿透脂質(zhì)屏障而迅速到達(dá)靶器官并起效，通過(guò)抑制腸道炎性介質(zhì)分泌、降低外周及中樞5-HT3含量，從而降低PONV[18]；與地塞米松相比具有起效迅速，不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)[19]。本研究證實(shí)，甲潑尼龍聯(lián)合托烷司瓊預(yù)防PONV優(yōu)勢(shì)明顯，不僅可降低術(shù)后24 h內(nèi)PONV，還減少不良反應(yīng)的發(fā)生，顯著提高麻醉蘇醒期舒適度，與嵇曉陽(yáng)等[20]報(bào)道類(lèi)似。

綜上所述，甲潑尼龍聯(lián)合托烷司瓊預(yù)防PONV作用更強(qiáng)，不良反應(yīng)率更低，為臨床上預(yù)防PONV提供了新的參考。當(dāng)然，本研究只是初步探討甲潑尼龍聯(lián)合托烷司瓊用于預(yù)防PONV的療效及安全性，但鑒于本研究的樣本例數(shù)較小，中心研究存在一定的抽樣誤差，且PONV的診斷標(biāo)準(zhǔn)不一、出現(xiàn)時(shí)間段的選擇及不良反應(yīng)的統(tǒng)計(jì)受患者影響較大，故需大樣本研究來(lái)驗(yàn)證該結(jié)論。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Sandhu T，Tanvatcharaphan D，Cheunjongkolkul V，et al.Ondansetron versus metoclopramide in prophylaxis of nausea and vomiting for laparoscopic cholecystectomy：a prospective double-blind randomized study[J].Asian J Surg，2008，31（2）：50-54.

[2]Rnsch D，Becke K，Eberhart LH，et al.Postoperative nausea and vomiting （PONV）-recommendatlons for risk assessment，prophy-laxis and therapy-results of an expert panel meeting[J].Anesthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther，2011，46（3）：158-170.

[3]Habib AS，Gan TJ.Combination therapy for postoperative nausea and vomiting-a more effective prophylaxis？[J].Ambul Surg，2001，9（2）：59-71.

[4]Wang JJ，Ho ST，Liu YH，et al.Dexanethasone reduces nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy[J].Br J Anaesth，1999，83（5）：772-775.

[5]Naguid M，Bakry AKEL，Khoshim MHB，et al.Prophylactic antiemetic therapy with ondansetron，tropieston，granisetron and metoclopramide in patients undergoing laparoseopic cholecystectomy：a randomized，double-blinde comparison with placebo[J].Can J Anaesth，1996，43（3）：226-331.

[6]Gan TJ.Mechnisms underlying postoperative nausea and vomiting and neurotransmitter receptor antagonist-based pharmacotherapy[J].CNS Drugs，2007，21（10）：813-833.

[7]孫建明，杜海靖，劉明基.托烷司瓊、氟哌利多復(fù)合地塞米松預(yù)防腹腔鏡膽囊切除術(shù)后惡心嘔吐的效果[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2007，23（11）：926-927.

[8]Tramer MR，Reynolds DJ，Moore RA，et al.Efficiacy，dose-response，and safety of ondansetron in prevention of postoperative nausea and vomiting：a quantitative systematic review of randomized placebocontrolled trials[J].Anesthesiology，1997，87（16）：1277-1289.

[9]Kazemi-Kjellberg F，Henzi I，Tramer MR.Treatment of established postoperative nausea and vomiting：a quantitative systematic review[J].BMC Anesthesio，2001，1（1）：2.

[10]朱明煒，曹金鐸，祝學(xué)光，等.托烷司瓊治療腹部手術(shù)后惡心、嘔吐的多中心隨機(jī)對(duì)照研究[J].中國(guó)藥理學(xué)雜志，2003，9（12）：96-99.

[11]彭章龍，趙欣，金鈺，等.托烷司瓊預(yù)防腹腔鏡膽囊切除術(shù)后病人惡心嘔吐的效應(yīng)[J].中華麻醉學(xué)雜志，2006，26（7）：609-611.

[12]Apfel CC，Korttila K，Abdalla M，et al.A factorial trial of six interventions for the prevention of postoperative nausea and vomiting[J].N Engl J Med，2004，350（24）：2441-2451.

[13]Aouad MT，Nasr VG，Yazbeck-Karam VG，et al.A comparison between dexamethasone and methylprednisolone for vomiting prophylaxis after tonsillectomy in inpatient children：a randomized trial[J].Anesth Analg，2012，115（4）：913-920.

[14]Murphy GS， Szokol JW，Greenberg SB，et al.Preoperative dexamethasone enhances quality of recovery after laparo-scopic cholecystectomy：effect on in-hospital and postdis？鄄charge recovery outcomes[J].Anesthesiology，2011，114（4）：882-890.

[15]De Oliveira GS Jr，Almeida MD，Benzon HT，et al.Perioperative single dose systemic dexamethasone for postoperative pain：a meta-analysis of randomized controlled trials[J].Anesthesiology，2011，115（3）：575-588.

[16]Percival VG，Riddell J，Corcoran TB.Single dose dexame-thasone for postoperative nausea and vomiting-a matched case-control study of postoperative infection risk[J].Anaesth Intensive Care，2010，38（4）：661-666.

[17]Eberhart LH，Graf J，Morin AM，et al.Randomised controlled trial of the effect of oral premedication with dexame？鄄 thasone on hyperglycaemic response to abdominal hyste rectomy[J].Eur J Anaesthesiol，2011，28（3）：195-201.

[18]Kleisbauer JP，Garcia-Giron C，Antimi M，et al.Granisetron plus methylprednisolone for the control of high-dose cisplatin-induced emesis[J].Anticancer Drugs，1998，9（5）：387-392.

[19]周東民，幸芳，馮艷平.托烷司瓊復(fù)合甲潑尼龍對(duì)乳腺癌患者術(shù)后惡心嘔吐的防治作用[J].山西醫(yī)藥雜志，2010， 39（7）：641-642.

[20]嵇曉陽(yáng)，瞿慧，魯剛.甲強(qiáng)龍聯(lián)合格拉司瓊預(yù)防乳房腫塊切除術(shù)后惡心嘔吐[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2015，31（12）：1196-1198.