黃 波，姚 明

·經(jīng)驗交流·

成人燒傷膿毒癥患者的轉(zhuǎn)歸及其危險因素分析

黃 波1，姚 明2

目的 探討燒傷膿毒癥患者的轉(zhuǎn)歸結(jié)局及死亡危險因素。方法 通過對確診為膿毒癥的136例住院燒傷患者按存活與否分組，對其臨床資料進行單因素分析，有統(tǒng)計學意義的單因素進行多因素分析Logistic分析。結(jié)果 136例燒傷膿毒癥患者中，男128例(62.5%)，女8例(37.5%)；年齡為(36.1±11.39)歲，平均燒傷后時間為(4.82±4.334)h。火焰燒傷105例(77.25%)，燒傷總面積平均為(68.55±25.36)%TBSA；Ⅲ度燒傷面積平均(38.18±29.51)%TBSA；合并吸入性損傷94例(69.1%)、MODS者32例(23.5%)、休克109例(80.1%)；病原學陰性32例、陽性患者104例，其中多種病原菌感染46例，單一病原菌感染58例。首次手術(shù)時間平均(6.51±8.35)d，平均住院時間(74.29±61.37)d。單因素分析，燒傷后時間、TBSA、Ⅲ度燒傷面積、是否合并吸入性損傷、有無MODS、是否伴有休克、首次手術(shù)時間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，是成人燒傷膿毒癥患者轉(zhuǎn)歸的影響因素，與成人燒傷膿毒癥患者死亡有相關(guān)性；而性別、年齡、燒傷性質(zhì)、病原學結(jié)果差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。多因素Logistic回歸分析，MODS(OR>1，P<0.05)與首次手術(shù)時間(OR>1，P<0.05)可確定為燒傷膿毒癥患者死亡的獨立危險因素。結(jié)論 是否伴有MODS可作為患者預(yù)后的指標，把握首次手術(shù)時間對燒傷膿毒癥患者預(yù)后影響深遠。

燒傷膿毒癥；死亡率；Logistic回歸分析

膿毒癥被定義為嚴重感染者的臨床表現(xiàn)，并且這些患者在感染過程中出現(xiàn)全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)，是大面積燒傷患者的嚴重并發(fā)癥之一，也是誘發(fā)膿毒性休克、 多器官功能障礙綜合征(MODS)的重要原因。外科ICU中并發(fā)嚴重膿毒癥的發(fā)生率為8.68%，而在膿毒癥患者中醫(yī)院病死率為48.7%[1]。膿毒癥發(fā)病快，若發(fā)展成為膿毒性休克及MODS,則大大增加了治療難度及患者病死率。因此,本文對136例成人燒傷膿毒癥患者的死亡危險因素及死亡率進行分析，以期對燒傷膿毒癥患者的臨床救治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇我院燒傷科2006年6月-2014年6月確診為膿毒癥的136例住院燒傷患者，男性128例，女性8例。136例燒傷膿毒癥患者，平均發(fā)病年齡為(36.1±11.39)歲，平均燒傷時間為(4.82±4.334)h?；鹧鏌齻?05例(77.25%)，燒傷總面積平均(68.55±25.36)%TBSA；Ⅲ度燒傷面積平均(38.18±29.51)%TBSA；合并吸入性損傷94例(69.1%)、MODS 32例(23.5%)、休克109例(80.1%)；病原學陰性32例，陽性104例患者中多種病原菌感染46例、單一病原菌感染58例；首次手術(shù)時間平均(6.51±8.35)d，平均住院時間(74.29±61.37)d。納入標準：年齡≥18 歲；有完整的臨床治療資料記錄；確診為膿毒癥的燒傷患者；燒傷時間≤48 h。分類標準：依據(jù)轉(zhuǎn)歸結(jié)局的不同(死亡與否)，將成人燒傷膿毒癥患者分為死亡組和存活組進行篩選配對，比較2組燒傷膿毒癥患者影響因素的差異。

1.2 診斷標準：臨床上滿足如下2個條件任意一項即可診斷：①具有細菌學證據(jù)；②高度可疑的感染，根據(jù)姚詠明等提出的燒傷膿毒癥的診斷標準[2]。

1.3 研究方法:收集患者性別、年齡、住院時間、燒傷性質(zhì)、燒傷總面積、Ⅲ度燒傷面積、是否合并吸入性損傷、有無MODS、是否伴有休克、燒傷時間、首次手術(shù)時間、病原學結(jié)果及死亡原因等臨床特點。依據(jù)轉(zhuǎn)歸結(jié)局的不同，將成人燒傷膿毒癥患者分為存活組和死亡組進行篩選配對，比較2組患者影響因素的差異。

1.4 統(tǒng)計學方法:使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料用χ2檢驗進行組間比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義，危險因素采用多因素Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 燒傷膿毒癥患者流行病學特點:136例患者中男128例(62.5%)，女8例(37.5%)；44例死亡組中男40例(90.9%)，女4例(9.1%)。平均發(fā)病年齡為(36.1±11.39)歲，死亡組平均發(fā)病年齡為(39.55±11.53)歲，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；平均燒傷后時間為(4.82±4.33) h，死亡組患者平均燒傷后時間為(3.8±2.50)h，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。合并吸入性損傷94例(69.1%)，死亡組38例(40.4%)；合并多器官功能損害者32例(23.5%)，死亡組21例(65.6%)；伴有休克109例(80.1%)，死亡組44例(40.1%)，存活組與死亡組患者兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。首次手術(shù)時間平均(6.51±8.35)d，死亡組與存活組患者的首次手術(shù)時間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。燒傷性質(zhì)存活組與死亡組患者燒傷性質(zhì)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。患者燒傷總面積、Ⅲ度燒傷面積，存活組與死亡組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

2.2 成人燒傷膿毒癥患者死亡危險因素分析:單因素分析，將各種影響因素進行單因素分析，燒傷時間、燒傷總面積(TBSA)、Ⅲ度燒傷面積、是否合并吸入性損傷、有無MODS、是否伴有休克、首次手術(shù)時間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與成人燒傷膿毒癥患者死亡有相關(guān)性；而性別、年齡、燒傷性質(zhì)、病原學結(jié)果差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

多因素Logistic回歸分析，將上述差異有統(tǒng)計學意義的因素作為自變量，死亡為因變量，納入Logistic回歸模型進行逐步分析，燒傷膿毒癥死亡轉(zhuǎn)歸的概率值：

P=1/{1+exp[-(-18.811+0.019燒傷總面積+0.011Ⅲ度面積+0.633吸入性損傷-1.363 MODS-0.029燒傷后時間+19.46休克-1.005首次手術(shù)時間)]}。

結(jié)果顯示，MODS(OR>1，P<0.05)與首次手術(shù)時間(OR>1，P<0.05)可確定為燒傷膿毒癥患者死亡的獨立危險因素，見表2。

表1 成人燒傷膿毒癥燒傷性質(zhì)、燒傷總面積 及Ⅲ度燒傷面積單因素分析

表2 成人燒傷膿毒癥的非條件Logistic回歸分析

3 討論

燒傷膿毒癥因其病情進展急驟,可迅速發(fā)展為MODS，是成人燒傷患者主要的死亡原因。因此，患者入院后的早期判斷和干預(yù)對膿毒癥的救治至關(guān)重要。隨著對燒傷膿毒癥的逐步重視,其發(fā)病規(guī)律與機制的研究取得一定進展,但膿毒癥、MODS的實際臨床治療未能取得預(yù)期效果，燒傷膿毒癥患者的死亡率未取得明顯下降，并發(fā)MODS的致死率一直居高不下，膿毒癥仍為燒傷患者死亡的主要原因[3]。

本組研究顯示，燒傷膿毒癥患者中死亡率為32.4%，死亡原因以膿毒癥為主，年齡多發(fā)生于18～50歲男性，火焰及熱液燒傷為主要致傷原因。

本研究收集確診膿毒癥的成人燒傷患者詳細的臨床資料，對比存活患者和死亡患者相關(guān)指標顯示，燒傷時間、TBSA、Ⅲ度燒傷面積、是否合并吸入性損傷、有無MODS、是否伴有休克、首次手術(shù)時間為影響燒傷膿毒癥患者死亡的危險因素，提示臨床上對上述影響因素應(yīng)加強干預(yù)和監(jiān)護力度，穩(wěn)定患者生命體征，以延緩病情進展。單因素分析結(jié)果顯示：①入院后燒傷時間主要決定于受傷場地到醫(yī)院距離，此外，部分患者傷后對燒傷程度不了解，未引起重視，致身體出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀后才到醫(yī)院就診，增加了及時救治的難度。因此，加強燒傷危險意識、傷后急救處理教育與燒傷后及時就診，這有利于減輕燒傷危重程度，減少燒傷后膿毒癥的發(fā)生。②燒傷總面積及Ⅲ°燒傷面積均是燒傷膿毒癥患者死亡的危險因素，但不是死亡的獨立危險因素。燒傷膿毒癥患者結(jié)局轉(zhuǎn)歸即治愈出院或死亡，由于臨床上對膿毒癥患者采取了及時的治療手段和治療措施，干預(yù)了燒傷總面積及Ⅲ度燒傷面積對死亡結(jié)局的影響，但單因素分析結(jié)果顯示隨著面積的增加患者死亡率也隨之增加，這提示在重視燒傷總面積及Ⅲ度燒傷面積的同時，應(yīng)加強燒傷膿毒癥患者的綜合治療，采用先進的治療手段和措施，以期能減少患者死亡率。③對吸入性損傷的重視，早期積極創(chuàng)面治療的同時加強吸入性損傷的診斷與治療，早期計算補液時合并吸入性損傷患者因適當增加補液量，應(yīng)盡早預(yù)防性氣管切幵、及時準確判斷氣道損傷程度、積極采取保護性機械通氣[4-5]。④休克是燒傷早期缺血缺氧最重要的原因，是導致內(nèi)臟繼發(fā)性損傷和死亡的關(guān)鍵因素。燒傷膿毒癥患者早期并發(fā)休克頻率高，并發(fā)休克的患者中死亡率高，因此早期及時、足量補液，減輕機體早期缺血缺氧損害，是防治燒傷膿毒癥死亡的另一重要措施[6]。

多因素結(jié)果顯示，MODS(OR>0，P<0.05)與首次手術(shù)時間(OR>0，P<0.05)為燒傷膿毒癥患者死亡的獨立危險因素。燒傷膿毒癥患者首次手術(shù)具體時間目前國內(nèi)外仍存在爭議，其主要有以下兩種觀念：休克期切痂植皮，在Swan-Ganz導管監(jiān)測血流動力學檢測條件下，對大面積燒傷患者施行了休克期(傷后48h內(nèi))切癡植皮手術(shù),可以控制或減輕感染并發(fā)癥[7]；或在復(fù)蘇滿意的前提下,只要嚴格按照休克期切癡植皮時機的臨床指標,即使在無Swan一Ganz導管監(jiān)測血流動力學的情況下施行休克期切癡植皮,也可取得比較滿意的臨床效果[8]。而在休克期穩(wěn)定后盡早行切痂植皮，是大多數(shù)醫(yī)院特別是治療條件相對落后的基層及地區(qū)醫(yī)院的主要手術(shù)方式，也是我院主要決定首次手術(shù)時間方式。本次研究首次手術(shù)時間從0～55 d，平均時間(6.51±8.35)d。多因素分析顯示，首次手術(shù)時間為燒傷膿毒癥患者獨立危險因素，而具體手術(shù)時間的決定因各個地區(qū)、醫(yī)院及醫(yī)療人員的經(jīng)驗、技術(shù)等有密切關(guān)系，并且國內(nèi)缺乏明確、標準性的指導方案，具體手術(shù)時間選擇仍有待討論。但是，對首次手術(shù)時間的重視，根據(jù)實際情況合理選擇首次手術(shù)時間對燒傷膿毒癥患者死亡率有著重要影響。

MODS是導致燒傷膿毒癥死亡的重要影響因素。這與國內(nèi)外報道合并多器官功能損害的燒傷膿毒癥患者死亡率高相符合，燒傷膿毒癥進展快,病死率高,如何及時有效預(yù)防和治療燒傷膿毒癥,防止發(fā)生MODS,是提高燒傷救治成功率的關(guān)鍵[9]。目前燒傷治療以綜合治療為主，在燒傷治療的同時，加強對集體器官功能的保護，減少MODS的發(fā)生，是減少燒傷膿毒癥患者死亡率的一大重要措施。

綜上所述，成人燒傷膿毒癥患者的死亡率較高,MODS與首次手術(shù)時間是燒傷膿毒癥死亡的獨立危險因素,是否并發(fā)MODS可作為預(yù)測患者預(yù)后的指標，深度燒傷患者伴發(fā)燒傷膿毒癥的趨勢明顯，而首次手術(shù)時間的選擇對燒傷膿毒癥患者死亡轉(zhuǎn)歸起著重要作用。

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關(guān)于撰稿的要求

來稿應(yīng)具先進性、科學性和邏輯性。來搞應(yīng)做到數(shù)據(jù)可靠、論點明確、結(jié)構(gòu)嚴謹、文字通順。論著、實驗研究、臨床研究、調(diào)查研究等一般不少于6 000字(不包括圖表和參考文獻)，經(jīng)驗交流不少于4 000字，綜述、講座等不少于5 000字，病例報告等一般不超過1 500字(包括圖表和參考文獻)。

10.13621/j.1001-5949.2017.04.0352

1.成都軍區(qū)總醫(yī)院燒傷整形外科，四川 成都 610000 2.寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院燒傷整形美容外科，寧夏 銀川 750004

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2016-08-19 [責任編輯]王凱榮