張鵬++++++魏鵬

[摘要]目的 觀察呼吸濕化治療儀在機(jī)械通氣患者撤機(jī)后的應(yīng)用效果。方法 選擇2014年1月～2015年3月ICU機(jī)械通氣撤機(jī)后使用常規(guī)雙鼻道加面罩雙路吸氧患者46例為對(duì)照組，選擇2015年3月～2016年11月機(jī)械通氣脫機(jī)后使用AIRVO2型呼吸濕化治療儀患者32例為治療組。比較兩組患者撤機(jī)后6、12、24、48、72 h的痰液黏稠度，脫機(jī)后肺部感染發(fā)生率，撤機(jī)后6、12、24、48、72 h血?dú)庵笜?biāo)，2次機(jī)械通氣發(fā)生率、氣道出血發(fā)生率。結(jié)果 治療組患者自撤機(jī)6 h起，痰液黏稠度Ⅰ度的患者明顯多于對(duì)照組，且治療組患者Ⅱ度黏稠度患者少于對(duì)照組，無(wú)Ⅲ度黏稠度痰液患者；對(duì)照組患者自撤機(jī)后24 h起出現(xiàn)Ⅲ度黏稠度痰液，且隨著撤機(jī)時(shí)間的延長(zhǎng)，出現(xiàn)例數(shù)逐漸增加。相同時(shí)間點(diǎn)治療組濕化效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。撤機(jī)后72 h，治療組發(fā)生肺部感染發(fā)生率為3.13%，對(duì)照組為9.38%；撤機(jī)后1周，治療組肺部感染發(fā)生率為9.38%，對(duì)照組為25.00%。兩組肺部感染發(fā)生率比較，治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組的SpO2、PaO2、PaCO2在撤機(jī)后6、12、24、48、72 h均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。撤機(jī)后1周，治療組未出現(xiàn)需二次機(jī)械通氣患者，對(duì)照組出現(xiàn)二次機(jī)械通氣3例，發(fā)生率為9.38%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。撤機(jī)后治療組氣道出血發(fā)生率為6.25%，對(duì)照組為71.88%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在機(jī)械通氣脫機(jī)后使用呼吸治療儀優(yōu)于目前的常規(guī)雙路吸氧，可降低不良事件的發(fā)生率，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]ICU；呼吸濕化治療儀；機(jī)械通氣；撤機(jī)

[中圖分類號(hào)] R563.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）03（c）-0033-04

[Abstract]Objective To observe the application effect of respiratory humidification treatment apparatus in weaning patients after mechanical ventilation.Methods From January 2014 to March 2015，46 patients given conventional double nasal mask dual channel oxygen inhalation after ICU mechanical ventilation were selected as control group，32 patients using AIRVO2 type respiratory humidification treatment apparatus from March 2015 to November 2016 were selected as treatment group after ICU mechanical ventilation.Sputum viscosity 6，12，24，48，72 h after weaning，the incidence of postoperative pulmonary infection，the blood gas index 6，12，24，48，72 h after weaning，secondary mechanical ventilation rate and bleeding rate of airway were compared between two groups.Results In the treatment group from weaning 6 h，patients with Ⅰ degree of sputum viscosity was significantly more than that in the control group，the patients with Ⅱ degree of sputum viscosity was less than that in the control group，nobody with Ⅲ degree of sputum viscosity；the patients in the control group had Ⅲ degree of sputum viscosity from weaning 24 h，and with the increase of weaning time，the number of cases was gradually increased.At the same time point humidification effect in the treatment group was obviously superior to that in the control group，and the difference was statistically significant （P<0.05）.72 h after weaning，the incidence of pulmonary infection in the treatment group was 3.13%，in the control group of 9.38%；1 week after weaning，the incidence of pulmonary infection in the treatment group was 9.38%，lower than that in the control group of 25.00%，and the difference was statistically significant （P<0.05）.6，12，24，48，72 h after weaning，SpO2，PaCO2，PaO2 in the treatment group was better than that in the control group，and the difference was statistically significant （P<0.05）.1 week after weaning，nobody in the treatment group appeard secondary mechanical ventilation，3 patients in the control group with mechanical ventilation，mechanical ventilation rate in the control group was 9.38%，and the difference was statistically significant （P<0.05）.Bleeding rate of airway after weaning in the treatment group was 6.25%，in the control group of 71.88%，there was statistically significant difference （P<0.05）.Conclusion The use of respiratory humidification treatment apparatus after mechanical ventilation is better than the current conventional dual route oxygen inhalation，can reduce the incidence of adverse events，and it is worth promoting in clinic.

[Key words]ICU；Respiratory humidification treatment apparatus；Mechanical ventilation；Weaning

機(jī)械通氣是重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）常用的重要治療措施，對(duì)于呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征等疾病具有良好的治療效果。有研究顯示ICU的機(jī)械通氣患者高達(dá)73%[1]，且接受機(jī)械通氣治療的患者仍在不斷增加。但是接受機(jī)械通氣治療的患者在撤機(jī)后使用常規(guī)雙鼻道加面罩雙路吸氧時(shí)，由于氣道濕化、吸氧流量、對(duì)面罩吸氧的不適應(yīng)等因素，使撤機(jī)后極易出現(xiàn)痰液黏稠、咳痰困難、肺部感染再發(fā)，甚至二次機(jī)械通氣治療。呼吸濕化治療儀是近年來(lái)國(guó)際上比較熱門的為患者提供高流量加溫濕化呼吸氣體的裝置[2-4]。呼吸治療儀可以有效減少常規(guī)雙路吸氧的各種不利因素，使接受機(jī)械通氣的患者在撤機(jī)后可以得到有效的緩沖，降低肺部感染、二次機(jī)械通氣等事件的發(fā)生率。本研究旨在探討對(duì)機(jī)械通氣撤機(jī)后的患者使用呼吸治療儀代替常規(guī)雙鼻道加面罩雙路吸氧的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年3月～2016年11月我院重癥醫(yī)學(xué)科在機(jī)械通氣后使用呼吸治療儀的32例患者為治療組，選擇2014年1月～2015年3月ICU機(jī)械通氣撤機(jī)后使用常規(guī)雙鼻道加面罩雙路吸氧32例患者為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)如下。①患者年齡均>18歲。②無(wú)需機(jī)械通氣時(shí)間>48 h。③達(dá)到臨床撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)[5]：a.導(dǎo)致患者使用呼吸機(jī)機(jī)械通氣治療的因素已去除，無(wú)酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂；b.肺部感染基本控制；c.急性低氧血癥得到糾正：FiO2≤0.4，PEEP≤5 cmH2O，PaO2>60 mmHg，PaO2/FiO2>200～300；d.患者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分2分，咳嗽反射良好；e.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不使用血管活性藥物；f.體溫<38℃。此次研究已取得患者及家屬同意，且經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 在機(jī)械通氣撤機(jī)后使用常規(guī)雙鼻道加面罩雙路吸氧方案，撤機(jī)后予以雙鼻道5 L/min加面罩10 L/min雙路吸氧模式，吸氧管接氧氣濕化瓶，之后根據(jù)患者血?dú)庵笜?biāo)及病情，以1 L/min速度逐步減小鼻道及面罩吸氧流量，吸氧管路及濕化瓶每日更換消毒。

1.2.2治療組 在機(jī)械通氣脫機(jī)后使用治療儀標(biāo)配雙鼻道鼻導(dǎo)管連接AIRVO2型呼吸治療儀，呼吸濕化治療儀自帶濕化罐，撤機(jī)后以45 L/min吸氧流量，之后根據(jù)患者血?dú)庵笜?biāo)及病情，以5 L/min速度逐步減小吸氧流量，呼吸治療儀管路及濕化罐每日更換消毒。

兩組患者濕化液均采用無(wú)菌注射用水，每日更換。

1.3觀察指標(biāo)

觀察兩組患者撤機(jī)后6、12、24、48、72 h的痰液黏稠度、脫機(jī)后肺部感染發(fā)生率、血?dú)庵笜?biāo)、二次機(jī)械通氣發(fā)生率、氣道出血發(fā)生率。

1.3.1觀察兩組患者撤機(jī)后6、12、24、48、72 h的痰液黏稠度 痰液黏稠度判斷標(biāo)準(zhǔn)[6-8]如下。Ⅰ度：稀痰，痰液如米湯或泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁無(wú)痰液滯留；Ⅱ度：中度黏痰，痰液較稀痰黏稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被沖洗干凈；Ⅲ度：重度黏痰，痰液外觀明顯黏稠，呈黃色，吸痰后有大量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，不易被沖洗干凈。

1.3.2脫機(jī)后肺部感染發(fā)生率 留取患者痰液，進(jìn)行痰培養(yǎng)定量檢測(cè)分析，以痰液病原菌≥106 cfu/ml，確診肺部感染。觀察患者撤機(jī)后72 h、1周后肺部感染的發(fā)生率。

1.3.3血?dú)庵笜?biāo) 觀察患者撤機(jī)后6、12、24、48、72 h的動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血氧飽和度（SpO2）。

1.3.4二次機(jī)械通氣發(fā)生率 二次機(jī)械通氣是指觀察患者脫機(jī)后出現(xiàn)呼吸困難，需再次氣管插管接呼吸機(jī)機(jī)械通氣。比較兩組患者撤機(jī)1周后二次機(jī)械通氣的發(fā)生率。

1.3.5氣道出血發(fā)生率 氣道出血是指患者痰中發(fā)現(xiàn)血絲或患者咳痰咯血，比較兩組患者撤機(jī)后氣道出血的發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組撤機(jī)后不同時(shí)間點(diǎn)痰液黏稠度的比較

治療組患者自撤機(jī)后6 h起，痰液黏稠度Ⅰ度的患者明顯多于對(duì)照組，且治療組患者Ⅱ度黏稠度患者少于對(duì)照組，無(wú)Ⅲ度黏稠度痰液患者。對(duì)照組患者自撤機(jī)后24 h起出現(xiàn)Ⅲ度黏稠度痰液，且隨著撤機(jī)時(shí)間增長(zhǎng)，出現(xiàn)例數(shù)逐漸增加。治療組濕化效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；相同時(shí)間內(nèi)治療組濕化效果明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）（表2）。

2.2兩組脫機(jī)后肺部感染發(fā)生率的比較

根據(jù)痰培養(yǎng)定量檢測(cè)分析，撤機(jī)后72 h，治療組發(fā)生肺部感染1例，發(fā)生率為3.13%；對(duì)照組發(fā)生肺部感染3例，發(fā)生率為9.38%。撤機(jī)后1周，治療組發(fā)生肺部感染3例，發(fā)生率為9.38%；對(duì)照組發(fā)生肺部感染8例，發(fā)生率為25.00%。治療組肺部感染發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3兩組撤機(jī)后不同時(shí)間點(diǎn)血?dú)庵笜?biāo)的比較

比較兩組患者撤機(jī)后6、12、24、48、72 h的SpO2、PaO2、PaCO2，兩組患者隨著撤機(jī)時(shí)間的延長(zhǎng)，SpO2、PaO2均逐漸下降，PaCO2逐漸升高。但治療組患者的上述指標(biāo)變化程度小于對(duì)照組，在撤機(jī)后不同時(shí)間點(diǎn)3個(gè)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組二次機(jī)械通氣發(fā)生率的比較

撤機(jī)后1周，治療組未出現(xiàn)需二次機(jī)械通氣患者；對(duì)照組二次機(jī)械通氣例數(shù)3例，發(fā)生率為9.38%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.5兩組氣道出血發(fā)生率的比較

撤機(jī)后治療組發(fā)生氣道出血2例，發(fā)生率為6.25%；對(duì)照組發(fā)生氣道出血23例，發(fā)生率為71.88%，治療組患者氣道出血發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

正常人的上呼吸道是人身體抵御感染的重要防線，上呼吸道的黏膜具有以下幾種功能：①對(duì)吸入的空氣加濕、加溫，使吸入的氣體溫度和濕度更加適宜。②通過(guò)黏膜上的纖毛，濾過(guò)和清除吸入氣體中的塵埃微粒、微生物、有害物質(zhì)和呼吸道分泌物，在一定程度上起到了預(yù)防肺部感染的生理屏障作用[9]。呼吸道黏膜以上兩種功能都會(huì)消耗水分，健康人每天從呼吸道丟失的水分為300～500 ml，建立人工氣道后，每天丟失水分會(huì)增加1倍。機(jī)械通氣的患者在撤機(jī)后因清除呼吸道分泌物的需要，每天丟失的水分也超過(guò)健康人所需，在ICU病房，患者在機(jī)械通氣撤機(jī)后最常應(yīng)用的是雙路吸氧治療方案，但是此方案有以下幾點(diǎn)不足之處：①提供給患者的吸氧流量不足，雙路方案能提供的最大吸氧流量≤20 L/min，與呼吸機(jī)所提供的引流量相差巨大，有部分患者會(huì)在撤機(jī)后的初始段出現(xiàn)明顯的不適應(yīng)，影響患者的撤機(jī)進(jìn)程[10]。②雙路吸氧方案所提供的氧氣溫度及濕度均不足，造成患者所吸入的氧氣存在“冷、干”現(xiàn)象。中華醫(yī)學(xué)會(huì)的機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南曾指出，濕化后進(jìn)入氣道的氣體必須具備接近37℃的溫度和接近100%的相對(duì)濕度。常規(guī)雙路吸氧方案并不能提供足夠溫度及濕度的氣體，支氣管及氣管壁上的纖毛在“冷、干”的環(huán)境中，纖毛的運(yùn)動(dòng)功能減弱，造成氣道黏膜損傷，降低纖毛對(duì)氣道痰液的清除效率，進(jìn)而影響通氣及換氣功能[11]。最關(guān)鍵的是痰液清除能力下降，因氧氣溫度、濕度不足會(huì)導(dǎo)致痰液黏稠、貼壁，造成排痰困難，痰液難以咳出，可刺激氣道導(dǎo)致氣道痙攣以及咳嗽反射加劇，引起患者不適，體力消耗加大，出現(xiàn)肺部感染及痰栓的概率明顯升高，脫機(jī)成功率降低，部分患者甚至需二次插管、機(jī)械通氣[12-13]。③面罩會(huì)阻礙患者的講話與飲食，甚至有部分患者會(huì)產(chǎn)生幽閉恐懼癥[14]，對(duì)面罩的使用產(chǎn)生抵觸，影響治療效果。④面部壓瘡風(fēng)險(xiǎn)[15]。

本文結(jié)果顯示，使用濕化治療儀的患者在撤機(jī)后痰液黏稠度低，易被呼吸道黏膜的纖毛清除，所以撤機(jī)后肺部感染和氣道出血的發(fā)生率也明顯降低，血?dú)庵笜?biāo)較常規(guī)方案明顯改善，撤機(jī)成功率提高，大大減少了二次機(jī)械通氣的發(fā)生。AIRVO2呼吸濕化治療儀是帶有整合性氣流產(chǎn)生器的濕化儀器，能為自主呼吸的患者提供高流量、溫暖濕潤(rùn)的氣體。對(duì)比常規(guī)雙路吸氧方案，AIRVO2型治療儀具有以下優(yōu)點(diǎn)：①可對(duì)氧濃度進(jìn)行調(diào)節(jié)，保證了氧氣濃度調(diào)節(jié)的準(zhǔn)確性和流量的穩(wěn)定性，其調(diào)節(jié)范圍為2～60 L/min，能夠滿足患者撤機(jī)后的氧氣需求；②加熱管路加熱效果高，能有效減少水汽冷凝，增加了系統(tǒng)的密閉性，減少了無(wú)效腔，能夠加溫，使吸入的氧氣具備適宜的溫度，31～37℃可調(diào)；③管路內(nèi)的螺旋形加熱絲對(duì)吸氣管路內(nèi)氧氣和冷凝水再次進(jìn)行均勻加熱，能夠產(chǎn)生水蒸氣，使呼吸道分泌物處于水化狀態(tài)，能夠達(dá)到接近100%的濕度；④使用簡(jiǎn)便，使用雙鼻道鼻導(dǎo)管吸氧，相比面罩吸氧，舒適度更高。足量、適宜的溫度及100%的濕度，能夠從最大程度上提高患者的吸氧舒適度，有效防止因呼吸道分泌物黏稠、積聚引起的細(xì)支氣管阻塞，降低了氣道的壓力和阻力，有效預(yù)防肺部感染的發(fā)生；同時(shí)適宜的濕化有利于氣道分泌物的排出，減輕了對(duì)呼吸道黏膜的刺激損傷，氣道出血的發(fā)生率明顯降低，加快了呼吸系統(tǒng)正常功能的恢復(fù)。

綜上所述，呼吸濕化治療儀在ICU機(jī)械通氣患者撤機(jī)后替代常規(guī)的雙路吸氧方案取得了更好的療效，不良反應(yīng)的發(fā)生也明顯減少，值得推廣。

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