陸秀萍，曾玲

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院護(hù)理部1、心血管·胸部外科2，廣西南寧530021)

重力滴注鼻飼對(duì)心內(nèi)直視術(shù)后機(jī)械通氣嬰幼兒的影響

陸秀萍1，曾玲2

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院護(hù)理部1、心血管·胸部外科2，廣西南寧530021)

目的比較兩種不同鼻飼法在嬰幼兒心臟術(shù)后機(jī)械通氣者中的應(yīng)用效果。方法選擇2014年1月至2015年12月在廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心血管·胸部外科ICU住院的60例先天性心臟病術(shù)后機(jī)械通氣的嬰幼兒，按照入組先后順序分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。對(duì)照組采用灌注鼻飼，觀察組采用重力滴注鼻飼。比較兩組患兒在鼻飼期間出現(xiàn)的消化系統(tǒng)不良反應(yīng)及對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)的影響。結(jié)果觀察組患兒的消化系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生率為3.33%，低于對(duì)照組的63.33%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患兒鼻飼前1 min與鼻飼后10 min的心率(HR)、呼吸(R)、脈搏血氧飽和度(SpO2)最大值的差值分別是(7.80±3.699)次/min、(4.13±2.209)次/min、(3.00± 1.800)%，均低于對(duì)照組的(10.07±3.805)次/min、(5.47±2.240)次/min、(4.20±1.690)%，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論重力滴注鼻飼相較于灌注鼻飼，減少了患兒消化系統(tǒng)不良反應(yīng)的同時(shí)，對(duì)其呼吸循環(huán)系統(tǒng)的影響也較小，因此，它更符合嬰幼兒生理，更安全，可在臨床推廣應(yīng)用。

重力鼻飼；先天性心臟??；嬰幼兒；心內(nèi)直視術(shù)；機(jī)械通氣

隨著危重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，營(yíng)養(yǎng)支持在危重癥患者治療中所起的作用已受到臨床醫(yī)師的高度重視。臨床中發(fā)現(xiàn)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)如鼻飼喂養(yǎng)不當(dāng)可引起嘔吐、胃潴留、腹脹等導(dǎo)致患兒誤吸、胃食管返流等不良后果[1]。有研究證實(shí)重力滴注鼻飼喂養(yǎng)有利于患兒心率、呼吸、血氧飽和度的穩(wěn)定[2]。重力滴注鼻飼是選擇去掉活塞的注射器或灌食器連接好胃管，倒入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，利用重力的原理，通過(guò)膈肌的上、下移動(dòng)，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)自然地流向胃內(nèi)的方法[3]。此法具有恒速的功能，對(duì)胃的影響較小，有效避免了灌注法鼻飼引起的胃迅速擴(kuò)張及吸入性肺炎等不良反應(yīng)[2]。由于嬰幼兒先天性心臟病特殊的病理生理特點(diǎn)，以及心內(nèi)直視術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，將會(huì)導(dǎo)致其呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率的增加[4]。為保證術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)供給，促進(jìn)康復(fù)，我科從2014年開始對(duì)60例嬰幼兒先天性心臟病術(shù)后機(jī)械通氣者分別采用了兩種不同的鼻飼方法進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2014年1月至2015年12月在我科ICU住院的60例先天性心臟病術(shù)后機(jī)械通氣的嬰幼兒，其中房間隔缺損伴肺動(dòng)脈高壓者5例，室間隔缺損伴肺動(dòng)脈高壓者22例，室間隔缺損伴卵圓孔未閉者3例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉伴肺動(dòng)脈高壓者2例，肺動(dòng)脈瓣狹窄3例，法洛四聯(lián)癥9例，肺靜脈異位引流4例，其他12例。所有患兒按照入組先后順序分為觀察組和對(duì)照組各30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡0～3歲；②先心患兒；③在全麻體外循環(huán)下行心內(nèi)直視手術(shù)；④術(shù)后呼吸機(jī)輔助≥24 h；⑤遵醫(yī)囑定時(shí)鼻飼。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞3歲；②非先心患兒；③先心行姑息性手術(shù)；④手術(shù)后呼吸機(jī)輔助＜24 h；⑤氣管導(dǎo)管拔除者；⑥無(wú)定時(shí)鼻飼醫(yī)囑。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患兒的法定監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

1.2 方法兩組患兒術(shù)畢返ICU后即按常規(guī)方法插入胃管行胃腸減壓，對(duì)使用呼吸機(jī)輔助≥24 h，且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)腹脹，腸鳴音正常，胃腸減壓無(wú)咖啡色液體引出者遵醫(yī)囑給予鼻飼，以保護(hù)患兒的胃腸道功能及補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。選用同品牌的胃管、注射器及嬰幼兒配方奶粉，配置溫度38℃～40℃，胃管確認(rèn)在胃內(nèi)采用在胃管末端連接注射器，能抽出胃液的方法[5]。

1.2.1 對(duì)照組采用灌注法鼻飼。確認(rèn)胃管在胃內(nèi)后，用20 mL(或50 mL)注射器抽取兌好的鼻飼液，緩慢注入胃管，最后注入適量溫開水以沖凈胃管。

1.2.2 觀察組采用重力滴注法鼻飼。確認(rèn)胃管在胃內(nèi)后，用去掉活塞的20 mL(或50 mL)注射器連接好胃管并反折胃管末端，將胃管末端提高至距鼻尖30 cm，倒入兌好的鼻飼液，然后松開反折，利用重力原理，使鼻飼液自然流入胃內(nèi)，最后倒入適量溫開水以沖凈胃管。

1.3 觀察指標(biāo)(1)鼻飼前了解有無(wú)胃潴留情況；(2)在鼻飼中和鼻飼后2 h內(nèi)是否出現(xiàn)胃腸道并發(fā)癥如腹脹(全腹脹滿，腸鳴音減弱或消失)、腹瀉(每天解稀爛便≥5次)及嘔吐情況；(3)返流、誤吸，指標(biāo)為由口腔、鼻腔或氣道吸出鼻飼液；(4)心率(HR)、呼吸(R)、脈搏血氧飽和度(SpO2)情況為鼻飼前1 min與鼻飼后10 min內(nèi)變化最大值的差值，記錄連續(xù)鼻飼3次的數(shù)值，取均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的一般情況比較兩組患兒在性別、年齡、體質(zhì)量、病種、手術(shù)時(shí)間等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患兒的一般情況比較()

表1 兩組患兒的一般情況比較()

組別例數(shù)月齡體質(zhì)量(kg)手術(shù)時(shí)間(min)女對(duì)照組觀察組χ2/t值P值30 30性別(例)男19 18 11 12 0.071 0.791 15.87±10.513 16.37±7.402 -0.698 0.832 7.51±2.236 8.42±1.755 -1.837 0.083 217.43±42.862 206.17±43.585 1.012 0.316

2.2 兩組患兒的消化系統(tǒng)不良反應(yīng)比較對(duì)照組發(fā)生消化系統(tǒng)不良反應(yīng)19例(63.33%)，其中胃潴留3例，腹脹8例，嘔吐3例，返流5例；觀察組發(fā)生消化系統(tǒng)不良反應(yīng)4例(3.33%)，其中胃潴留1例，腹脹2例，未發(fā)生嘔吐，返流1例。兩組鼻飼法發(fā)生消化系統(tǒng)不良反應(yīng)率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 兩組患兒的HR、R、SpO2最大值的差值比較兩組患兒鼻飼前1 min與鼻飼后10 min的HR、R、SpO2最大值的差值比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患兒鼻飼前1 min與鼻飼后10 min的HR、R、SpO2最大值的差值比較()

表2 兩組患兒鼻飼前1 min與鼻飼后10 min的HR、R、SpO2最大值的差值比較()

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)30 30 HR(次/min) 10.07±3.805 7.80±3.699 2.34 0.023 R(次/min) 5.47±2.240 4.13±2.209 2.322 0.024 SpO2(%) 4.20±1.690 3.00±1.800 2.662 0.010

3 討論

心臟術(shù)后氣管插管患兒由于不能經(jīng)口進(jìn)食，無(wú)法滿足機(jī)體生理需要，為促進(jìn)康復(fù)，必須經(jīng)鼻飼及靜脈給予營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充。有研究顯示，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)心內(nèi)直視手術(shù)后機(jī)械通氣嬰幼兒的恢復(fù)具有重要作用[6]，而早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持作為首選[7]。嬰幼兒胃容量小且呈水平位，具有消化道動(dòng)力較差、消化酶含量相對(duì)不足等特點(diǎn)，易導(dǎo)致進(jìn)食后容易發(fā)生溢乳或嘔吐；傳統(tǒng)的灌注鼻飼方法難以控制恒速[2]，單位時(shí)間內(nèi)注入過(guò)快或過(guò)多，會(huì)刺激胃腸道黏膜大量分泌，引起胃迅速擴(kuò)張，使膈肌及胸腹腔內(nèi)臟器受到機(jī)械性壓迫，出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌改變，部分患兒甚至不能耐受腸蠕動(dòng)加速，出現(xiàn)腹脹、惡心嘔吐、返流等現(xiàn)象。本研究顯示，觀察組心內(nèi)直視術(shù)后嬰幼兒消化系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(P＜0.05)，說(shuō)明采用重力滴注鼻飼的方法能減輕心內(nèi)直視手術(shù)后機(jī)械通氣嬰幼兒的胃腸道不良反應(yīng)，緩解腹脹、嘔吐等消化系統(tǒng)不適癥狀。

在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中，鼻飼方法不當(dāng)(鼻飼的量、速度等)是引起吸入性肺炎的重要原因[8]，因此，選擇有效的鼻飼方法能減少并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后影響胃腸功能和HR、R、SpO2的穩(wěn)定主要與以下因素有關(guān)：(1)心臟術(shù)后為維護(hù)心肺功能，嚴(yán)格限制入量；(2)心內(nèi)直視手術(shù)后機(jī)械通氣嬰幼兒機(jī)體處于高度應(yīng)激狀態(tài)，加之水、電解質(zhì)紊亂，胃腸功能容易受到抑制；(3)術(shù)后早期長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)輔助通氣，給早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療造成很大的難度[9]；(4)術(shù)后各種管道的留置及傷口疼痛等使患兒不適感增加，加上其耐受能力及配合能力差，易產(chǎn)生呼吸機(jī)對(duì)抗、躁動(dòng)等，為達(dá)有效帶機(jī)，臨床常使用鎮(zhèn)靜劑甚至肌松劑，導(dǎo)致其胃腸動(dòng)力進(jìn)一步下降，容易出現(xiàn)腹脹、嘔吐、返流等消化系統(tǒng)不適；(5)返流物如進(jìn)入氣道可進(jìn)一步引起呼吸加速，導(dǎo)致了患兒呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性降低，從而影響通氣功能，引起代償性呼吸加速，血氧飽和度下降；(6)各種刺激的疊加最終也引起了反射性甚至是代償性的心率加快。本研究顯示，觀察組患兒鼻飼前1 min與鼻飼后10 min的HR、R、SpO2最大值的差值穩(wěn)定性較對(duì)照組好(P＜0.05)，提示重力滴注鼻飼可增加心內(nèi)直視手術(shù)后機(jī)械通氣嬰幼兒的HR、R、SpO2的穩(wěn)定。

總之，重力滴注法鼻飼因其固定了胃管的高度，使壓力恒定，營(yíng)養(yǎng)液通過(guò)重力作用均勻緩慢地流入患兒胃內(nèi)，優(yōu)于傳統(tǒng)灌注鼻飼，避免了短時(shí)間內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液過(guò)快或過(guò)多進(jìn)入胃腸道，減輕了對(duì)胃腸道的刺激，避免了胃一過(guò)性充盈導(dǎo)致的腹內(nèi)壓增加，發(fā)生嘔吐、返流，造成人為的誤吸等不適。研究證實(shí)，重力滴注鼻飼在一定程度上減少了心內(nèi)直視手術(shù)后機(jī)械通氣嬰幼兒鼻飼飲食的并發(fā)癥，減輕對(duì)患兒消化、呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的影響，進(jìn)而更能保證營(yíng)養(yǎng)供給，滿足機(jī)體生理需要，促進(jìn)嬰幼兒康復(fù)，因此，它較灌注鼻飼而言更具安全性、合理性，可在臨床推廣應(yīng)用。

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R726

B

1003—6350（2017）07—1168—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.07.049

2016-10-04)

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費(fèi)科研課題(編號(hào)：Z2014219)

曾玲。E-mail：ruyi24@aliyun.com