尚靜+王銳

[摘要] 目的 探討兩種靜脈途徑在直腸癌患者FolFox4化療方案中的應(yīng)用效果。 方法 分析陜西省榆林市第二醫(yī)院2014年5月～2016年6月收治的170例直腸癌手術(shù)患者臨床資料，依據(jù)靜脈途徑不同進(jìn)行分組，治療Ⅰ組（PICC置管）80例和治療Ⅱ組（淺靜脈留置針）90例。觀察兩組直腸癌患者靜脈損傷、臨床效果、生活質(zhì)量改善、靜脈輸液疼痛評(píng)分情況。 結(jié)果 治療Ⅰ組直腸癌患者靜脈損傷程度分級(jí)優(yōu)于治療Ⅱ組（P < 0.05），治療Ⅰ組直腸癌患者臨床治療總緩解率和生活質(zhì)量改善情況高于治療Ⅱ組（P < 0.05），治療Ⅰ組直腸癌患者靜脈輸液疼痛評(píng)分低于治療Ⅱ組（P < 0.05）。 結(jié)論 在直腸癌患者中應(yīng)用PICC置管聯(lián)合便攜式化療泵，可以明顯降低患者靜脈損傷程度，提高患者臨床療效和生活質(zhì)量，降低靜脈輸液疼痛，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 靜脈途徑；直腸癌；FolFox4化療方案；緩解；改善；疼痛

[中圖分類(lèi)號(hào)] R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）03（b）-0167-04

The application of patients with rectal carcinoma underwent the FolFox4 chemotherapy protocol by two intravenous route

SHANG Jing WANG Rui

The First Ward， Department of General Surgery， the Second Hospital of Yulin City， Shaanxi Province， Yulin 719000， China

[Abstract] Objective To approach the application of patients with rectal carcinoma underwent the FolFox4 chemotherapy protocol by two intravenous route. Methods 170 patients with rectal carcinoma in the Second Hospital of Yulin City from May 2014 to June 2016 were selected and divided into two groups by vein approach， with 80 cases in treatmentⅠgroup （PICC cannulation） and 90 cases in treatmentⅡgroup （superficial vein catheter）. The venous injury， clinical effect， life quality improvement， intravenous infusion pain score of two groups were compared. Results The vein injury grade of treatment I group was better than that of treatmentⅡgroup （P < 0.05）. The total remission rate of clinical treatment and life quality improvement of treatmentⅠgroup were higher than that of treatmentⅡgroup （P < 0.05）. The intravenous infusion pain score of treatmentⅠgroup was lower than that of treatmentⅡgroup （P < 0.05）. Conclusion The application of PICC cannulation compared with portable chemotherapy pump in patients with rectal carcinoma， which can decrease vein injury grade， increase clinical effect and life quality， and decrease venous transfusion pain. It is worthy of clinical application.

[Key words] Intravenous route； Rectal carcinoma； FolFox4 chemotherapy protocol； Remission；Improvement； Pain

直腸癌是人體常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，近年來(lái)直腸癌發(fā)生率呈現(xiàn)明顯升高趨勢(shì)，成為危害人類(lèi)身心健康的重要疾病。隨著直腸癌新輔助治療方法的更新和進(jìn)步，化療作為有效的治療方法，在臨床得到廣泛應(yīng)用[1-2]。靜脈化療是臨床上常用的治療直腸癌的給藥途徑，其可以促使癌灶縮小，降低惡性程度，在一定程度上提高手術(shù)根治性切除率及保肛率，但是其引起的不良反應(yīng)也較多，會(huì)影響有效率[3-4]。本研究通過(guò)對(duì)陜西省榆林市第二醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）收治的170例直腸癌患者臨床資料進(jìn)行分析，擬探討不同靜脈途徑在直腸癌患者FolFox4化療方案中的應(yīng)用效果，為提高晚期直腸癌手術(shù)根治切除率和保肛率，提供可靠的理論依據(jù)。結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2014年5月～2016年6月收治的170例直腸癌手術(shù)患者作為本次研究對(duì)象，依據(jù)靜脈途徑不同進(jìn)行分組。治療Ⅰ組80例，男42例，女38例，年齡54～81歲，平均（65.2±10.3）歲；分化情況：高分化30例，中分化38例，低分化12例。治療Ⅱ組90例，男56例，女34例，年齡55～82歲，平均（65.4±12.6）歲；分化情況：高分化38例，中分化34例，低分化18例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)嚴(yán)重的基礎(chǔ)性疾??；②通過(guò)纖維結(jié)腸鏡觀察和組織病理學(xué)確診為直腸癌患者；③Dukes分期均為B期及以上患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；②伴有腸梗阻者。

1.2 方法

治療Ⅰ組采用PICC置管聯(lián)合便攜式化療泵。選擇三向瓣膜式PICC導(dǎo)管（美國(guó)巴德公司生產(chǎn)），根據(jù)患者特點(diǎn)選擇正中靜脈、頭靜脈等進(jìn)行穿刺，保持穿刺的上臂垂直身體呈90°，測(cè)量穿刺點(diǎn)-右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)，對(duì)穿刺部位進(jìn)行消毒鋪巾，以接近30°方向?qū)Υ┐滩课坏难苓M(jìn)行穿刺，見(jiàn)到回血后緩慢進(jìn)入血管。護(hù)理人員通過(guò)食指和中指固定導(dǎo)入鞘，將針芯撤出。逐步推入導(dǎo)管達(dá)到適當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)度，拔出導(dǎo)絲，將肝素帽連接好，無(wú)菌生理鹽水進(jìn)行正壓封管。穿刺部位周?chē)M(jìn)行清潔整理，放置好體外導(dǎo)管，通過(guò)無(wú)菌敷料覆蓋。穿刺完成之后通過(guò)影像學(xué)進(jìn)行導(dǎo)管位置確認(rèn)，連接好化療泵，保證儲(chǔ)藥囊與靜脈穿刺處在一個(gè)水平線(xiàn)上，從而利于藥物在血管內(nèi)順利運(yùn)行。做好固定，避免儲(chǔ)藥囊與靜脈穿刺處發(fā)生移位，影響藥物輸送，觀察儲(chǔ)藥囊大小變化。

治療Ⅱ組采用淺靜脈留置針（BD公司生產(chǎn)），選擇患者前臂肘靜脈進(jìn)行消毒穿刺，穿刺之后保證外套管尖端全部進(jìn)入到血管之內(nèi)，然后對(duì)針芯進(jìn)行固定，外套管逐步推入，抽出針芯，采用無(wú)菌的透明膜對(duì)外套管進(jìn)行封閉固定，連接好化療泵，做好儲(chǔ)藥囊固定，保證化療藥物的正常運(yùn)送。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 觀察兩組患者靜脈損傷情況 靜脈損傷主要包括滲漏性靜脈損傷和靜脈炎。其中滲漏性靜脈損傷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5-6]：通過(guò)肉眼觀察直腸癌患者穿刺局部有腫脹，皮膚出現(xiàn)發(fā)白、發(fā)涼的表現(xiàn)，患者主訴為腫脹性疼痛。靜脈炎的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：參照美國(guó)輸液護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈炎判定評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，主要分為四級(jí)。Ⅰ級(jí)：直腸癌患者有局部疼痛、紅腫或者水腫，靜脈沒(méi)有條索狀的變化，沒(méi)有觸及到硬結(jié)；Ⅱ級(jí)：直腸癌患者局部疼痛、紅腫或者水腫，靜脈有條索狀的變化，沒(méi)有觸及到硬結(jié)；Ⅲ級(jí)：直腸癌患者局部疼痛、紅腫或水腫，靜脈有條索狀的變化，可觸及到硬結(jié)；Ⅳ級(jí)：屬于栓塞型靜脈炎，除了上述典型表現(xiàn)以外，沿著經(jīng)脈走向硬化或者呈現(xiàn)條索狀，可以發(fā)現(xiàn)有藍(lán)黑色色素沉淀，血流不暢通并且伴有一定程度的疼痛。

1.3.2 觀察兩組患者臨床療效情況 直腸癌患者總緩解率評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7-8]。完全緩解：直腸癌患者的癌灶完全消失，消失時(shí)間超過(guò)1個(gè)月；部分緩解：直腸癌患者癌灶縮小比例>50%，消失時(shí)間≥1個(gè)月；穩(wěn)定：直腸癌患者癌灶縮小比例為25%～50%；進(jìn)展：直腸癌患者癌灶1個(gè)或者多個(gè)病變?cè)龃?gt;25%或者有新的癌灶發(fā)生?？偩徑饴?（完全緩解+部分緩解）/總例數(shù)×100%。

1.3.3 觀察兩組患者生活質(zhì)量改善情況 參照KPS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)直腸癌體力狀況評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)[9-10]，主要包括10項(xiàng)體力狀況的評(píng)價(jià)，總分100分。得分越高，健康狀況越好，越能忍受FolFox4化療的副作用，越有可能接受徹底的FolFox4化療；得分越低，F(xiàn)olFox4化療后患者健康狀況越差，其中若低于60分，F(xiàn)olFox4化療則無(wú)法實(shí)施。改善：直腸癌患者在FolFox4化療前，KPS評(píng)分增加≥10分；穩(wěn)定：直腸癌患者在FolFox4化療后較治療前KPS評(píng)分增加或者減少<10分；下降：直腸癌患者在FolFox4化療后較治療前KPS評(píng)分減少≥10分。改善率=（改善+穩(wěn)定）/總例數(shù)×100%。

1.3.4 觀察兩組患者靜脈輸液疼痛情況 參照疼痛程度評(píng)估表對(duì)輸液疼痛程度進(jìn)行判定[11-12]。0分表示沒(méi)有疼痛，10分表示疼痛最劇烈，1～3分表示患者輕度疼痛，4～6分表示未中度疼痛，7～9分表示重度疼痛，10分為劇烈疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)分析，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者靜脈損傷情況比較

治療Ⅰ組直腸癌患者靜脈損傷程度分級(jí)優(yōu)于治療Ⅱ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者臨床效果比較

治療Ⅰ組直腸癌患者臨床治療總緩解率高于治療Ⅱ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者生活質(zhì)量改善情況

治療Ⅰ組直腸癌患者生活質(zhì)量改善率高于治療Ⅱ組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者靜脈輸液疼痛程度情況

治療Ⅰ組直腸癌患者靜脈輸液疼痛評(píng)分[（3.6±1.1）分]低于治療Ⅱ組[（5.2±1.3）分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.61，P < 0.05）。

3 討論

化療作為臨床上治療消化道惡性腫瘤全身治療的重要方法，在臨床晚期直腸癌手術(shù)患者中的應(yīng)用比較廣泛[13-14]?；熕幬锎碳ば詮?qiáng)，可能對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷，增加血管通透性，并發(fā)滲漏，進(jìn)而引起靜脈炎，較輕者局部有紅腫、疼痛，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)頑固性疼痛，局部可能發(fā)生皮膚水皰，影響患者的生活質(zhì)量和治療效果[15-16]。此外，化療藥物還具有一定的神經(jīng)毒性，順著血管走向，肢體可能出現(xiàn)疼痛、麻木、腫脹感，給患者帶來(lái)較大的痛苦和負(fù)擔(dān)[17-18]。

靜脈給藥途徑是臨床上常用的治療給藥途徑，所用的化療藥物是氟尿嘧啶，其往往需要持續(xù)的泵入44 h，臨床上多采用便攜式化療泵進(jìn)行給藥，從而保證血液中藥物濃度，同時(shí)輕便利于攜帶，患者在化療過(guò)程中可以自由活動(dòng)。高濃度的化療藥物會(huì)刺激血管舒縮功能，從而促使靜脈炎的發(fā)生[19-20]。選擇合適的靜脈途徑不僅關(guān)系到化療藥物治療和灌注的效果，同時(shí)對(duì)于降低靜脈炎發(fā)生率，減少化療藥物對(duì)血管的刺激，降低化療藥物外滲，保護(hù)靜脈，提高直腸癌患者生活質(zhì)量和預(yù)后水平均具有重要的臨床意義[21-22]。有研究表明，靜脈留置針一般穿刺在上肢前臂靜脈，外周靜脈管徑較小、管壁相對(duì)薄弱、血流速度慢，化療藥物稀釋速度慢，對(duì)血管壁形成較強(qiáng)的刺激，容易發(fā)生化療性靜脈炎，肢體在活動(dòng)時(shí)，塑料套管還會(huì)刺激血管壁，誘發(fā)機(jī)械性靜脈炎[23-25]。留置在血管內(nèi)塑料套管較短，肢體活動(dòng)還可能造成液體穿刺點(diǎn)發(fā)生緩慢滲出，造成血管的滲漏性損傷?；熕幬锇l(fā)生外滲之后，表皮神經(jīng)末梢比較豐富，容易誘發(fā)明顯的疼痛，如果留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)還可能造成局部靜脈炎。

PICC導(dǎo)管留置針是在20世紀(jì)90年代引入我國(guó)的一項(xiàng)靜脈通道技術(shù)，其經(jīng)外周插管的三向瓣膜式中心靜脈導(dǎo)管，保留時(shí)間為7 d～1年，其廣泛的應(yīng)用在惡性腫瘤化療方面。PICC導(dǎo)管尖端在中心靜脈內(nèi)留置時(shí)間比較長(zhǎng)，血流量的增大，會(huì)對(duì)液體滲透壓、藥物濃度造成影響，促使其降低，緩解藥物局部濃度過(guò)高，尤其是一些高滲性和刺激性藥物輸送過(guò)程中形成的強(qiáng)烈刺激性，降低了外周血管的損傷程度，并且還可以減少穿刺頻率過(guò)高帶來(lái)的痛苦，提高患者恢復(fù)效率和生活質(zhì)量。PICC置管固定效果較好，不容易滑脫，對(duì)于穿刺手臂影響較小，降低藥物外滲的可能性。本研究結(jié)果表明，治療Ⅰ組直腸癌患者靜脈損傷程度分級(jí)優(yōu)于治療Ⅱ組，提示藥物經(jīng)過(guò)PICC導(dǎo)管直接注入到上腔靜脈，上腔靜脈的血流速度較快，達(dá)到2500 mL/min，管道較粗，藥物在經(jīng)過(guò)稀釋之后，逐步進(jìn)入全身的血液循環(huán)，從而減少和外周靜脈的接觸，在一定程度上保護(hù)上肢靜脈網(wǎng)，降低化學(xué)性靜脈炎和藥物外滲的發(fā)生，提高化療效果，降低靜脈損傷程度。治療Ⅰ組直腸癌患者臨床治療總緩解率高于治療Ⅱ組（P < 0.05），治療I組直腸癌患者生活質(zhì)量改善率高于治療Ⅱ組（P < 0.05），治療I組直腸癌患者靜脈輸液疼痛評(píng)分低于治療II組（P < 0.05），提示PICC置管可以最大限度的提高FolFox4化療藥物的吸收水平，提高化療效果，同時(shí)PICC置管降低了靜脈輸液疼痛敏感程度，更加利于患者接受。

綜上所述，PICC置管聯(lián)合便攜式化療泵在直腸癌患者中應(yīng)用，可以明顯降低患者靜脈損傷程度，提高患者臨床療效和生活質(zhì)量，降低靜脈輸液疼痛，值得臨床推廣應(yīng)用。

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