高彩云+帕麗達·買買提+茹克亞古麗·買買提+武云云+古哈爾·艾思拉洪+迪拉熱·力迪甫

[摘要] 目的 探討腦卒中后遺癥期患者綜合康復干預的效果。 方法 選取2016年7～9月烏魯木齊市養(yǎng)老福利院和烏魯木齊市一家人養(yǎng)老院腦卒中后遺癥期偏癱患者80例，按隨機數字表法分為對照組（40例）和康復組（40例）。對照組只進行日常常規(guī)護理，康復組在對照組的基礎上進行綜合康復干預。兩組患者均干預4周。觀察干預前后患者的站立堅持時間、偏癱肢體的運動功能、日常生活活動能力（FIM評分）及生活質量情況。 結果 干預前，兩組站立堅持時間、運動功能評分、FIM評分和生活質量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；干預后，對照組各項指標與干預前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；干預后，康復組各項指標均優(yōu)于干預前，且優(yōu)于同期對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結論 綜合康復干預不僅能改善腦卒中后遺癥期偏癱患者的站立堅持時間、運動功能情況和日常生活能力，還能提高患者的生活質量。

[關鍵詞] 腦卒中后遺癥期；綜合康復干預；運動功能；生存質量

[中圖分類號] R47 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）03（b）-0152-04

The effect of comprehensive rehabilitation intervention on sequelae of stroke

GAO Caiyun1 Parida·Muhammat2 Rukiya·Muhammat1 WU Yunyun1 Guhaer·Aisilahong1 Dilare·Lidifu3

1.School of Nursing， Xinjiang Medical University， Xinjiang Uygur Autonomous Region， Urumqi 830011， China； 2.Postdoctoral Workstation， the Xinjiang Uygur Autonomous Region Hospital of Traditional Chinese Medicine， Xinjiang Uygur Autonomous Region Urumqi 830000， China； 3.Basic Medical College， Xinjiang Medical University， Xinjiang Uygur Autonomous Region， Urumqi 830011， China

[Abstract] Objective To study the effect of comprehensive rehabilitation intervention on patients with sequelae of stroke. Methods 80 patients with sequelae of stroke at Pension Welfare Home of Urumqi and the Family Nursing Home of Urumqi from July 2016 to September 2016 were randomly divided into rehabilitation group and control group according random number table， with 40 patients in each group. The patients in the control group were given to routine nursing care， while the patients in the rehabilitation group were given to comprehensive rehabilitation intervention on the basis of the control group. Standing time， motor function， the ability of daily life （FIM score） and quality of life of the two groups were compared before and after intervention. Results There were no significant statistical differences in the patientsˊstanding time， motor function， the ability of daily life （FIM score） and quality of life of the two groups before intervention （P > 0.05）. The various indexes of the control group after intervention had no difference （P > 0.05）， compared with before intervention. The various indexes of the rehabilitation group after intervention were better than those before intervention and those of the control group at the same time （P < 0.05）. Conclusion Comprehensive rehabilitation intervention can improve patients′ standing time， motor function， the ability of daily life and the quality of life.

[Key words] Sequelae of stroke； Comprehensive rehabilitation intervention； Motor function； Quality of life

腦卒中是一種嚴重威脅人類健康和生命的常見病，中老年多發(fā)。幸存者75%以上留有不同程度的后遺癥，包括肢體、語言、認知等方面的障礙，嚴重影響了患者的日常生活活動（activities of daily living，ADL）能力[1-4]。目前提倡腦卒中后康復護理及治療的早期介入。研究表明規(guī)范三級康復治療對于腦卒中發(fā)病后6個月內患者神經功能的提高具有明顯的促進作用[5]。然而還有很多腦卒中患者由于缺乏基本的康復知識或經濟條件的限制，往往錯過最佳康復時機而進入后遺癥期[6]（腦卒中發(fā)病6個月以上為后遺癥期）。腦卒中后遺癥期的患者往往對其肢體功能障礙、語言功能障礙失去康復的信心和愿望。但本研究對烏魯木齊市養(yǎng)老院腦卒中后遺癥期患者及其家屬開展問卷調查發(fā)現(xiàn)，腦卒中后遺癥期患者及其家屬很希望提高患者的功能水平，改善其日常生活活動能力，提高生活質量。為此本課題組在研究方案經新疆醫(yī)科大學倫理學委員會批準，研究對象知情同意并簽署知情同意書的基礎上，對烏魯木齊市養(yǎng)老院部分腦卒中后遺癥期患者進行了康復干預并觀察其效果，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7～9月烏魯木齊市養(yǎng)老福利院和烏魯木齊市一家人養(yǎng)老院腦卒中后遺癥期偏癱患者80例。其中男45例，女35例，年齡37～85歲。腦梗死52例，腦出血28例。納入標準：①知情同意參加本次康復干預者；②符合1995年全國第4屆腦血管學術會議制定的診斷標準[6]，有肢體偏癱或其他功能障礙的臨床表現(xiàn)的腦卒中后遺癥期者；③病程>6個月；④經內科治療病情穩(wěn)定；⑤經兩名主治醫(yī)師診斷意見一致者；⑥家屬及病人依從性好，堅持康復，愿意配合本課題研究者。排除標準：①有腦卒中病史，但病程<6個月或原發(fā)腦卒中病為無癥狀性腦梗死；②雖有腦卒中病史，但無腦卒中后遺癥表現(xiàn)者；③由其他腦病如腦腫瘤、腦外傷、腦寄生蟲病等引起的肢體偏癱或其他功能障礙者；④康復過程中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥或再次腦卒中者。

將例患者按隨機數字表法分為康復組和對照組，每組各40例，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 對照組

日常常規(guī)護理即護士在完成基本治療護理的前提下，安慰、鼓勵患者并進行簡單健康宣教和ADL訓練。ADL訓練全程貫穿在患者的日常生活中，要求患者將保留或重新獲得的功能及時轉移、應用到日常生活中，如在家屬及陪人的輔助下，自己進食、穿衣、如廁、轉移等，讓患者獲得更多的獨立生活能力。

1.2.2 康復組

實施康復前，先由護理人員、物理治療師、康復醫(yī)師共同測定、評估，并確認訓練方法。除休息時間外，總共實施約60 min，每周實施5次。在對照組干預方法的基礎上，進行如下綜合康復干預。

1.2.2.1 手微震動法 用來改善關節(jié)攣縮和其相關肌肉肌群萎縮癥狀。針對關節(jié)和關節(jié)周圍的肌肉及筋膜，康復人員用自己的手掌，施以振動的方法。上半身：肩胛骨下端部，肩胛骨中央部，兩肩關節(jié)部以及三角肌；腰臀部周圍部位：臀大肌下端，臀大肌中部，股骨大轉子周圍，腰椎L4～5周圍；下肢：髂骨突出部位到足關節(jié)?？祻统跗冢總€部位干預1 min左右，隨后逐漸增加微震動的時間。干預時注意觀察患者表情、精神面貌的變化。

1.2.2.2 運動康復訓練 進行運動訓練時，先將健身球抽出部分空氣（根據患者的身體狀況）。①仰臥位：將健身球分別放在膝下和足下，康復人員雙手分別扶住足關節(jié)和膝關節(jié)，在足關節(jié)上輕輕向下壓，膝關節(jié)屈曲，康復人員用手將膝蓋恢復到原來的狀態(tài)，如此進行膝關節(jié)的屈伸訓練；②俯臥位：將健身球放在膝關節(jié)處，緩慢彎曲膝關節(jié)；在膝關節(jié)和足關節(jié)處，康復人員在健身球上進行微振動。③側臥位：根據上肢和腹部及下肢的攣縮情況，將健身球夾到肢體間，進行肩關節(jié)、三角肌、肘關節(jié)等部位面向球體的微振動。④坐位：保持長坐位，讓患者抱住健身球，對上半身進行前后左右的晃動。⑤輪椅上：讓患者雙手交互按壓膝蓋，做單腿的主動踏步運動。

1.2.2.3 支持教育 康復人員給予患者及家屬情感支持和及時心理輔導；通過暗示或聽風趣幽默的故事，使患者喜悅，以改善抑郁、懶惰狀況。運用激勵機制在患者取得點滴進步時給予表揚，增強其自信心，協(xié)助建立有效的自我心理管理技巧，增強自理能力。兩組患者均干預4周。

1.3 療效評價指標

①運動功能評定量表：由仰臥至側臥、仰臥至床邊坐、坐位平衡、坐位至站立體、行走、上肢功能、手的運動、手的精細運動、全身肌張力9個項目組成，每一個項目從完全依賴或完全不能進行活動（0分）到完全獨立（6分）的7個階段來評價運動功能情況，滿分54分。②功能獨立性測定（functional indenpence measure，F(xiàn)IM）[7]：內容包括軀體運動功能和認知功能兩大類。其中運動功能包括自我照顧、括約肌控制、移動能力、行走能力4個方面，13個項目；認知功能包括交流、社會認知兩個方面，5個項目。共有18項，每個項目由完全依賴到完全獨立的7個階段來評價日常生活能力，滿分126分。③WHOQOL-BREF量表中文版[8-9]：該量表涉及26個問題，其中前2個問題是有關受測試者對自身生存質量和健康狀況總的主觀感受的評分，后24個問題分為生理、心理、社會關系和環(huán)境4個領域。每個問題按程度由輕到重的5個階段來評價生活質量，受試者根據自己近2周內的感受進行評分，滿分100分。④站立堅持時間。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，符合正態(tài)分布的計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的改用中位數M，四分位數間距Q（P25，P75）表示，兩組間比較采用非參數檢驗（秩和檢驗）；以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組站立堅持時間和運動功能評分比較

兩組在干預前站立堅持時間、運動功能評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；干預后，對照組站立堅持時間、運動功能評分與干預前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；干預后，康復組站立堅持時間、運動功能評分均優(yōu)于干預前，且優(yōu)于同期對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組FIM評分和QOL評分比較

干預前，兩組FIM評分、QOL評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；干預后，對照組FIM評分、QOL評分與干預前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；干預后，康復組FIM評分、QOL評分均優(yōu)于干預前，且優(yōu)于同期對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表3。3 討論

有學者認為腦卒中后，損傷的中樞神經系統(tǒng)在結構或功能上具有重組能力[10]；在腦可塑性的眾多因素中，其中重要的因素就是功能訓練[11]。Staines等[12]研究發(fā)現(xiàn)，與患手運動相比，雙側運動在急性期能使受損半球的初級運動皮質的激活增強，其可能機制是半球間的促進作用，通過胼胝體纖維聯(lián)系進行，促進大腦半球的去抑制，通過分享未受損半球來對正常運動指令進行重組?；紓鹊谋粍舆\動和健側的主動運動有可能促進大腦的功能重建。強制性訓練患手有可能促進慢性期功能恢復，但是限制健側運動有可能因過度訓練患肢而加重皮質損害。因此，在對卒中患者制訂康復干預方案時，要根據患者病情和所需要達到的康復目標制訂個體化綜合治療措施和各階段康復方案。

手掌微振動療法[13-14]，從被施以振動的部位開始，通過筋膜對大范圍的肌肉組織進行刺激，由于對真皮下淺筋膜的振動很小，即便是由不熟練的人來操作也不會對肌肉造成損傷。反復多次的各種環(huán)境中的主動訓練促進損傷后的腦皮質重組，促使運動技能的形成[15-16]，且患者與康復人員的互動對康復的預后起著至關主要的作用[17]。因此，在對患者進行康復訓練的過程中，康復組注意到患、健側的協(xié)調性，鼓勵患、健兩側康復訓練的同時進行。

本研究中，運動康復訓練是一種能發(fā)揮患者主動性且強調康復人員與患者互動的運動訓練。偏癱肌力訓練不同于周圍神經損傷后的肌力訓練，平衡功能訓練是運動功能最重要且最直接的因素[18]。正確模式或功能性的肌力訓練不僅不會加重痙攣而且可以抑制痙攣，協(xié)調肌群間的配合，對提高運動技能是非常必要的。偏癱患者改善關節(jié)攣縮同時進行必要的肌力訓練，肌力訓練更注重肌群間的協(xié)調控制，進行功能化的肌力訓練，從而促進患者功能的改善[19-20]。本研究中，在進行手微震動的同時，進行下肢主要肌群的運動康復訓練，并加強平衡功能訓練，明顯改善患者的運動功能。

腦卒中后遺癥患者在很多健康問題上會無所適從，很容易出現(xiàn)社會無用感、社交自卑感等一系列的自我否定，進而出現(xiàn)不同程度的負性情緒[21-22]，若不及時對患者或家屬進行心理上的支持和疏導，必然影響患者的正常康復甚至會加重病情。本研究在康復訓練的同時對患者進行支持教育，對患者的負面情緒進行疏導，增強其自信心，協(xié)助建立有效的自我心理管理技巧，增強自理能力。

康復訓練強調以自身的主動活動為主，充分發(fā)揮患者的主觀能動性，消除依賴心理。當運動和社會功能有所改善時，會促進其進一步康復的信心，從而進入“良性循環(huán)”，向著預定目標爭取得到最大限度的康復。本研究中，對照組各項指標干預前后比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；針對這一結果，本研究人員認為，后期可以再加入一組不進行任何干預的空白對照組，對比日常常規(guī)護理與其是否有差異。因為日常常規(guī)護理雖然沒有提高患者的各項指標，但研究中通過對對照組患者的觀察推測，如果不進行干預，可能會出現(xiàn)各項指標下降的可能。

綜上所述，此綜合康復干預明顯改善腦卒中后遺癥患者的運動功能和日常生活能力，并且提高了患者生活質量。值得臨床借鑒應用。

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