高燕玲，馮秀芳，池文霞

(肇慶市廣寧人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東肇慶526300)

子宮下段壓迫縫合術(shù)聯(lián)合卡前列素氨丁三醇在剖宮產(chǎn)子宮下段出血中的臨床應(yīng)用

高燕玲，馮秀芳，池文霞

(肇慶市廣寧人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東肇慶526300)

目的探討子宮下段壓迫縫合術(shù)聯(lián)合卡前列素氨丁三醇在剖宮產(chǎn)子宮下段出血中的應(yīng)用價值。方法選擇2014年1月至2016年8月期間在我院產(chǎn)科剖宮產(chǎn)分娩的50例產(chǎn)婦為研究對象，均合并剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮下段出血。根據(jù)隨機數(shù)字表法隨機分為觀察組和對照組，每組25例，對照組術(shù)中給予子宮下段注射卡前列素氨丁三醇治療，觀察組術(shù)中給予子宮下段壓迫縫合術(shù)聯(lián)合卡前列素氨丁三醇治療，比較兩組產(chǎn)婦術(shù)中及術(shù)后的出血情況。結(jié)果觀察組產(chǎn)婦術(shù)中出血量及產(chǎn)后24 h出血量分別為(421.5±120.3)mL、(658.2±145.1)mL，明顯少于對照組的(470.4±123.8)mL、(825.8±172.7)mL，觀察組產(chǎn)后出血發(fā)生率為16.0%，明顯低于對照組的40.0%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為24.0%，與對照組的16.0%比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論子宮下段壓迫縫合術(shù)聯(lián)合卡前列素氨丁三醇治療剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮下段出血可顯著減少術(shù)中及術(shù)后出血量。

剖宮產(chǎn)；宮縮乏力；產(chǎn)后出血；壓迫縫合術(shù)；卡前列素氨丁三醇

隨著我國產(chǎn)科醫(yī)療技術(shù)水平的提高、醫(yī)療觀念的改變和醫(yī)患關(guān)系緊張等因素的影響，剖宮產(chǎn)率相對于其他國家也一直處于較高的水平[1]。產(chǎn)后出血一直以來都是剖宮產(chǎn)術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，宮縮乏力是其最重要的原因。產(chǎn)婦如合并宮縮乏力危險因素(如前置胎盤、多胎妊娠、巨大胎兒、羊水過多、子宮肌瘤等)，其產(chǎn)后出血的發(fā)生風(fēng)險是可以達到正常妊娠的2.8倍[2]。臨床上防治產(chǎn)后出血的方法主要包括加強子宮收縮的藥物(縮宮素、麥角新堿、卡前列素氨丁三醇等)以及宮腔填塞、各種壓迫縫合術(shù)及盆腔血管結(jié)扎術(shù)等，但是部分產(chǎn)后出血患者仍有可能需要切除子宮治療[3]。近年來，筆者采用子宮下段壓迫縫合術(shù)聯(lián)合卡前列素氨丁三醇治療剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮下段出血取得了較好的臨床療效，現(xiàn)總結(jié)分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2014年1月至2016年8月期間我院產(chǎn)科剖宮產(chǎn)分娩的50例產(chǎn)婦為研究對象，所有產(chǎn)婦均合并剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮下段出血。產(chǎn)婦年齡20～41歲，剖宮產(chǎn)指征包括前置胎盤16例，巨大兒8例，剖宮產(chǎn)后再次妊娠6例，產(chǎn)程延長6例，羊水過多5例，合并妊娠期高血壓等合并癥5例，雙胎妊娠4例。排除合并支氣管哮喘、消化性潰瘍、血液系統(tǒng)疾病及肝腎等臟器功能不全者。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為兩組，觀察組25例，年齡平均(27.3±5.1)歲，孕周平均(38.4±1.6)周，孕次平均(2.5±1.0)次，產(chǎn)次平均(l.2±0.4)次。對照組25例，年齡平均(28.1±4.9)歲，孕周平均(38.7±1.8)周，孕次平均(2.4±1.1)次，產(chǎn)次平均(l.4±0.3)次。兩組產(chǎn)婦在年齡、孕周、孕產(chǎn)次等臨床資料方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法兩組患者均剖宮產(chǎn)分娩，觀察組剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮下段出血立即常規(guī)對子宮進行按摩，應(yīng)用卡前列素氨丁三醇注射溶液(商品名：欣母沛，生產(chǎn)廠家：美國法瑪西亞普強制藥公司)250 μg進行注射(位置選擇子宮切口下緣子宮下段肌層)，若產(chǎn)婦止血效果不佳或出血量較大可間隔15 min重復(fù)注射，但是總量應(yīng)該控制在2 mg以下。首次注射卡前列素氨丁三醇后接著行子宮下段壓迫縫合術(shù)，手術(shù)方法是將子宮從腹腔里托出，打開膀胱子宮腹膜反折，充分顯露子宮下段，子宮下段前后對向擠壓，進針點選擇子宮切口左下緣3 cm及左邊緣內(nèi)側(cè)2 cm處，縫合方式為貫徹前壁至后壁，然后再從后壁貫穿到前臂縫合，進針點為前一個進針點內(nèi)側(cè)1 cm處。子宮右側(cè)采用同樣的方法再次予以縫合，分別打結(jié)，左右兩針間可容1指，利于血液排出，常規(guī)縫合子宮切口。對照組患者單純應(yīng)用卡前列素氨丁三醇注射溶液，方法同觀察組。如常規(guī)注射無效后(出血量≥800 mL)應(yīng)用子宮下段壓迫縫合術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)與評價方法記錄并比較兩組產(chǎn)婦術(shù)中及產(chǎn)后24 h出血量、產(chǎn)后出血發(fā)生率、子宮切除率。出血量的計算方法：將產(chǎn)婦計血量紙在術(shù)前放置于產(chǎn)婦臀下，將術(shù)中的陰道積血完全收集，在胎兒娩出后盡量吸干凈羊水，并將術(shù)中出血、滲血盡量吸附在紗布上，對包括紗布在內(nèi)的出血量進行稱重，按比重(1.05)將其換算為體積(mL)，再加上吸引瓶中的出血量，即為術(shù)中出血量。產(chǎn)后使用常規(guī)的產(chǎn)婦計血量紙的方法對產(chǎn)后24 h出血量進行測量并予以記錄。產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照新近出版的第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：對于剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，胎兒自母體娩出后24 h內(nèi)總失血量達到1 000 mL者定義為產(chǎn)后出血。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，兩樣本均數(shù)的比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦術(shù)中及術(shù)后出血情況比較對照組患者術(shù)中有1例常規(guī)注射卡前列素氨丁三醇無效，予應(yīng)用子宮下段壓迫縫合術(shù)治療。本研究中，觀察組產(chǎn)婦術(shù)中出血量及產(chǎn)后24 h出血量均明顯少于對照組，其產(chǎn)后出血發(fā)生率較對照組明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組子宮切出率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦術(shù)中及術(shù)后出血情況比較

2.2 兩組患者不良反應(yīng)及并發(fā)癥比較觀察組患者術(shù)后出現(xiàn)輕度惡心、嘔吐3例，腹瀉1例，出現(xiàn)1例面部潮紅，感染1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為24.0%，對照組中有3例患者出現(xiàn)輕度惡心，面部潮紅1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為16.0%，均經(jīng)對癥處理后緩解，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.500，P＞0.05)。

3 討論

產(chǎn)后出血發(fā)生率在我國占分娩總數(shù)的2%～3%，是我國產(chǎn)婦死亡的第一位原因[5]。產(chǎn)婦宮縮乏力是引起產(chǎn)后出血的最重要原因，90%以上的產(chǎn)后出血由宮縮乏力導(dǎo)致[6]。宮縮乏力可影響子宮的正常收縮，進而使子宮壁的血竇保持開放狀態(tài)，因而嚴(yán)重者可出現(xiàn)而急性大量失血。本病常用的防治方法為按摩子宮、應(yīng)用宮縮劑、宮腔紗條填塞、壓迫縫合術(shù)及結(jié)扎盆腔血管等。經(jīng)積極止血無效時，臨床上不得不進行子宮切除術(shù)以搶救產(chǎn)婦生命。由于子宮下段在組織結(jié)構(gòu)具有獨特性即缺乏足夠的肌肉組織，因而子宮下段出血在宮縮乏力的原因基礎(chǔ)上還有組織結(jié)構(gòu)性的因素，前置胎盤患者這一表現(xiàn)最為突出[7]。因此，臨床上對于剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮下段出血患者單純使用藥物加強子宮收縮治療往往效果不佳。近年來，臨床上不斷有研究指出藥物聯(lián)合壓迫縫合術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)中出血可明顯提高臨床療效[8]。

目前臨床上常使用的宮縮藥物主要包括縮宮素、麥角新堿和前列腺素類制劑，其中縮宮素是臨床一線用藥。但是縮宮素半衰期短，僅3～4 min，即其吸收后在體內(nèi)很快被滅活及清除，作用時間短暫。此外，縮宮素僅能刺激子宮上段發(fā)揮較好的促進收縮的作用，且縮宮素受體還有一個受體飽和的特性，一旦受體位點飽和后，增加縮宮素的用量也難以再發(fā)揮作用。縮宮素的大劑量應(yīng)用又可引起水中毒等不良反應(yīng)。本研究所應(yīng)用的卡前列素氨丁三醇是一種新型前列腺素制劑，主要通過使子宮肌細胞質(zhì)鈣離子濃度升高、刺激肌細胞間縫隙連接形成，進而發(fā)揮誘發(fā)、增強子宮平滑肌收縮作用，進而使創(chuàng)面血竇迅速關(guān)閉而達到止血效果；并且卡前列素氨丁三醇具有吸收率高、半衰期長的優(yōu)點[9]。本研究對觀察組產(chǎn)婦應(yīng)用子宮下段壓迫縫合術(shù)與卡前列素氨丁三醇聯(lián)合治療，即應(yīng)用卡前列素氨丁三醇注射液后接著行子宮下段壓迫縫合術(shù)，可機械性地壓迫子宮血管，使血竇閉合而止血，進而提高臨床療效[10]；此外，子宮下段壓迫縫合術(shù)操作容易掌握，無特殊設(shè)備要求、耗時短、止血效果確切。本研究結(jié)果表明，觀察組無子宮切除發(fā)生；術(shù)中出血量及產(chǎn)后24 h出血量在觀察組產(chǎn)婦與對照組比較均明顯減少，其產(chǎn)后出血發(fā)生率較對照組明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。說明子宮下段壓迫縫合術(shù)聯(lián)合卡前列素氨丁三醇治療剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮下段出血可顯著減少術(shù)中及術(shù)后出血量。

綜上所述，子宮下段壓迫縫合術(shù)聯(lián)合卡前列素氨丁三醇治療剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮下段出血可顯著減少術(shù)中及術(shù)后出血量，最大程度上使子宮切除等不良結(jié)局得以避免，值得在我國基層醫(yī)院中進一步推廣應(yīng)用。

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Clinical study of lower uterine segment compression suture combined with carboprost in the treatment of lower uterine segment hemorrhage during cesarean section.

GAO Yan-ling,FENG Xiu-fang,CHI Wen-xia.Department of Obstetrics and Gynecology,Guangning People's Hospital,Zhaoqing 526300,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the value of lower uterine segment compression suture combined with carboprost in the treatment of lower uterine segment hemorrhage during cesarean section.Methods Fifty women undergoing cesarean section in Department of Obstetrics in our hospital from January 2014 to August 2016 were selected,all of which had lower uterine segment hemorrhage during cesarean section.The subjects were randomized into observation group(n=25)and control group(n=25)according to the random number table method.The control group was treated with carboprost trometamol in the lower uterine segment during operation,and the observation group was treated with compression suture combined with carboprost during operation.The intraoperative and postoperative bleeding was compared between the two groups.ResultsThe amount of hemorrhage during cesarean section and 24 h postpartum in the observation group were(421.5±120.3)mL and(658.2±145.1)mL respectively,which were significantly lower than (470.4±123.8)mL and(825.8±172.7)mL in the control group.The postpartum hemorrhage rate in the observation groupwas 16.0%,significantly less than 40.0%of the control group(P＜0.05).The adverse reaction rate in observation group was 24.0%,as compared with 16.0%in the control group(P＞0.05).ConclusionLower uterine segment compression suture combined with carboprost in treatment of lower uterine segment hemorrhage in cesarean section can significantly reduce intraoperative and postoperative bleeding.

Cesarean section;Uterine inertia;Postpartum hemorrhage;Compression suture;Carboprost

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.08.050

R719.8

A

1003—6350（2017）08—1342—03

2016-10-19)

廣東省肇慶市科技創(chuàng)新計劃項目（編號：00212101150509041）

高燕玲。E-mail：gylaoin@126.com