康建勛+國世剛+李經(jīng)利

[摘要] 目的 探討地佐辛聯(lián)合依托咪酯用于肝癌射頻消融術(shù)患者的麻醉效果。 方法 選取2015年9月～2016年9月遼寧省朝陽市中心醫(yī)院采用射頻消融手術(shù)治療的120例肝癌患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為A組（地佐辛+依托咪酯）、B組（舒芬太尼+依托咪酯），每組各60例。監(jiān)測兩組患者麻醉誘導(dǎo)前（T0）、麻醉誘導(dǎo)后（T1）、熱療中（T2）、退針時（T3）、蘇醒時（T4）的心率（HR）、動脈血氧飽和度（SpO2）、平均動脈壓（MAP）的變化情況，記錄患者的蘇醒時間、拔管時間、Ramsay評分及其不良反應(yīng)。 結(jié)果 T0時刻，兩組患者HR、SpO2、MAP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。在T2、T3時刻，B組HR水平均高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。在T1、T2、T3時刻，B組MAP均低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。A組蘇醒時間、拔管時間均短于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組Ramsay評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。A組總不良反應(yīng)發(fā)生率（10.00%）明星低于B組（25.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 地佐辛聯(lián)合依托咪酯用于肝癌射頻消融手術(shù)的麻醉效果可靠，對患者血流動力學(xué)影響較小，不良反應(yīng)發(fā)生率低。

[關(guān)鍵詞] 地佐辛；依托咪酯；肝癌；射頻消融；麻醉

[中圖分類號] R735.7；R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）03（c）-0182-04

Effect of Dezocine combined with Etomidate for radiofrequency ablation on hepatocellular carcinoma

KANG Jianxun1 GUO Shigang2 LI Jingli1

1.Department of Anesthesiology， Chaoyang Central Hospital， Liaoning Province， Chaoyang 122000， China； 2.Department of General Surgery， Chaoyang Central Hospital， Liaoning Province， Chaoyang 122000， China

[Abstract] Objective To investigate the anesthetic effect of Dezocine combined with Etomidate in patients undergoing radiofrequency ablation （RFA）. Methods One hundred and twenty cases with liver cancer who were treated with RFA in Chaoyang Central Hospital from September 2015 to September 2016 were selected and randomly divided into group A （Dezocine+Etomidate）， group B （Sufentanil+Etomidate） according to random number table method， with 60 patients in each group. The conditions of heart rate （HR）， arterial oxygen saturation （SpO2）， mean arterial pressure （MAP） of the two groups were monitored before anesthesia induction （T0）， after anesthesia induction （T1）， heat treatment （T2）， needle retraction （T3）， wake time （T4）. The wake time， extubation time， Ramsay score and its adverse effects were recorded. Results There were no significant differences of HR， SpO2 and MAP between the two groups at T0 （P > 0.05）. At T2 and T3， the HR level of group B was higher than that of group A， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The levels of MAP in group B were lower than those in group A at T1， T2 and T3， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The wake time， extubation time in group A was shorter than that in group B， the differences were statistically significant （P < 0.05）. There was no significant difference in Ramsay score between the two groups （P > 0.05）. The total incidence of adverse reactions in group A （10.00%） was lower than that in group B （25.00%）， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Dezocine combined with Etomidate for anesthesia of liver cancer RFA surgery has reliable anesthetic effect， which has less effects on the haemodynamicst， with low incidence of adverse reactions.

[Key words] Dezocine； Etomidate； Hepatocellular carcinoma； Radiofrequency ablation； Anesthesia

肝癌屬于臨床常見的惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅患者生命安全，目前肝癌射頻消融手術(shù)在治療小肝癌和肝轉(zhuǎn)移癌中具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短和安全性高等優(yōu)勢，目前在臨床廣泛推廣使用，該方法通過射頻在電極針周圍產(chǎn)生離子震蕩造成發(fā)熱讓組織發(fā)生凝固壞死，有效地治療腫瘤[1]。傳統(tǒng)的肝癌射頻消融手術(shù)主要采取插管全身麻醉，但是插管全身麻醉具有麻醉深度較深、蘇醒慢和術(shù)閉咽喉不適等缺點(diǎn)，因此尋求一種更為安全和有效的麻醉方法具有重要的意義[2]。為比較地佐辛聯(lián)合依托咪酯同舒芬太尼聯(lián)合依托咪酯在肝癌射頻消融手術(shù)中的麻醉效果，本研究進(jìn)行了觀察，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年9月～2016年9月遼寧省朝陽市中心醫(yī)院采用射頻消融手術(shù)治療的120例肝癌患者進(jìn)行前瞻性分析，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將納入的患者隨機(jī)分為A、B組，每組各60例。A組男39例，女21例，年齡42～78歲，平均（66.8±13.1）歲；平均體重指數(shù)（BMI）（23.2±2.4）kg/m2；平均腫瘤直徑（3.4±1.4）cm；WHO腫瘤分期：Ⅱ期28例，Ⅲ期32例；美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級：Ⅰ級37例，Ⅱ級23例。B組男43例，女17例；年齡40～78歲，平均（67.9±14.2）歲；平均BMI（23.0±2.1）kg/m2；平均腫瘤直徑（3.2±1.0）cm；WHO腫瘤分期：Ⅱ期31例，Ⅲ期29例；ASA分級：Ⅰ級40例，Ⅱ級20例。兩組患者性別、年齡、BMI、腫瘤直徑、腫瘤分期、ASA分級比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)人民衛(wèi)生出版社《內(nèi)科學(xué)》第8版中肝癌的標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～79歲；③均為單發(fā)病灶；⑤均為原發(fā)性肝癌；⑥術(shù)前經(jīng)超聲、CT、MRI及病理學(xué)確診；⑦患者簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有免疫性疾?。虎诎橛腥砀腥拘约膊?；③多發(fā)性肝癌及轉(zhuǎn)移性肝癌；④具有其他類型射頻消融治療禁忌證的患者。

1.3 麻醉方法

患者術(shù)前禁食水，開放靜脈通路，進(jìn)入介入手術(shù)室對患者血壓、血氧等常規(guī)生命體征進(jìn)行監(jiān)測，術(shù)前給予長托寧0.02 mg/kg+地塞米松10 mg靜脈推注，1%利多卡因局麻滿意后在CT下進(jìn)行癌灶定位。

A組給予地佐辛+依托咪酯，地佐辛5 mg+0.1～0.15 mg/kg依托咪酯靜脈緩慢誘導(dǎo)，維持使用依托咪酯0.1～0.2 mg/（kg·h）靜脈泵注，調(diào)節(jié)劑量讓BIS值處在55左右，一旦出現(xiàn)氧分壓低于90%立刻停止操作，控制患者呼吸。

B組給予舒芬太尼+依托咪酯，舒芬太尼0.0001 mg/kg+0.1～0.15 mg/kg依托咪酯靜脈緩慢誘導(dǎo)，維持使用依托咪酯0.1～0.2 mg/（kg·h）靜脈泵注，調(diào)節(jié)劑量讓BIS值處在55左右，一旦出現(xiàn)氧分壓低于90%立刻停止操作，控制患者呼吸。

1.4 觀察指標(biāo)

監(jiān)測兩組患者麻醉誘導(dǎo)前（T0）、麻醉誘導(dǎo)后（T1）、熱療中（T2）、退針時（T3）、蘇醒時（T4）的心率（HR）、動脈血氧飽和度（SpO2）、平均動脈壓（MAP）的變化情況，記錄患者術(shù)中及術(shù)后的不良反應(yīng)。對比兩組患者的蘇醒時間、拔管時間、Ramsay評分（1分：患者不安靜、煩躁；2分：表現(xiàn)為安靜合作；3分：患者嗜睡，能聽從命令；4分：睡眠可喚醒；5分：對呼喚有反應(yīng)但遲鈍；6分：深睡、呼喚不醒[2]）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用SAS 10.0進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間點(diǎn)生命體征指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果比較

兩組患者T0～T4時段SpO2比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。在T0和T4時刻，兩組患者HR、MAP水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），在T2、T3時刻，B組HR水平均高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），在T1、T2、T3時刻，B組MAP水平均低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組蘇醒時間、拔管時間、Ramsay評分比較

A組患者蘇醒時間、拔管時間均短于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），但兩組患者Ramsay評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

表2 兩組蘇醒時間、拔管時間、Ramsay評分比較（x±s）

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組主要的不良反應(yīng)為低血壓、心動過速、呼吸抑制、呃逆嗆咳，其中A組總不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%，B組為25.00%，A組低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較（例）

3 討論

原發(fā)性肝癌屬于臨床常見的惡性腫瘤之一，嚴(yán)重影響了患者的生命安全，肝癌射頻消融手術(shù)屬于臨床治療肝臟惡性腫瘤常見的治療方法，通過射頻電極針產(chǎn)生局部高溫，使得肝癌組織凝固壞死進(jìn)而殺死腫瘤細(xì)胞，可以有效地治療肝癌。還有一些學(xué)者對射頻消融手術(shù)在肝癌治療方面的作用機(jī)制展開了不同的研究，其中李睿等[3]對30例進(jìn)行了射頻消融手術(shù)治療的原發(fā)性肝癌患者進(jìn)行了免疫方面的鹽焗，通過對患者術(shù)前、術(shù)后外周血中Th1（主要包括γ干擾素和白細(xì)胞介素-12p40）、Th2細(xì)胞因子（白細(xì)胞介素-4和白細(xì)胞介素-6）的觀察發(fā)現(xiàn)，射頻消融可短期激活原發(fā)性肝癌患者Th1型免疫反應(yīng)，但激活的Th1型免疫反應(yīng)不能預(yù)防肝癌的復(fù)發(fā)；雖然經(jīng)過射頻消融治療沒有很快地促進(jìn)原發(fā)性肝癌患者的Th2型免疫反應(yīng)，但Th2型細(xì)胞因子在肝癌復(fù)發(fā)時明顯增加，由此可以看出，射頻消融手術(shù)對肝癌患者的免疫調(diào)節(jié)具有一定的影響。劉院剛等[4]對直徑小于5 cm的肝癌患者分別采用射頻消融術(shù)與常規(guī)開腹手術(shù)，通過對比不同治療方法下的C反應(yīng)蛋白、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平，得出射頻消融術(shù)具有創(chuàng)傷性小、術(shù)后應(yīng)激水平低、肝功能恢復(fù)較快等特點(diǎn)，由此可以看出，在肝癌術(shù)后恢復(fù)過程中射頻消融術(shù)優(yōu)于常規(guī)開腹手術(shù)，有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。雖然肝癌射頻消融手術(shù)不需要進(jìn)行肌肉松弛，但是熱療過程中射頻穿刺針的中心溫度會達(dá)到90℃以上，容易造成患者腹痛、大汗等并發(fā)癥，因此適宜開展不插管全身麻醉來減輕患者的不適[5-6]?；谠撝委煼椒ǖ奶攸c(diǎn)和內(nèi)生熱刺激，患者會出現(xiàn)憋脹與疼痛感，無法積極地配合手術(shù)操作，麻醉方式的選用至關(guān)重要[7]。以往我們應(yīng)用舒芬太尼進(jìn)行輔助麻醉，該藥物屬于中效阿片類鎮(zhèn)痛藥物，作用為芬太尼的5～10倍，具有較好的血液動力學(xué)穩(wěn)定性，但是在用藥安全性方面，舒芬太尼的給藥劑量會導(dǎo)致患者發(fā)生呼吸抑制等諸多不良反應(yīng)，限制了其在臨床中的應(yīng)用[8-9]。

依托咪酯屬于短效靜脈麻醉藥物，起效快且恢復(fù)平穩(wěn)，通過靜脈注射后可以快速進(jìn)入腦部和其他血流灌注豐富的器官，其次為肌肉、脂肪等攝取較慢的組織與器官，初始分布半衰期為2.7 min，清除半衰期為2.9～5.3 h，對患者呼吸、循環(huán)影響輕微，同時具有遺忘作用，在一定程度上能夠擴(kuò)張患者冠狀動脈，有效減輕冠狀動脈所承擔(dān)的阻力，讓冠脈血流量增多，降低患者心肌耗氧量，在這一過程中患者心肌收縮能力一般不會出現(xiàn)變化，因此對于部分存在心肌供氧不足患者更為有利[10-12]。地佐辛屬于人工合成強(qiáng)效阿片受體激動拮抗藥物，對κ受體可以產(chǎn)生激動作用，對于μ受體具有部分激動作用，但是不會產(chǎn)生典型的μ受體依賴性[13-14]；而且該藥物鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)于嗎啡與可待因，由于其不會產(chǎn)生μ受體依賴讓胃腸平滑肌發(fā)生松弛，降低了惡心嘔吐等不適，而且在治療劑量時無明顯的呼吸抑制作用，因此屬于理想的術(shù)中和術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛藥物[15-18]。劉英華等[19]將40例肝癌射頻消融術(shù)患者隨機(jī)分為地佐辛組和芬太尼組，通過對比發(fā)現(xiàn)，地佐辛在肝癌射頻消融手術(shù)中可以達(dá)到與芬太尼同等的臨床療效，呼吸抑制發(fā)生率更低，在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面更有優(yōu)勢。張鋅[20]對50例肝癌射頻消融術(shù)患者進(jìn)行了對比研究，25例患者采用舒芬太尼聯(lián)合依托咪酯進(jìn)行麻醉，其余25例患者采用地佐辛聯(lián)合依托咪酯進(jìn)行麻醉，結(jié)果顯示，地佐辛復(fù)合依托咪酯在肝癌患者射頻消融術(shù)中的麻醉效果優(yōu)于舒芬太尼聯(lián)合依托咪酯組，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，蘇醒快，是一種安全有效的麻醉方法。朱文智等[21]、朱軼等[22]學(xué)者均在各自的研究中得出地佐辛在肝癌射頻消融術(shù)中的優(yōu)勢，由此可見，地佐辛在肝癌射頻消融手術(shù)具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

本研究顯示，在T2、T3時刻，B組患者的HR水平均高于A組，在T1、T2、T3時刻，B組患者的MAP均低于A組，說明采取地佐辛聯(lián)合依托咪酯進(jìn)行靜脈麻醉應(yīng)用在肝癌射頻消融手術(shù)中，對患者心血管功能影響很小，同時不會增加患者心臟排血量和心臟指數(shù)，能夠降低動脈壓力，因此可以發(fā)揮穩(wěn)定血流的作用。A組患者的總不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%，B組患者的總不良反應(yīng)發(fā)生率為25.00%，A組低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），說明地佐辛復(fù)合依托咪酯可以降低患者不良心血管事件的發(fā)生，提升麻醉的安全性。A組患者蘇醒時間、拔管時間均短于B組，提示采取地佐辛聯(lián)合依托咪酯復(fù)合麻醉可以縮短患者蘇醒時間。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知功能障礙也可能存在，患者表現(xiàn)出精神錯亂、焦慮，部分患者可能出現(xiàn)人格改變與記憶損傷，影響了患者術(shù)后生活質(zhì)量，給患者手術(shù)帶來負(fù)面影響，但是本研究未發(fā)現(xiàn)明顯的認(rèn)知功能改變，提示地佐辛復(fù)合依托咪酯麻醉方式不會增加腦血管痙攣，影響患者認(rèn)知功能。

綜上所述，地佐辛聯(lián)合依托咪酯用于肝癌射頻消融手術(shù)的麻醉效果可靠，對患者血流動力學(xué)影響較小，不良反應(yīng)發(fā)生率低。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 馬驥.咪達(dá)唑侖聯(lián)合舒芬太尼輔助用藥對硬膜外麻醉效果的影響[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2014，18（22）：2947-2948.

[2] 張?jiān)粕?舒芬太尼復(fù)合小劑量布比卡因應(yīng)用于老年人手術(shù)麻醉[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2013，17（32）：4228-4229.

[3] 李睿，郝美君，劉凱，等.肝癌射頻消融術(shù)對外周血Th1和Th2細(xì)胞因子的影響[J].北京醫(yī)學(xué)，2014，36（9）：728-731.

[4] 劉院剛，田力平，楊曉丹，等.肝癌射頻消融術(shù)與常規(guī)開腹手術(shù)圍手術(shù)期C反應(yīng)蛋白與肝功能變化規(guī)律[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2015，38（2）：141-143.

[5] 廖少忠，盧貴明.地佐辛復(fù)合依托咪酯用于全麻上腹部手術(shù)伴高血壓患者的臨床分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2014， 4（7）：112-114.

[6] 劉珂，陸雅萍，來嵐，等.丙泊酚與依托咪酯對全麻患者臨床效應(yīng)的比較[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52（23）：55-57.

[7] 吳啟勝，馬志佳，成國榮.經(jīng)喉罩全憑七氟醚吸入全麻在腦血管介入手術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].長治醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014， 28（5）：352-355.

[8] 胡國華，陳錄平，王劍鳴.喉罩下全憑七氟醚麻醉在肝癌經(jīng)皮射頻消融治療術(shù)中的應(yīng)用[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2013，8（1）：49-50.

[9] 楊秉輝，夏景林，黃力文，等.我國肝癌“臨床相”30年的變遷-原發(fā)性肝癌250例的對比研究[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，83（12）：1053-1055.

[10] Weng D，Huang M，Jiang R，et al. Clinical study of etomidate emulsion combined with remifentanil in general anesthesia [J]. Drug Des Devel Ther，2013，7（7）：771-776.

[11] Hosseinzadeh H，Golzari SE，Torabi E，et al. Hemodynamic changes following anesthesia induction and LMA insertion with propofol，etomidate，and propofol+etomidate [J]. J Cardiovasc Thorac Res，2013，5（3）：109-112.

[12] 鞠輝，赫金鑫，馮藝.氟馬西尼對使用丙泊酚無痛胃腸鏡后蘇醒和認(rèn)知功能的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2013， 29（2）：121-123.

[13] Komatsu R，You J，Mascha EJ，et al. Anesthetic induction with etomidate，rather than propofol，is associated with increased 30-day mortality and cardiovascular morbidity after noncardiac surgery [J]. Anesth Analg，2013， 117（6）：1329-1337.

[14] 楊興暢.丙泊酚和依托咪酯分別復(fù)合地佐辛用于老年人無痛胃腸鏡檢查的臨床效果比較[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2016，1（15）：65.

[15] 賴愛華，溫小平.異丙酚聯(lián)合舒芬太尼用于肝癌微波消融術(shù)的效果評價(jià)[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2012，20（10）：1666-1667.

[16] 麻劍清，張拴軍，張利軍.丙泊酚聯(lián)合布托啡諾在原發(fā)性肝癌微波消融術(shù)中麻醉效果觀察[J].人民軍醫(yī)，2013， 56（12）：1411-1413.

[17] 姚征，陳玉堂，陳波，等.TACE聯(lián)合RFA治療原發(fā)性肝癌中長期生存率研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53（22）：1-4.

[18] 劉君，李冬義.左側(cè)旁道經(jīng)靜脈穿房間隔與經(jīng)動脈逆行導(dǎo)管射頻消融[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2015，15（5）：20-21.

[19] 劉英華，范志毅，金云玉.地佐辛用于肝癌射頻消融術(shù)的療效及安全性[J].世界華人消化雜志，2015，23（7）：1165-1169.

[20] 張鋅.地佐辛或舒芬太尼聯(lián)合依托咪酯用于肝癌射頻融術(shù)全麻過程的比較[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2015，26（4）：452-454.

[21] 朱文智，范志毅.地佐辛聯(lián)合帕瑞昔布鈉在經(jīng)皮肝穿射頻消融術(shù)麻醉中的臨床應(yīng)用[J].中國新藥雜志，2017， 26（4）：433-436.

[22] 朱軼，胡豐登.地佐辛復(fù)合丙泊酚在肝癌射頻消融術(shù)中的應(yīng)用[J].浙江創(chuàng)傷外科，2014，19（3）：490-491.

（收稿日期：2016-12-03 本文編輯：張瑜杰）