劉艷紅

(武漢大學人民醫(yī)院檢驗科，湖北武漢430060)

檢測血漿D-二聚體改善低密度脂蛋白預測冠心病的準確性

劉艷紅

(武漢大學人民醫(yī)院檢驗科，湖北武漢430060)

目的探討血漿D-二聚體(D-D)協(xié)助低密度脂蛋白(LDL)預測冠心病的可能性。方法選取武漢大學人民醫(yī)院2015年1～12月住院治療經心血管造影確診的冠心病患者400例，平均年齡(62.90±5.70)歲；非冠心病體檢者55例，平均年齡(50.40±7.60)歲。使用SIEMENS ADVIA-2400全自動生化分析儀測定LDL水平，SYSMEX CA7000血凝儀測定D-D水平，ROC曲線分析兩者與冠心病之間的關系。結果ROC曲線顯示50～70歲患者中LDL診斷冠心病有60%的特異性和77%的靈敏度，而D-D水平不能有效診斷冠心??；當考慮以D-D水平彌補LDL水平診斷的不足可以提高診斷質量，尤其以0.2 mg/L的D-D水平為判斷標準時，診斷的特異性可達76.9%，靈敏度可達84.6%。結論血漿D-D水平的檢測可以改善LDL水平對冠心病預測的準確性。

D-二聚體；低密度脂蛋白；冠心??；ROC曲線

冠心病的發(fā)生與發(fā)展主要與冠狀動脈粥樣硬化(coronary atherosclerosis，CAS)的形成相關。低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)是被臨床廣泛接受并使用的AS的獨立風險因子和檢測指標。然而，血漿LDL高于臨床臨界值的個體不一定會發(fā)生冠心病，同樣LDL低于臨床臨界值的個體也不一定就沒有冠心病風險。美國國家膽固醇教育計劃(National Cholesterol Education Program，NCEP)ATPⅢ指出LDL濃度高于臨床臨界值提示冠心病具有70%的準確率，因此，臨床檢驗工作主要研究提高LDL對AS預測準確率的影響。

LDL的生理功能是在血漿中運輸膽固醇為人體所需，AS的發(fā)生是由于高濃度的LDL損傷血管內皮而進入內皮下，同時損傷內皮釋放單核趨化因子招募單核細胞進入內皮下分化為巨噬細胞，巨噬細胞氧化LDL為氧化型LDL(oxidized low density lipoprotein， OX-LDL)，OX-LDL通過進一步損傷內皮細胞、促進平滑肌細胞增殖與遷移及促使巨噬細胞形成泡沫細胞等作用導致AS的發(fā)生[1]。由此可見，足以促使血管內皮損傷的LDL濃度才是真正的“高脂”。

纖溶酶水解交聯(lián)后的纖維蛋白，產生一種特異性降解產物，稱為D-二聚體(D-dimer，D-D)。血液中它的含量變化代表體內高凝狀態(tài)及纖溶亢進共存[2]。研究表明D-D的升高也可由內皮損傷導致的血小板激活、凝血、抗凝以及纖溶系統(tǒng)平衡失調等引起[3]。前期試驗通過組間比較以及準確率與靈敏度的初步分析，提示了檢測血漿D-D的水平有助于提高LDL水平預測冠心病的準確性[4]。本文經過擴大樣本量，通過ROC曲線的分析進一步探討血漿D-二聚體協(xié)助LDL預測冠心病臨床應用的前景。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2015年1～12月武漢大學人民醫(yī)院住院治療的無其他器質性疾病的冠心病患者(經心血管造影確診)400例，其中男性238例，女性162例，平均年齡(62.90±5.70)歲；收集在武漢大學人民醫(yī)院進行體檢的55例作為隨機對照組(現(xiàn)無冠心病及其他相關疾病癥狀及體征且無相關病史)，其中男性30例，女性25例，平均年齡(50.40±7.60)歲。參照文獻LDL水平＞3.12 mmol/L為LDL陽性[5]；血漿D-D水平＞0.6 mg/L為D-D陽性[6]。

1.2 標本采集參照武漢大學人民醫(yī)院檢驗科標準方法進行樣本收集[4]。使用購自BD公司的0.109 mol/L枸櫞酸鈉凝血專用抗凝管，抽靜脈血2 mL，立即進行5～8次的顛倒混勻，3 000×g離心15 min后測定血漿D-D含量；使用購自BD公司的生化專用促凝管抽取3 mL全血，4 000×g離心5 min分離得到血清進行LDL檢測，所有檢測均于標本采集后2 h內完成。

1.3 儀器與方法參照武漢大學人民醫(yī)院檢驗科標準方法進行LDL及血漿D-D水平檢測[4]。使用SIEMENS ADVIA-2400全自動生化分析儀測定LDL含量(試劑采用SIEMENS公司配套試劑LOT：308138；質控品由Bio-Rad公司提供LOT：57510)，使用日本SYSMEX CA7000血凝儀測定血漿D-D含量(試劑及質控品均采用SIEMENS公司配套LOT：561502、561902)，檢測過程均按儀器操作規(guī)程進行。每次測定前均選用正常及異常水平的質控品進行室內質控分析，確保儀器在控。

1.4 統(tǒng)計學方法將數(shù)據(jù)錄入SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，按照不同病例分組分別制作ROC曲線。

2 結果

2.1 LDL診斷冠心病的ROC曲線以LDL水平＞3.12 mmol/L為陽性診斷標準，經SPSS制作ROC曲線。如圖1顯示：使用所有400例患者與55例體檢對照組的ROC曲線(1A)以及50歲以下患者與55例體檢對照組的ROC曲線(1B)不能有效地對冠心病進行診斷；而50～70歲患者與55例體檢對照組的ROC曲線(1C)顯示有60%的特異性與77%的靈敏度，與臨床LDL水平診斷冠心病70%左右的特異性相吻合；70歲以上患者與55例體檢對照組的ROC曲線(1D)不能有效地對冠心病進行診斷。

2.2 D-D水平診斷冠心病的ROC曲線以D-D水平＞0.6 mg/L為陽性診斷標準，經SPSS制作ROC曲線。如圖2顯示：50～70歲患者與55例體檢對照組的ROC曲線不能有效地對冠心病進行診斷。

2.3 D-D水平輔助LDL水平診斷冠心病患者的ROC曲線分別將D-D水平＞0.5 mg/L、0.4 mg/L、0.3 mg/L、0.2 mg/L的LDL水平陰性的冠心病患者當作LDL水平陽性；D-D水平＜0.5 mg/L、0.4 mg/L、0.3 mg/L、0.2 mg/L的LDL水平陽性的非冠心病體檢對照者當作LDL水平陰性，制作ROC曲線。圖3顯示，當考慮以D-D水平彌補LDL水平診斷的不足，可以改善診斷質量，尤其以0.2 mg/L的D-D水平為標準時，診斷的特異性可以達到76.9%，靈敏度可以達到84.6%。

圖1 LDL診斷冠心病的ROC曲線

圖2 50～70歲患者的ROC曲線

圖3 D-D水平ROC曲線圖

3 討論

經由消化道吸收以及肝臟合成的膽固醇以LDL的形式通過血液運輸?shù)酵庵芙M織供它們使用，作為AS的獨立風險因子，血漿LDL的水平被用來預測AS的發(fā)生。臨床上通過大樣本的流行病學調查，確定3.12 mmol/L為分界值。但是對于個體而言，由于存在較大的個體差異，不能簡單地認為LDL高于這個值就一定會是冠心病患者，反之低于這個值也存在冠心病的可能，因此這個值只是提示有較強的患病風險。本研究結果顯示，不分年齡階段的冠心病患者針對體檢對照的ROC曲線不能有效診斷冠心病，50歲以下以及70歲以上的分組同樣無效，只有50～70歲年齡組顯示有60%的特異性與77%的靈敏度，與臨床LDL水平診斷冠心病70%左右的特異性相吻合，可以進行有效診斷。這可能是由于50歲以下患者血管有較強的代償功能，而70歲以上患者各方面身體機能都在下降，導致冠心病的因素可能不再以脂代謝紊亂為主。即使50～70年齡組患者中，LDL水平60%的特異性與77%的靈敏度說明LDL水平預測冠心病存在較大的局限。但是在這個年齡組中，心血管疾病與脂代謝的密切相關，從血管疾病的病理過程中尋找到一些可以幫助提高LDL水平預測冠心病風險的準確性的線索或許是可行的。

D-D是交聯(lián)纖維蛋白的最終降解產物，臨床上用來診斷彌散性血管內凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)和新鮮血栓。機體凝血和纖溶系統(tǒng)雙重激活時，其血漿水平升高，是繼發(fā)性纖溶亢進的敏感和特異性指標[6]。機體血管內只要有活化的血栓形成及纖維溶解，D-D就會升高，因此，血漿D-D水平升高可見于呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、心腦血管以及惡性腫瘤等多種疾病[7]。單獨的D-D升高對于心血管疾病的診斷沒有特異性，本研究圖2結果顯示的ROC曲線也證明了這一點。AS的發(fā)生起始于LDL導致的內皮損傷，所以LDL只有達到能夠損傷內皮的水平才是更加準確反映冠心病風險的LDL水平。因為血管內皮的損傷將使血漿D-D的水平升高，因此我們可以嘗試通過D-D的升高來鑒別LDL水平所預測的冠心病發(fā)病風險。本研究圖3結果顯示的ROC曲線說明，通過調整D-D診斷的界值可以進一步增加LDL水平診斷冠心病的準確性。

本文初步推測性地進行了LDL水平與D-D水平與冠心病的ROC曲線分析，提示了D-D的檢測可以提高LDL水平對冠心病預測的準確性。然而，D-D如何協(xié)助LDL更加準確地預測冠心病，還需要D-D水平與LDL水平對冠心病聯(lián)合診斷的ROC分析。本研究的結論可為進一步的聯(lián)合診斷的ROC分析提供以下思路：(1)隨機樣本用以獲得研究線索，確診需要嚴格的納入與排除標準，可以考慮收集三組樣本，分別是排除其他疾病的冠心病患者，排除冠心病的其他患者，排除患病的健康對照而非體檢者；(2)樣本人群年齡在50～70歲之間；(3)獲得反映LDL損傷內皮細胞的D-D水平(動物實驗)。以此獲得的數(shù)據(jù)通過回歸分析建立聯(lián)合診斷的ROC曲線，從中分析得到包含了D-D水平與LDL水平適當權重的冠心病聯(lián)合診斷值。

[1]Steinberg D.The LDL modification hypothesis of atherogenesis:an update[J].J Lipid Res,2009,50(Suppl):S376-S381.

[2]師偉,張國富.D-二聚體研究進展[J].實用醫(yī)技雜志,2010,17(11): 1031-1033.

[3]van Loon JE,de Maat MP,Deckers JW,et al.Prognostic markers in young patients with premature coronary heart disease[J].Atherosclerosis,2012,224(1):213-217.

[4]劉艷紅,陳進.冠心病患者血漿D-二聚體與低密度脂蛋白水平的相關性探討[J].海南醫(yī)學,2015,26(8):1115-1117.

[5]Wang J,Song J,Wu J,et al.Leukocyte and leukocyte subset counts reveal compensatory mechanisms in coronary heart disease[J].Clin ChimActa,2013,418(1-2):79-85.

[6]梁劍琦,鄒志.D-二聚體和FDP檢測對心腦血管疾病的診斷參考價值探討[J].實用預防醫(yī)學,2013,20(10):1269-1271.

[7]張金彪,代榮琴.D-二聚體檢測的研究進展及其臨床價值[J].國際檢驗醫(yī)學雜志,2014,35(9):1152-1153.

Detection of plasma D-dimer improves the accuracy of low density lipoprotein in predicting coronary heart disease.

LIU Yan-hong.Department of Clinical Laboratory,Remin Hospital of Wuhan University,Wuhan 430060,Hubei,CHINA

ObjectiveTo investigate the possibility of plasma D-dimer(D-D)in helping low density lipoprotein(LDL)to predict coronary heart disease(CHD).MethodsThe confirmed patients with CAD by coronary angiography(400 cases)and physical examination persons(55 cases)are collected.The mean ages were respectively(62.90± 5.70)and(50.40±7.60)years old.The relationships among CAD and the LDL and D-D levels were analyzed by ROC curve.ResultsROC curves showed a specificity of 60%and a sensitivity of 77%in diagnosis of CHD patients from 50 to 70 years,but the level of D-D was not effective in the diagnosis of CHD.The quality of LDL level diagnosis can be improved by using D-D levels to make up its shortage.Especially,when 0.2 mg/L of D-D level was taken as positive standard,the diagnostic specificity can reach 76.9%,and the sensitivity can reach 84.6%.ConclusionDetection of plasma D-D level can improve the accuracy of LDL levels in predicting CHD.

D-dimer(D-D);Low density lipoprotein(LDL);Coronary heart disease(CHD);ROC curve

R541.4

A

1003—6350（2017）07—1090—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.07.021

2016-10-10)

國家自然科學基金(編號：81170273)

劉艷紅。E-mail：1376090683@qq.com