陳潤江

[摘要]目的 比較后路腰椎椎體間融合術(shù)和經(jīng)椎間孔入路腰椎椎體間融合術(shù)治療腰椎滑脫的臨床效果。方法 選擇2013年1月～2015年12月我院收治的186例腰椎滑脫患者作為研究對象，根據(jù)治療方法的不同分為對照組（n=90）和觀察組（n=96）。對照組患者行后路腰椎椎體間融合術(shù)，觀察組行經(jīng)椎間孔入路腰椎椎體間融合術(shù)。比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、臨床療效、植骨融合率和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患者手術(shù)時間和術(shù)中出血量均顯著少于對照組[（129.85±19.97）min vs. （168.46±18.92）min；（252.59±30.18）ml vs.（346.63±38.66）ml，P<0.01]。觀察組臨床癥狀改善率顯著高于對照組[（91.56±7.69）% vs. （83.78±5.62）%，P<0.01]；對照組和觀察組植骨融合率（91.11% vs. 93.75%）、并發(fā)癥發(fā)生率（12.22% vs. 7.29%）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 后路腰椎椎體間融合術(shù)和經(jīng)椎間孔入路腰椎椎體間融合術(shù)均是腰椎滑脫有效的治療方法，后者手術(shù)時間、術(shù)中出血量和臨床癥狀改善率優(yōu)于前者。

[關(guān)鍵詞]腰椎滑脫；腰椎椎體融合；經(jīng)椎間孔入路腰椎椎體間融合術(shù)；后路腰椎椎體間融合術(shù)

[中圖分類號] R681.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）03（c）-0053-03

[Abstract]Objective To compare the clinical effects of posterior lumbar interbody fusion and transforaminal lumbar interbody fusion in the treatment of lumbar spondylolisthesis.Methods 186 cases of lumbar spondylolisthesis treated in our hospital from January 2013 to December 2015 were selected as the research object and divided into control group （n=90） and observation group （n=96） according to the different treatment methods.The control group received posterior lumbar interbody fusion，and the observation group received transforaminal lumbar interbody fusion.The operation time，intraoperative blood loss，clinical efficacy，bone graft fusion rate and complications between two groups were compared.Results The operative time and intraoperative blood loss of the observation group was significantly less than that of the control group [（129.85±19.97） min vs. （168.46±18.92） min；（252.59±30.18） ml vs. （346.63±38.66） ml，P<0.01].The clinical symptoms improved rate of the observation group was significantly higher than that of the control group [（91.56±7.69）% vs. （83.78±5.62）%，P<0.01].There was no significant difference in the fusion rate of bone graft （91.11% vs. 93.75%） and the complication rate （12.22% vs. 7.29%） between the control group and the observation group （P>0.05）.Conclusion The posterior lumbar interbody fusion and transforaminal lumbar interbody fusion are effective treatment method for lumbar spondylolisthesis，and the operation time，intraoperative blood loss and clinical symptom improvement rate of the later are better than those of the former.

[Key words]Lumbar spondylolisthesis；Lumbar interbody fusion；Transforaminal lumbar interbody fusion；Posterior lumbar interbody fusion

腰椎滑脫是骨科常見疾病，國內(nèi)發(fā)病率為4.7%～5.0%，其主要病因包括先天性發(fā)育缺陷和腰肌勞損[1-2]。腰椎滑脫早期表現(xiàn)為下腰部酸痛，長時間站立或彎腰后加重，臥床休息后癥狀緩解，這使患者在早期常忽視或者不能正視自身疾病，造成疾病反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重時可發(fā)生坐骨神經(jīng)痛等癥狀[3-4]。目前治療腰椎滑脫的主要手術(shù)方法有后路腰椎椎體間融合術(shù)（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）和經(jīng)椎間孔入路腰椎椎體間融合術(shù)（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF），兩者入路方式不同導(dǎo)致臨床療效不同，臨床應(yīng)用時仍有爭議[5-7]。本研究比較PLIF和TLIF治療腰椎滑脫的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年1月～2015年12月我院收治的186例腰椎滑脫患者作為研究對象，均有慢性腰背痛癥狀，根據(jù)治療方法的不同分為對照組（n=90）和觀察組（n=96）。對照組中，男62例，女28例；年齡32～73歲，平均（49.52±8.36）歲；病程1～16年，平均（7.32±2.81）年；臨床癥狀：間歇性跛行32例，伴有一側(cè)或者雙側(cè)神經(jīng)根痛癥狀48例，馬尾綜合征10例；Meyerding分型[8]：Ⅰ度滑脫34例，Ⅱ度滑脫56例；伴雙側(cè)椎弓峽部裂39例，退變性滑脫51例。觀察組中，男63例，女33例；年齡31～74歲，平均（49.17±7.85）歲；病程1～17年，平均（7.86±3.11）年；臨床癥狀：間歇性跛行30例，伴有一側(cè)或者雙側(cè)神經(jīng)根痛癥狀52例，馬尾綜合征14例；Meyerding分型：Ⅰ度滑脫35例，Ⅱ度滑脫61例；伴雙側(cè)椎弓峽部裂41例，退變性滑脫55例。兩組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，所有患者均知情同意且簽署知情同意書。

1.2治療方法

對照組采取PLIF，患者行全身麻醉，取俯臥位，暴露滑脫椎體后方的關(guān)節(jié)突和椎板，在相應(yīng)脊柱節(jié)段置入椎弓根釘。咬除雙側(cè)椎板后觀察患者神經(jīng)根，解除壓迫，行椎管和側(cè)隱窩擴(kuò)大減壓術(shù)。牽開硬膜囊和神經(jīng)根，摘除滑脫椎間盤，撐開椎間隙后通過鉸刀除去椎間隙內(nèi)的殘留軟組織，注意保留椎體終板的完整性。將自體骨粒植入患者椎間隙，再將椎間融合器用自體骨粒填滿后植入椎間隙。提拉復(fù)位椎體，適度壓緊椎間隙，避免發(fā)生融合器突出。

觀察組采用TLIF，置入椎弓根釘及之前操作與對照組相同，通過鉸刀咬除具有神經(jīng)根痛癥狀一側(cè)的椎板和關(guān)節(jié)突，觀察患者神經(jīng)根，牽開神經(jīng)根后暴露椎間隙，通過鉸刀除去椎間隙內(nèi)殘留的軟組織，注意保留椎體終板的完整性。將自體骨粒植入患者椎間隙，并植入TLIF椎間融合器，提拉復(fù)位椎體，適度壓緊椎間隙，避免發(fā)生融合器突出。

1.3觀察指標(biāo)

觀察兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、臨床療效、植骨融合率和并發(fā)癥發(fā)生情況。觀察兩組患者術(shù)前和術(shù)后腰椎疾患療效評分（JOA評分）[8]，臨床療效采用臨床癥狀改善率評分[9]，改善率=[（治療后評分-治療前評分）/（15-治療前評分）]×100%。植骨融合判斷標(biāo)準(zhǔn)[11]：①腰椎應(yīng)力位X線片未見椎體間相對運動；②腰椎正側(cè)位X線片未見植骨塊周圍透亮帶及椎弓根螺釘在椎體內(nèi)釘切跡現(xiàn)象。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)時間和術(shù)中出血量的比較

觀察組患者手術(shù)時間和術(shù)中出血量均顯著少于對照組（P<0.01）（表1）。

2.2兩組患者臨床療效和植骨融合的比較

觀察組臨床癥狀改善率顯著高于對照組（P<0.01）；對照組和觀察組植骨融合率分別為91.11%（82/90）和93.75%（90/96），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

兩組患者均未發(fā)生螺釘斷裂、后突以及Cage下沉等并發(fā)癥。對照組中神經(jīng)根痛加劇8例，硬膜囊撕裂3例；觀察組中神經(jīng)根痛加劇7例。觀察組和對照組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（7.29% vs. 12.22%，χ2=1.292，P=0.256）。

3討論

椎體間融合術(shù)是目前治療腰椎滑脫最常采用且效果較好的一種手術(shù)方式，能夠有效撐開椎間隙，恢復(fù)患者腰椎生理曲度，術(shù)中所應(yīng)用的椎弓根釘能夠提供脊柱足夠的穩(wěn)定性，尤其是在植骨完全融合后，穩(wěn)定性更好，因此其穩(wěn)定性和治療滿意率均優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)[11-12]。椎體間融合術(shù)又可分為PLIF和TLIF。本研究結(jié)果顯示，后者手術(shù)時間和術(shù)中出血量均顯著低于前者，且后者具有更好的臨床癥狀改善率，兩組植骨融合率以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異。PLIF手術(shù)難度較大，術(shù)中容易發(fā)生硬囊膜撕裂對脊柱穩(wěn)定性的破壞；TLIF是從單側(cè)椎間孔入路進(jìn)入患者椎間隙，并完成椎間盤切除、自體骨和TLIF椎間融合器植入等一系列操作，手術(shù)過程中無需進(jìn)行神經(jīng)根和硬囊膜的過度牽拉，同時該術(shù)式保留了棘突和對側(cè)椎板以及關(guān)節(jié)突的完整性，創(chuàng)傷小，低于PLIF[13-14]。另外TLIF通過附加單側(cè)椎弓根釘即可獲得足夠的穩(wěn)定性，而PLIF則需要通過附加雙側(cè)椎弓根釘才能獲得足夠的穩(wěn)定性[15]。

盡管TLIF較PLIF更具優(yōu)勢，但仍需要根據(jù)患者實際情況選擇合適的手術(shù)術(shù)式。例如，已經(jīng)進(jìn)行過PLIF治療的患者再次進(jìn)行手術(shù)時應(yīng)選擇TLIF，可有效避開椎間隙后方的瘢痕組織，安全性高；而對于雙側(cè)神經(jīng)根受壓迫的患者，則建議采用PLIF，主要是由于該術(shù)式能夠進(jìn)行雙側(cè)神經(jīng)根探查[16]。

綜上所述，PLIF和TLIF均是腰椎滑脫有效的治療方法，后者手術(shù)時間、出血量和臨床癥狀改善率優(yōu)于前者。

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