王萬弟，呂金明，馬榮興

·論 著·

神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)在椎管內(nèi)腫瘤患者術(shù)中應(yīng)用的價(jià)值

王萬弟，呂金明，馬榮興

目的 探討神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)在椎管內(nèi)腫瘤患者手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選取椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)治療患者84例作為研究對(duì)象，將其分成觀察組和對(duì)照組，每組各42例。對(duì)照組不予以神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，觀察組術(shù)前對(duì)腫瘤累及相應(yīng)節(jié)段的EMG(肌電圖)以及SEP(體感誘發(fā)電位)實(shí)施監(jiān)測(cè)，并在術(shù)中進(jìn)行神經(jīng)電生理變化監(jiān)測(cè)，通過EMG監(jiān)測(cè)結(jié)果確定腫瘤的范圍，SEP監(jiān)測(cè)結(jié)果確定脊髓功能。所有患者均在神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)下實(shí)施手術(shù)。結(jié)果 2組患者均成功完成手術(shù)且術(shù)后以及隨訪觀察期間均未見死亡病例。觀察組術(shù)后患者M(jìn)oCormick脊髓臨床分級(jí)明顯較對(duì)照組好，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在3～12個(gè)月的隨訪觀察中，觀察組復(fù)發(fā)率為2.38%，對(duì)照組9.52%。結(jié)論 臨床在對(duì)椎管內(nèi)腫瘤患者實(shí)施手術(shù)過程中，予以神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)可能有效避免不必要的神經(jīng)損傷，減少復(fù)發(fā)率，值得臨床參考應(yīng)用。

椎管內(nèi)腫瘤；神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)；應(yīng)用價(jià)值

椎管內(nèi)腫瘤是臨床常見疾病，目前臨床針對(duì)本病唯一有效的方法就是手術(shù)治療,但以往由于腫瘤切除術(shù)導(dǎo)致的肢體功能障礙、癱瘓等案例時(shí)有發(fā)生。如何通過手術(shù)最大限度切除腫瘤，同時(shí)還有效避免由于手術(shù)造成神經(jīng)功能缺損是目前臨床手術(shù)醫(yī)生面臨的最大挑戰(zhàn)[1]。隨著神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)在椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用，患者術(shù)后脊髓功能、軀體感覺以及運(yùn)動(dòng)功能完整性的保留已經(jīng)成為一種可能。為進(jìn)一步探討神經(jīng)功能電生理監(jiān)測(cè)在椎管內(nèi)腫瘤患者手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，本文回顧分析本院2011年5月-2015年11月收治入院的椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)治療患者84例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本資料患者84例分成2組，其中對(duì)照組42例，男22例，女20例；年齡9～66歲，平均(45.98±3.05)歲；髓外硬膜下腫瘤29例，髓內(nèi)腫瘤13例；MoCormick脊髓臨床分級(jí)：Ⅰ級(jí)18例，Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)9例，Ⅳ級(jí)3例。觀察組42例，男23例，女19例；年齡11～68歲，平均(46.43±2.90)歲；髓外硬膜下腫瘤31例，髓內(nèi)腫瘤11例；MoCormick脊髓臨床分級(jí)：Ⅰ級(jí)19例，Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)11例，Ⅳ級(jí)2例。主要臨床表現(xiàn)有感覺功能障礙或減退、感覺消失、運(yùn)動(dòng)功能障礙(肌力減弱、肌萎縮)、大小便失禁、排尿困難、尿潴留等。

1.2 術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)：①監(jiān)測(cè)儀器采用美國尼高力(Nicolet-viking select)多參數(shù)神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)設(shè)備，由神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)專業(yè)人員操作，采集相應(yīng)數(shù)據(jù)，同時(shí)監(jiān)測(cè)體感誘發(fā)電位(SEP)和肌電圖(EMG)。②方法，術(shù)前根據(jù)病變位置及受累部位常規(guī)行EMG和SEP檢測(cè)。頸椎手術(shù)采用四肢SEP監(jiān)測(cè)，根據(jù)國際10～20系統(tǒng)，記錄電極分別放在Cz點(diǎn)，參考電極放在Fz點(diǎn)，刺激電極為雙側(cè)腕部正中神經(jīng)及雙側(cè)內(nèi)踝后側(cè)方脛后神經(jīng)。胸椎手術(shù)采用雙下肢SEP監(jiān)測(cè)，記錄電極放在Cz點(diǎn)，參考電極放在Fz點(diǎn)，刺激電極放在雙側(cè)內(nèi)踝后側(cè)方脛后神經(jīng)。刺激電流15～35 mA，刺激頻率2.1～4.7 Hz，脈寬0.3 ms，疊加100～200次。腰椎手術(shù)選擇雙下肢SEP，刺激電極為雙側(cè)脛后神經(jīng)。外周EMG根據(jù)腫瘤累及節(jié)段記錄相應(yīng)的支配肌肉肌電。術(shù)中連續(xù)監(jiān)測(cè)，如SEP波幅下降20%～30%，監(jiān)測(cè)人員提醒術(shù)者注意，查找原因；如降幅超過50%則停止操作，待SEP波幅有所恢復(fù)后再繼續(xù)手術(shù)。EMG監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)應(yīng)用EMG監(jiān)測(cè)(自發(fā)性EMG)，顯微鏡下操作到達(dá)病變位置后，根據(jù)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)結(jié)果處理病變；遇有脊髓神經(jīng)與病變粘連邊界不清時(shí)，用刺激器給予1～3 mA電流強(qiáng)度、1～2 Hz頻率，續(xù)0.2 μs直接刺激(激發(fā)性EMG)，來判斷病變的切除范圍，確定“安全地帶”。出現(xiàn)持續(xù)肌電反應(yīng)確定為“危險(xiǎn)地帶”，監(jiān)測(cè)人員立即提醒術(shù)者，以避免脊髓或神經(jīng)根的損傷。③麻醉術(shù)中應(yīng)用氣管插管，氯胺酮、異丙酚、依托咪酯復(fù)合阿片類鎮(zhèn)痛藥等靜脈麻醉，盡量不用肌松劑，以免影響監(jiān)測(cè)結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)：觀察2組患者手術(shù)前后脊髓功能變化，采用MoCormick脊髓功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)，神經(jīng)系統(tǒng)未見異常，輕度神經(jīng)功能障礙，但不影響受累肢體的功能，四肢肌張力輕度增高，行走正常；Ⅱ級(jí)，出現(xiàn)感覺運(yùn)動(dòng)障礙，對(duì)肢體的活動(dòng)造成影響，并且在行走的過程中感覺困難，對(duì)日常生活造成影響，但能夠自理；Ⅲ級(jí)，出現(xiàn)相對(duì)較為嚴(yán)重的神經(jīng)功能功能障礙，需要人幫助才能行走，雙上肢出現(xiàn)顯著功能障礙，患者能或不能生活自理；Ⅳ級(jí)，神經(jīng)功能出現(xiàn)嚴(yán)重障礙，需要使用輪椅、拐杖或支架，且雙上肢功能嚴(yán)重障礙，生活不能自理[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組間等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果：對(duì)照組42例患者中30例實(shí)施病變組織全切除術(shù)，12例實(shí)施次全切除術(shù)。術(shù)后出現(xiàn)深淺感覺障礙4例，35例較術(shù)前緩解，2例出現(xiàn)偏側(cè)肌力明顯下降，2例出現(xiàn)排尿困難，無死亡病例。觀察組42例患者中35例實(shí)施病變組織全切除術(shù)，7例實(shí)施次全切除術(shù)。術(shù)中均未見SEP記錄基線有明顯改變，多次記錄重復(fù)性良好。術(shù)中EMG記錄顯示11例患者在牽拉腫瘤包膜或電灼腫瘤組織時(shí)，常因壓力傳導(dǎo)或熱能傳導(dǎo)刺激神經(jīng)而引起一過性爆發(fā)性高波幅肌電活動(dòng)，根據(jù)異常放電肌肉的部位及波形的潛伏期可判斷為激惹的神經(jīng)，提醒術(shù)著停止手術(shù)操作或適當(dāng)放松受牽連組織后波形多恢復(fù)正常。未見1例出現(xiàn)脊髓以及脊神經(jīng)損傷情況。本組患者38例較術(shù)前緩解，3例出現(xiàn)偏側(cè)肌力稍下降，1例出現(xiàn)排尿困難，無死亡病例。2組患者術(shù)后隨訪觀察3～12個(gè)月，期間神經(jīng)功能穩(wěn)定76例,5例復(fù)發(fā)，其中對(duì)照組復(fù)發(fā)4例(9.52%)，有2例癥狀加重，觀察組復(fù)發(fā)1例(2.38%)。隨訪期間無死亡病例。

2.2 2組患者手術(shù)前后MoCormick脊髓臨床分級(jí)：觀察組患者通過電生理監(jiān)測(cè)輔助手術(shù)后，患者的MoCormick脊髓臨床分級(jí)明顯較對(duì)照組好，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者手術(shù)前后MoCormick脊髓臨床分級(jí)

3 討論

椎管內(nèi)腫瘤大約占中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤患者的15%，其根據(jù)腫瘤與脊髓之間的關(guān)系分為脊髓內(nèi)腫瘤和脊髓外腫瘤，由于壓迫脊髓組織，部分患者可出現(xiàn)壓迫脊髓內(nèi)成分；脊髓內(nèi)腫瘤發(fā)病率占所有中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的5%～6%[3]。椎管內(nèi)腫瘤患者的主要臨床表現(xiàn)有腫瘤受累的神經(jīng)支配區(qū)出現(xiàn)不適癥狀，并且在影像學(xué)檢查日益發(fā)展的今天，腫瘤的定位問題已經(jīng)不再是難題。手術(shù)治療作為目前椎管內(nèi)腫瘤最有效手段，手術(shù)操作的安全性和有效性直接決定治療的成敗。在神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)出現(xiàn)之前，未在手術(shù)過程中實(shí)施電生理監(jiān)測(cè)，所以常出現(xiàn)腫瘤連同神經(jīng)一起被切除的情況，繼而導(dǎo)致醫(yī)源性神經(jīng)損傷或殘留腫瘤組織過多，最終造成患者的癥狀加重，同時(shí)還具有較高的復(fù)發(fā)率，繼而影響患者的生存質(zhì)量[4]。在本次研究中，觀察組患者在手術(shù)過程中聯(lián)合神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，在1年的隨訪觀察期間，復(fù)發(fā)率僅為2.38%，明顯低于對(duì)照組的9.52%。由此可見，神經(jīng)功能電生理監(jiān)測(cè)可有效降低椎管內(nèi)腫瘤患者術(shù)后復(fù)發(fā)率。有研究者認(rèn)為,體感誘發(fā)電位檢測(cè)對(duì)于脊髓功能的監(jiān)測(cè)應(yīng)用較廣，并且其是一種相對(duì)較完善、有效性較高，且實(shí)用的電生理監(jiān)測(cè)方法，對(duì)于脊髓損傷后脊髓功能評(píng)估以及預(yù)后等方法均具有重要的意義。Sala F[5]等研究者通過對(duì)實(shí)施椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)患者予以神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，實(shí)施神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)后患者的脊髓功能分級(jí)明顯好轉(zhuǎn)，其功能得到顯著改善，其通過臨床研究進(jìn)一步證實(shí)了神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)用于椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)的重要價(jià)值。本次研究可以看出觀察者在椎管內(nèi)腫瘤患者手術(shù)過程中實(shí)施神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，術(shù)后患者的MoCormick脊髓臨床分級(jí)明顯較對(duì)照組效果好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與報(bào)道一致。

神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)過程中，麻醉藥物、麻醉深度以及肌松藥物(肌電圖表明，神經(jīng)-肌肉接頭的損害導(dǎo)致肌肉動(dòng)作電位減小，繼而強(qiáng)直刺激反應(yīng)減弱，故對(duì)非去極化的肌松藥敏感性增強(qiáng)，若患者累及呼吸機(jī)，即有可能導(dǎo)致呼吸功能衰竭[6])、血壓、體溫、手術(shù)操作等均可能對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果造成影響。所以吸入性麻醉藥物應(yīng)用時(shí)應(yīng)控制藥物濃度在低范圍內(nèi)，而肌松藥物會(huì)對(duì)神經(jīng)肌肉接頭造成嚴(yán)重的阻滯作用，繼而導(dǎo)致肌肉松弛，影響神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)結(jié)果。臨床應(yīng)選擇短效神經(jīng)肌肉阻滯劑[7]，同時(shí)還應(yīng)提高電生理檢測(cè)人員的專業(yè)技術(shù)水平，盡量避免監(jiān)測(cè)出現(xiàn)偏差。 神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)應(yīng)用于椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)治療，能夠明顯降低不必要的人為脊髓損傷，繼而保護(hù)脊髓的正常功能，提高手術(shù)安全性，最終使得患者術(shù)后的生活質(zhì)量得到改善[7]。但就目前形式，其還不夠完善，在監(jiān)測(cè)的過程中影響監(jiān)測(cè)結(jié)果因素還有很多，且監(jiān)測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，除此之外，如何才能將神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)和手術(shù)的相關(guān)功能評(píng)價(jià)有機(jī)結(jié)合，需要進(jìn)一步深入實(shí)踐和探討，并結(jié)合日后的臨床工作經(jīng)驗(yàn)。

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Value of intraoperative neurophysiological monitoring cancer patients in the spinal canal Application

WANGWandi，LVJinming,MARongxing.

NerveCenterofElectrophysiologySection,TheGeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity,Yinchuan750004,China

Objective To explore the applied value of neurological electrophysiological testing in surgical tumor spinal patients.Methods 84 casesof intra-spinal canal tumor surgery patient were selected as the research object and divided into the observation group and the control group,42 cases in each group.The control group were not accepted by nervous electrophysiological detection.In the observation group,the tumor involving the corresponding segmentwere detected by Electromyography(EMG)and Somatosensory evoked potential(SEP)before preoperation.The EMG monitoring was used to determine the extent of the tumor and SEP monitoring was used to determine the function of the spinal cord during surgery.All patients were operated on the neurophysiological monitoring.Results The patients were successfully completed the surgery.There was no dead patient after the operation and during the follow-up period.Compared with the control group,the MoCormick clinic classification was better in the postoperative patients of the observation group.The difference was statistically significant(P<0.05).During the 3-12month follow-up,the recurrence rate in the observation group was 2.38% and 9.52% in the control group.Conclusion During the spinal surgery of cancer patients ,the nerve electrophysiological testing can effectively avoid the unnecessary nerve damages and decrease the recurrence rate.

Spinalcordtumor;Neuralelectrophysiologicaltesting;Appliedvalue

10.13621/j.1001-5949.2017.04.0301

寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)中心電生理科，寧夏 銀川 750004

王萬弟(1972-)，男，寧夏籍，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師，從事神經(jīng)電生理臨床研究。

http://kns.cnki.net/kcms/detail/64.1008.R.20170328.2051.008.html

R653

A

2016-08-15 [責(zé)任編輯]王凱榮