李 俊,岳江濤，郝艷梅，王 菁

·經(jīng)驗交流·

延遲植皮術在堿燒傷治療中的臨床應用體會

李 俊,岳江濤，郝艷梅，王 菁

目的 探討堿燒傷創(chuàng)面切痂與植皮時機的選擇，提高植皮成活率。方法 對堿燒傷患者58例隨機分為對照組28例，治療組30例。對照組28例采用傳統(tǒng)方法切痂植皮；治療組30例采用早期切痂(24 h內(nèi))，延遲植皮(3～5 d)。2組患者植皮方法相同，創(chuàng)面面積5%以下者、功能部位行大張植皮；創(chuàng)面面積>5%者、非功能部位行郵票植皮。術后觀察2組患者創(chuàng)面植皮成活率及創(chuàng)面愈合時間。結(jié)果 對照組28例創(chuàng)面?zhèn)鹘y(tǒng)方法植皮成活率低，有20例存在殘余創(chuàng)面，面積約為原面積的30%，需再次手術封閉創(chuàng)面；30例治療組創(chuàng)面行早期切痂，延遲植皮成活率明顯高于對照組，均為一次性封閉創(chuàng)面，且提前愈合8～12 d。2組患者比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論 堿燒傷24 h內(nèi)切痂，3～5 d延遲植皮可提高植皮成活率，縮短愈合時間，深Ⅱ度創(chuàng)面也需要早期手術植皮。

療效評定；早期切痂； 延遲植皮

近年來，隨著化工企業(yè)的不斷發(fā)展，堿燒傷患者時有發(fā)生。堿燒傷不同于熱力燒傷，尤其對傷情的判斷、手術切削痂、植皮時機及手術范圍等國內(nèi)同行意見不統(tǒng)一，給堿燒傷創(chuàng)面的臨床治療帶來很大困難。我科對58例堿燒傷其中30例患者采用早期切痂，延遲植皮的方法，取得較好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料:我科2013年9月-2016年9月收治堿燒傷患者58例，均為傷后2 h內(nèi)入院。男38例，女20例；年齡21～48歲，平均(31.8±2.3)歲。燒傷面積1%～34% TBSA，平均(22.1±2.3)%TBSA，均為Ⅲ～Ⅰ度創(chuàng)面。

1.2 方法：2組患者入院后常規(guī)沖洗2 h，以1∶2 000洗必泰消毒創(chuàng)面。28例采用傳統(tǒng)方法(對照組)，清創(chuàng)后碘伏紗布覆蓋包扎，于4～7 d內(nèi)行切(削)痂植皮術，平均(2.8±3.6)d。治療組30例采用傷后24 h內(nèi)切(削)痂術，生物敷料或異種皮覆蓋，術后3～5 d 2次手術植皮封閉創(chuàng)面。監(jiān)測58例患者創(chuàng)面植皮成活率及創(chuàng)面愈合時間。

2 結(jié)果

對照組28例用傳統(tǒng)切痂植皮術中20例植入皮片部分壞死，殘余創(chuàng)面為原創(chuàng)面的30%，行二次手術植皮封閉。治療組30例創(chuàng)面采用早期切痂，延遲植皮者術后29例2周創(chuàng)面封閉，1處殘余點片狀創(chuàng)面，經(jīng)1周換藥愈合。均為一次性手術封閉創(chuàng)面。治療組患者植皮成活率明顯高于對照組，創(chuàng)面愈合時間治療組比對照組縮短8～12 d，2組患者比較差異均有統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 2組患者愈合時間與植皮成活率比較

3 討論

3.1 創(chuàng)面切痂與植皮時機：創(chuàng)面切(削)痂植皮手術應在傷后盡早進行，傷后48 h內(nèi)創(chuàng)面損傷呈進行性加深趨，早期行切削痂植皮手術可降低深度燒傷創(chuàng)面損傷程度[1]。對照組28例患者創(chuàng)面切痂時間為4～7 d，但植皮成活率較低，再次手術概率大大增加。究其原因：①創(chuàng)面進行性加深導致術中切痂實際并不完全，術后皮片成活差[2]。②切痂≥7 d，創(chuàng)面組織內(nèi)的膿腫形成，深筋膜壞死，中性粒細胞明顯減少，組織損傷嚴重，小血管循環(huán)障礙[3]，此期植皮成活率較低。治療組30例患者創(chuàng)面采用早期切痂(24 h內(nèi))，有以下優(yōu)點：①可減少堿性物質(zhì)繼續(xù)下滲，減輕炎癥介質(zhì)、細胞因子對組織的進一步損害。24 h內(nèi)切痂可使皮膚pH值由10.6下降至8.9[4]，雖然基底的堿性物質(zhì)尚未徹底改變，但切痂后延遲植皮創(chuàng)面小血管內(nèi)體液的滲出可將堿性物質(zhì)逐漸稀釋排除，改善組織堿環(huán)境。②3～5 d延遲植皮創(chuàng)面表面有少量肉芽組織形成，此時創(chuàng)面pH試紙檢測pH值7.0～7.2，抗感染能力增強，局部炎癥反應得以控制，是最適宜植皮存活的創(chuàng)面[5]。本資料患者采用48 h后植皮，臨床效果滿意。

3.2 堿燒傷深Ⅱ度創(chuàng)面修復方法：深Ⅱ度創(chuàng)面的加深主要發(fā)生在 48 h 以內(nèi)，24 h 內(nèi)行削痂術可減輕創(chuàng)面的進一步加深，具有促進創(chuàng)面愈合的臨床療效[6]。筆者在手術削痂時，發(fā)現(xiàn)部分較淺創(chuàng)面看似削至正常組織，但實則組織液中仍含有大量的堿性液，植皮后皮片即便短期內(nèi)成活又很快壞死，二次形成創(chuàng)面；同時堿燒傷創(chuàng)面滲出多，易感染，抗休克補液量偏大。故筆者認為堿燒傷深Ⅱ度創(chuàng)面亦應早期削痂手術，避免組織深部堿性物質(zhì)的進行性損害。

3.3 堿燒傷創(chuàng)面沖洗時間：堿燒傷創(chuàng)面的深度與堿濃度及早期沖洗時間呈正比，但沖洗時間在臨床實踐當中還有待探討。有學者在進行皮膚的pH值連續(xù)性檢測時表明，要使堿燒傷后創(chuàng)面皮膚pH值恢復，至少需要沖洗12 h[7]，10 mol/L NaOH燒傷后2 h開始沖洗，仍有可能防止Ⅲ度燒傷的發(fā)生，沖洗時間以2 h為佳[7]。臨床實踐中，小面積堿燒傷傷后有條件的能做到?jīng)_洗2 h，但燒傷面積偏大，有休克癥狀者很難做到。在治療組30例創(chuàng)面處理過程中筆者發(fā)現(xiàn)，傷后沖洗0.5 h和2 h對創(chuàng)面植皮成活率影響不大，說明早期切痂的必要性。

綜上所述，堿燒傷后及時大量清水長時間沖洗、早期切痂、延遲植皮，不僅能夠有效提高創(chuàng)面的植皮成活率，同時能極大降低創(chuàng)面感染率，縮短患者住院時問，所用技術不僅簡便易行，且風險小，臨床值得推廣。

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10.13621/j.1001-5949.2017.04.0350

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2016-09-12 [責任編輯]李 潔