陳倩倩

[摘要]近年來消渴病的發(fā)病率越來越高，對(duì)消渴的研究也越來越受到重視。中醫(yī)對(duì)消渴的認(rèn)識(shí)已有兩千多年，但歷代醫(yī)家對(duì)消渴的病機(jī)沒有形成統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。對(duì)消渴病機(jī)的探討是認(rèn)識(shí)消渴的重要部分，因?yàn)椴C(jī)關(guān)系到治療方案的確立。筆者參考各家之論，試從消渴與臟腑、氣血津液的關(guān)系探析消渴的病機(jī)。

[關(guān)鍵詞]消渴??；臟腑；氣血津液

消渴是以多飲、多尿、多食、乏力、消瘦，或尿有甜昧為特征的疾病。根據(jù)消渴病的臨床特征，其主要是指現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的糖尿病。在世界醫(yī)學(xué)史中，中醫(yī)對(duì)消渴的認(rèn)識(shí)最早，在《內(nèi)經(jīng)》中就已有對(duì)消渴的描述，雖經(jīng)過歷代醫(yī)家的臨床研究及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，但對(duì)消渴病機(jī)依然沒有形成統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。中醫(yī)教材將消渴病歸屬于氣血津液病證，總結(jié)消渴的病機(jī)為“陰虛燥熱”，以陰虛為本、燥熱為標(biāo)，與肺、胃、腎三臟腑密切相關(guān)，以腎為關(guān)鍵。

1.從臟腑論消渴的病機(jī)

消渴的發(fā)病與水液代謝失常及氣機(jī)紊亂關(guān)系密切，臟腑之中與消渴的發(fā)病關(guān)系最為密切的是肺、脾胃、腎、肝。肺主宣發(fā)，肅降，通調(diào)水道；脾胃為氣機(jī)升降的樞紐，脾主運(yùn)化水濕，脾主升清；腎藏精，主水，主納氣；肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)。

1.1消渴與肺的關(guān)系 肺主氣，為水之上源，敷布津液?！夺t(yī)學(xué)綱目·消癉門》云：“蓋肺藏氣，肺無病則氣能管攝津液之精微，而津液之精微者收養(yǎng)筋骨血脈，余者為溲。肺病則津液無氣管攝，而精微者亦隨溲下，故飲一溲二，而溲如膏油也。筋骨血脈，無津液養(yǎng)之，故其病漸成形瘦焦干也?！狈螝馓摚尾徊冀騽t口渴多飲，宣發(fā)肅降功能失常，津液直趨下行，隨小便排出體外，故小便頻數(shù)量多。津液不布，筋骨不得所養(yǎng)，可見形體消瘦，肺陰虧虛，燥熱內(nèi)生，故見五心煩熱、潮熱盜汗、舌紅少津、脈細(xì)數(shù)等消渴征象。

1.2消渴與脾胃的關(guān)系 胃主腐熟水谷，脾主運(yùn)化，為胃行其津液，達(dá)于五臟六腑，四肢百骸，充養(yǎng)肌膚?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽，揆度以為常也。”若脾氣虛，不能為胃行其津液，津液不能上承于口，則口渴多飲；清氣不升，水谷精微隨濕氣下趨，下注膀胱，故可見小便頻數(shù)量多而味甜；筋骨肌肉不得水谷精微濡養(yǎng)，形體日見消瘦，日久甚則肢體痿廢不用。

《脾胃論·脾胃勝衰論》云：“善食而瘦者，胃伏邪火于氣分則能食，脾虛則肌肉削?！逼⑽柑撊?，脾不升津則胃不降濁，飲入之津液化為糟粕，壅遏在胃而生熱，胃熱則消谷善饑，而脾主肌肉，脾虛則肌肉瘦削。陰虧日久，虛火上浮，致使胃火熾熱盛，也是消渴的常見原因。脾胃為升降運(yùn)動(dòng)的樞紐，曹愛玲認(rèn)為脾胃升降失常，或太過，或不及，或升降反作，則致水谷精微不能正常輸布至其他臟腑，出現(xiàn)各種代謝性疾病。脾胃運(yùn)化失常，影響到他臟功能，如肺喜潤(rùn)惡燥，若脾氣升降失常，不能散布精微于肺，肺無津可布，津液難以上濡諸竅，以致口渴多飲。

1.3消渴與腎的關(guān)系 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，消渴的發(fā)生與肺、脾、腎等有關(guān)，而以腎為本。如《石室秘錄云》：“消渴一證，雖分上、中、下，但腎虛以致渴，則無不同也。”《醫(yī)宗必讀》亦日：“消渴本病在腎?！爆F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)糖尿病及腎虛本質(zhì)的研究進(jìn)展，糖尿病與腎虛在內(nèi)分泌、免疫、自由基、遺傳等方面關(guān)系密切，說明腎虛是糖尿病發(fā)生、發(fā)展的重要病機(jī)，也佐證了“消渴以腎為本”理論的正確性。

消渴的病機(jī)與腎藏精和主水的功能有關(guān)。腎為先天之本，主藏精而寓元陰元陽，腎為一身陰液之根本，“五臟之陰非此不能滋”，腎陰虛為陰津虧損之本源，又腎為水火之臟，若腎陰不足，則虛火內(nèi)生，上燔心肺則煩渴多飲，中灼脾胃則胃熱消谷，五臟干涸，發(fā)為消渴。張介賓述：“又有陽不化氣，則水精不布，水不得火則有降無升。所以直入膀胱而飲一溲二，以致泉源不滋，天壤枯潤(rùn)者，是皆真陽不足，水虧于下之消癥也。”腎陽不足，命門火衰，津液不得蒸騰，不能上承于口，故口渴；腎虛不固則尿多尿頻，同時(shí)伴見各種陽氣虛的表現(xiàn)。

1.4消渴與肝的關(guān)系 肝為剛臟，體陰而用陽，性喜條達(dá)而惡抑郁，功主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，對(duì)脾胃運(yùn)化、水液代謝及全身臟腑氣機(jī)均有調(diào)節(jié)作用。故肝氣條達(dá)，是全身氣血調(diào)和，各臟腑功能正常協(xié)調(diào)的重要條件。肺氣之宣肅、脾氣之運(yùn)化及腎氣之封藏全賴肝氣之疏泄正常?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“剛者多怒，怒則氣上逆……故為消癉?！碧崾鞠D發(fā)生與情緒波動(dòng)有關(guān)，而情志不舒主要責(zé)之于肝。若情志不舒，肝失疏泄，郁而化火，消爍肺胃腎之陰津，可致消渴。木火刑金，肺津被灼，肺陰耗傷，則煩渴多飲，口干舌燥；橫逆犯脾，脾失健運(yùn)，精微不得運(yùn)化，臟腑及四肢百骸得不到水谷精微的濡養(yǎng)，致氣虛津虧，形瘦乏力；肝火犯胃，胃失和降，氣機(jī)不利，化生胃火，則消谷善饑；肝腎同源，肝郁化火，下劫腎陰，則可使腎之封藏失職而見多尿。

2.從氣血津液論消渴的病機(jī)

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為消渴的病機(jī)主要是“陰虛燥熱”，但現(xiàn)代人的體質(zhì)、飲食結(jié)構(gòu)、生活方式、外界環(huán)境有很大變化，現(xiàn)代消渴的病機(jī)較為復(fù)雜，現(xiàn)代諸多學(xué)者認(rèn)為消渴的病機(jī)，不能簡(jiǎn)單的總結(jié)為陰虛燥熱。筆者認(rèn)為，要較為全面地闡述消渴病機(jī)，應(yīng)分階段探討，消渴不同階段有不同的主要病機(jī)。將消渴分為早、中、晚三個(gè)階段，各階段病機(jī)分別為陰虛燥熱、氣陰兩虛、痰濕和瘀血。

2.1陰虛燥熱 消渴病初起，陰津虧損，燥熱偏盛，以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，兩者互為因果，燥熱愈盛陰津愈虛，陰津愈虛燥熱愈盛?！夺t(yī)學(xué)心悟·三消》“三消之癥，皆燥熱結(jié)聚也?！憋嬍呈Ч?jié)，化生內(nèi)熱，胃腸熱盛；或情志所傷，氣機(jī)郁結(jié)，郁而化火，都可導(dǎo)致燥熱內(nèi)生；燥熱傷陰，機(jī)體陰液受損，則燥熱更盛，兩者相互影響，出現(xiàn)煩渴多飲、多食易饑、消瘦、便干、舌紅苔黃燥等干燥的癥狀。但消渴病的典型癥狀還有多尿、乏力、尿有甜味等表現(xiàn)，故陰虛燥熱只是消渴病早期的主要病機(jī)，不能全面概述消渴總的病機(jī)。

2.2氣陰兩虛（陰陽兩虛） 消渴中期，陰損及陽，陰陽俱損，以脾、腎陽虛為關(guān)鍵。陽虛主要以氣虛為主要表現(xiàn)，如《靈樞·本神》日：“陰虛則無氣”，《素問·陰陽應(yīng)象大論》說：“壯火食氣”，陰虛燥熱日久傷氣，故消渴中期病機(jī)以氣陰兩虛為主。吳童認(rèn)為消渴病氣陰兩虛，陰虛以腎陰虛為主，氣虛以脾虛失運(yùn)、清氣不升為多，表現(xiàn)為消谷善饑、形體消瘦、周身乏力等。重者腎氣虧虛，失于固攝，故小便頻多；腎陽虧虛，津液失于蒸化；陰損及陽，陰陽兩虛，則消渴病情進(jìn)一步加重。

2.3痰濕與瘀血 氣血津液以流通為貴，津液凝聚而成痰飲，血液凝聚而成瘀血。消渴后期，脾胃氣虛，不化水液，水液凝而為痰濕。段軍等認(rèn)為脾胃是氣機(jī)升降的樞紐，脾胃氣滯，食積不化，運(yùn)化不健，津液不布，則水濕不化，形成痰濕。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，肝氣郁滯，氣機(jī)不暢，不能推動(dòng)血液運(yùn)行，血行艱澀，水液代謝受阻，也可為痰為濕。耿峰認(rèn)為消渴病初起因“壯火食氣”而氣虛，氣虛不運(yùn)而挾濕挾瘀至后期，氣虛血瘀日久，三焦失其決瀆，水濕聚之而成。久病及腎，腎氣不足，水泛成濕；腎陰虧耗，虛火灼液，化濕生痰；脾腎陽虛，溫煦無權(quán)，更助痰濕聚生。

王旭等認(rèn)為病程日久，導(dǎo)致各臟腑功能及氣血陰陽的失調(diào)，或氣滯，或痰阻，或氣血陰陽虛衰，皆能影響氣血的正常運(yùn)行，使血行不暢而致脈絡(luò)瘀阻。并提出氣虛致瘀、氣滯致瘀、津虧（火旺）致瘀、陽虛（寒凝）致瘀、痰壅致瘀、久病入絡(luò)致瘀。氣為血帥，血隨氣行，氣虛則無力推動(dòng)血液運(yùn)行，氣滯則血行不暢而致瘀血。津血同源，陰津虧損，津傷血少，血行艱澀，停而為瘀；或陰虛火旺，灼傷陰津，血液凝煉，而致瘀血。久病陽虛，陰寒內(nèi)生，寒凝則血瘀。痰隨氣機(jī)升降，無處不到，深入脈絡(luò)，血脈受阻，影響氣血流通亦可致瘀。痰濁與瘀血相結(jié)，形成痰瘀互結(jié)。痰濕瘀血與消渴病并發(fā)癥也有緊密關(guān)系，可導(dǎo)致心悸、胸痹、眩暈、中風(fēng)、水腫等。

中醫(yī)的特點(diǎn)是辨證論治、同病異治、異病同治，講究因人而異，對(duì)于消渴病機(jī)的認(rèn)識(shí)不應(yīng)拘泥于一點(diǎn)，應(yīng)全面著眼，靈活掌握。根據(jù)患者所處的疾病階段，以及不同的臨床表現(xiàn)，抓住個(gè)體的主要病機(jī)，進(jìn)行辨證施治，才能達(dá)到最好的治療效果。