李漢城，邱平華，謝樂(lè)輝

(揭陽(yáng)市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東揭陽(yáng)522000)

微創(chuàng)側(cè)腦室引流聯(lián)合尿激酶灌注治療自發(fā)性腦室出血臨床分析

李漢城，邱平華，謝樂(lè)輝

(揭陽(yáng)市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東揭陽(yáng)522000)

目的探討微創(chuàng)側(cè)腦室引流聯(lián)合尿激酶灌注治療自發(fā)性腦室出血的臨床療效。方法回顧性分析我院神經(jīng)外科于2010年1月至2015年12月期間收治的72例自發(fā)性腦室出血患者的臨床資料，將其中12例采用內(nèi)科保守治療的患者納入對(duì)照組，60例采用微創(chuàng)側(cè)腦室引流聯(lián)合尿激酶灌注治療的患者納入觀察組，對(duì)患者進(jìn)行6個(gè)月的隨訪，比較兩組患者的腦積水發(fā)生率及臨床療效。結(jié)果兩組患者隨訪6個(gè)月時(shí)，觀察組患者的治療良好率為66.67%，明顯高于對(duì)照組的33.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者的腦積水發(fā)生率為16.67%，明顯低于對(duì)照組的41.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論微創(chuàng)側(cè)腦室穿刺引流聯(lián)合尿激酶灌注治療自發(fā)性腦室出血臨床療效確切，且可以降低腦積水并發(fā)癥的發(fā)生率，進(jìn)而改善患者的預(yù)后。

自發(fā)性腦室出血；側(cè)腦室引流；尿激酶；日常生活能力

自發(fā)性腦室出血(spontanous intraventricular hemorrhage)是指非外傷原因?qū)е碌娘B內(nèi)血管破裂，進(jìn)而引起血液破入腦室系統(tǒng)的一組疾病，是臨床上神經(jīng)外科的常見(jiàn)危重急癥[1]。本病具有起病急、病情進(jìn)展快、預(yù)后差的特點(diǎn)，患者病死率可高達(dá)70%[2]。因此，自發(fā)性腦室出血患者及早進(jìn)行干預(yù)治療對(duì)改善預(yù)后具有重要意義，但是目前內(nèi)科保守治療及外科開(kāi)顱手術(shù)效果均不理想，而微創(chuàng)的理念在神經(jīng)外科手術(shù)治療進(jìn)一步得到了臨床醫(yī)生與患者的認(rèn)可。本文旨在探討微創(chuàng)側(cè)腦室引流聯(lián)合尿激酶灌注治療自發(fā)性腦室出血的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院神經(jīng)外科于2010年1月至2015年12月期間收治的72例自發(fā)性腦室出血患者的臨床資料，其中男性40例，女性32例；年齡39～69歲，平均(57.8±8.6)歲；所有患者均符合我國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且經(jīng)頭顱影像學(xué)(CT或MRI)檢查證實(shí)為腦室出血；入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)＜8分者37例，GCS在8～12分者35例；原發(fā)性14例，繼發(fā)性58例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦外傷引起的腦室出血；②腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫在30 mL以上需開(kāi)顱手術(shù)治療的患者；③合并嚴(yán)重的肝腎功能不全、心力衰竭的患者。根據(jù)治療方法的不同將12例內(nèi)科保守治療的患者納入對(duì)照組，60例采用微創(chuàng)側(cè)腦室引流聯(lián)合尿激酶灌注治療的患者納入觀察組，兩組患者在年齡、性別、病因及GCS等一般資料方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法對(duì)照組患者采用內(nèi)科保守治療，根據(jù)患者的基礎(chǔ)疾病及病情制定治療方案，主要包括吸氧、鎮(zhèn)靜、止血以及脫水降顱內(nèi)壓、維持水電解質(zhì)平衡，預(yù)防感染、消化道出血并發(fā)癥，并給予營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療。觀察組患者予微創(chuàng)側(cè)腦室引流聯(lián)合尿激酶灌注治療，方法：繼發(fā)性者選擇繼發(fā)于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血的一側(cè)，原發(fā)性者則選擇出血量多一側(cè)的腦室額角進(jìn)行穿刺。根據(jù)《顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)規(guī)范化治療指南》進(jìn)行規(guī)劃化操作。穿刺針選用YL-1型穿刺針(北京萬(wàn)特福公司生產(chǎn))，成功進(jìn)行穿刺后可見(jiàn)穿刺針流出血性腦脊液及血凝塊，將引流管連接引流袋，引流管固定于腦室平面上10～15 cm位置。等待6 h后，注入尿激酶3萬(wàn)U，然后將引流管夾閉2 h后松開(kāi)引流，1次/d。每日記錄引流液的量及顏色，并且對(duì)患者的病情及生命體征進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT，拔管指征：引流液澄清，腰穿證實(shí)腦脊液為無(wú)色透明，夾閉引流管24 h后患者無(wú)高顱壓癥狀，CT檢查無(wú)腦積水。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法兩組患者均進(jìn)行6個(gè)月的隨訪，判斷臨床療效及腦積水的發(fā)生率。療效判斷根據(jù)日常生活能力(activities of daily living，ADL)分級(jí)進(jìn)行，Ⅰ級(jí)為患者可以進(jìn)行正常的日常生活，即完全自理；Ⅱ級(jí)指患者的日常生活大部分恢復(fù)或者可獨(dú)立進(jìn)行生活；Ⅲ級(jí)指患者可以借助拐杖行走，但是日常生活需要他人進(jìn)行幫助；Ⅳ級(jí)指患者意識(shí)清醒但需要臥床；Ⅴ級(jí)指患者處于植物生存狀態(tài)或者死亡。其中將Ⅰ～Ⅲ級(jí)定義為恢復(fù)良好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，兩樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者無(wú)一例因?yàn)閼?yīng)用尿激酶而發(fā)生再出血。兩組患者隨訪6個(gè)月時(shí)，觀察組患者治療良好率為66.67%，明顯高于對(duì)照組的33.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者腦積水發(fā)生率為16.67%，明顯低于對(duì)照組的41.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效及腦積水發(fā)生率比較

3 討論

腦室出血指的是發(fā)生于腦內(nèi)的間隙出血，自發(fā)性腦室出血占全部腦出血的20%～60%[4]。其中根據(jù)出血來(lái)源又可將其分為原發(fā)性和繼發(fā)性腦室出血，前者指腦室內(nèi)脈絡(luò)叢、腦室壁及室管膜下1.5 cm區(qū)域內(nèi)血管在非外傷因素下破裂出血；繼發(fā)性腦室出血病則多是由于高血壓、煙霧病及動(dòng)脈瘤或血管畸形破裂、凝血功能障礙等原因引起，最常見(jiàn)的為高血壓性腦出血[5]。自發(fā)性腦室出血臨床上表現(xiàn)為不同程度的意識(shí)障礙、失語(yǔ)、肢體偏癱等神經(jīng)功能損害，其機(jī)制主要在腦室內(nèi)積血可影響腦脊液的正常循環(huán)，使腦室系統(tǒng)阻塞并導(dǎo)致腦積水形成、顱內(nèi)高壓，最終導(dǎo)致腦疝；此外，積血的質(zhì)量效應(yīng)及血腫分解產(chǎn)物可對(duì)腦干、下丘腦及深部腦組織造成繼發(fā)性的損傷，嚴(yán)重者導(dǎo)致多發(fā)臟器功能衰竭。因此，自發(fā)性腦室出血病情危重、預(yù)后差，臨床治療上應(yīng)該以控制迅速升高的顱內(nèi)壓，盡快將腦室積血清除以使腦脊液循環(huán)恢復(fù)，減少腦組織的損傷及降低并發(fā)癥發(fā)生率為重點(diǎn)[6-7]。既往多內(nèi)科保守治療如止血、糖皮質(zhì)激素、脫水降顱壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥支持治療，但是因?yàn)闊o(wú)法及時(shí)清除血腫及有效降低顱內(nèi)壓，導(dǎo)致患者預(yù)后較差，患者死亡率可高達(dá)80%。同時(shí)由于腦室處于較深的位置且不具備規(guī)則的形態(tài)，開(kāi)顱手術(shù)會(huì)很大程度上造成腦組織的損傷[8]。

微創(chuàng)側(cè)腦室穿刺引流術(shù)可使引流通道快速建立，具有操作簡(jiǎn)單、安全且對(duì)腦組織損傷小的優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)臨床上逐漸得到了廣泛的應(yīng)用。腦室穿刺可通過(guò)將血腫液引流起到緩解梗阻性腦積水、緩解腦水腫組織并直接引流血腫、降低顱內(nèi)壓的作用，從而有效預(yù)防患者進(jìn)一步發(fā)展為腦疝[9]。江秋玲[10]的研究指出側(cè)腦室引流治療腦室出血具有較好的臨床療效。但是腦室內(nèi)血塊一般需要至少3周的時(shí)間才能自行溶解，單純的腦室引流可能使患者存在腦室周圍結(jié)構(gòu)受壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的不足，且血凝塊也容易引起引流管堵塞。為進(jìn)一步提高臨床療效，我們?cè)趥?cè)腦室引流的基礎(chǔ)上聯(lián)合尿激酶灌注治療。尿激酶為一種可直接作用于纖溶酶原的酶類溶血栓藥,具有較強(qiáng)的溶解血腫的作用[11]。反復(fù)向腦室內(nèi)灌注尿激酶灌可使血凝塊的溶解速度加快，進(jìn)而減輕及解除周圍組織受到的血腫壓迫作用，并減少血腫分解產(chǎn)物對(duì)腦組織的毒性損傷[12]。本研究對(duì)比了采用微創(chuàng)側(cè)腦室穿刺引流聯(lián)合尿激酶灌注治療與內(nèi)科保守治療自發(fā)性腦室出血的臨床療效，結(jié)果表明觀察組患者無(wú)一例因?yàn)槟蚣っ傅膽?yīng)用而發(fā)生再出血。兩組患者隨訪6個(gè)月時(shí)，觀察組患者治療良好率為66.67%，明顯高于對(duì)照組的33.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者腦積水發(fā)生率為16.67%，明顯低于對(duì)照組的41.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述，微創(chuàng)側(cè)腦室穿刺引流聯(lián)合尿激酶灌注治療自發(fā)性腦室出血可使顱內(nèi)壓迅速降低，加快腦室內(nèi)積血的清除并減少血腫分解產(chǎn)物的毒性損傷作用，降低腦積水并發(fā)癥的發(fā)生率，進(jìn)而可以提高臨床療效改善患者的預(yù)后。

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Clinical analysis of minimally invasive lateral external drainage combined with urokinase infusion in the treatment of spontaneous ventricular hemorrhage.

LI Han-cheng,QIU Ping-hua,XIE Le-hui.Department ofNeurosurgery,the People's Hospital of Jieyang City,Jieyang 522000,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the clinical effect of minimally invasive lateral external drainage combined with urokinase infusion in the treatment of spontaneous ventricular hemorrhage.MethodsThe clinical data of 72 cases of spontaneous intraventricular hemorrhage patients treated in Department of Neurosurgery of our hospital from January 2010 to December 2015 was retrospectively analyzed.Twelve cases with conservative medical treatment were included into the control group,and sixty cases with lateral external drainage combined with urokinase infusion treatment were included into the observation group,which were followed up for 6 months.The incidence of hydrocephalus and clinical curative effect were compared between the two groups.ResultsAfter 6 months of follow-up,the good rate of treatment in the observation group was 66.67%,which was significantly higher than 33.33%in the control group(P＜0.05).The incidence of hydrocephalus in the observation group was 16.67%,which was significantly lower than 41.67% in the control group(P＜0.05).ConclusionMinimally invasive lateral external drainage combined with urokinase infusion in the treatment of spontaneous ventricular hemorrhage has a definite curative effect,which can reduce the incidence of hydrocephalus complications,thereby improving the prognosis of patients.

Spontaneous ventricular hemorrhage;Lateral ventricle drainage;Urokinase;Daily living ability

R743.34

A

1003—6350（2017）07—1150—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.07.041

2016-09-30)

李漢城。E-mail：lihia00@126.com