黃 霞 蘭 俊

※為通訊作者

標(biāo)準(zhǔn)化診療護(hù)理流程對(duì)急性缺血性卒中rt-PA靜脈溶栓療效的影響

黃 霞1蘭 俊2※

目的 探討標(biāo)準(zhǔn)化診療護(hù)理流程在靜脈溶栓過程中的療效和影響。方法 納入2015年1月至2016年10月十堰市鄖陽區(qū)中醫(yī)院收治的急性缺血性卒中(Acute ischemic stroke，AIS)患者46例為觀察組。另回顧性納入2012年2月至2014年12月收治的AIS患者42例設(shè)為對(duì)照組。對(duì)照組患者采用常規(guī)診療護(hù)理措施,觀察組采用靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)化診療護(hù)理流程。觀察和記錄兩組溶栓病例數(shù)、急診各環(huán)節(jié)時(shí)間、溶栓后各時(shí)點(diǎn)神經(jīng)功能缺損及日常生活活動(dòng)能力情況,并進(jìn)行比較。結(jié)果 觀察組46例,溶栓34例,溶栓率73.9%,對(duì)照組42例,溶栓22例,溶栓率52.4%,兩組比較溶栓率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。觀察組各環(huán)節(jié)時(shí)間(醫(yī)師到位時(shí)間、急診至影像學(xué)時(shí)間、影像時(shí)間、檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間、患者到醫(yī)院至開始靜脈溶栓時(shí)間等)均明顯短于對(duì)照組(P<0.05);兩組溶栓后NIHSS評(píng)分、Barthel指數(shù)較前均有改善,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),但觀察組的改善程度更顯著,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。結(jié)論 對(duì)AIS患者靜脈溶栓治療，采用標(biāo)準(zhǔn)化診療護(hù)理流程，可縮短靜脈溶栓時(shí)間,提高溶栓率及療效。

急性缺血性卒中 靜脈溶栓 優(yōu)質(zhì)護(hù)理 服務(wù)流程

急性缺血性卒中(AIS)患者實(shí)行rt-PA靜脈溶栓治療,使犯罪血管再通,患者的神經(jīng)功能恢復(fù)或改善,無疑為最有效的治療方法。近年來,DNT時(shí)間概念的強(qiáng)化和應(yīng)用，縮短了AIS患者到達(dá)急診至溶栓治療的時(shí)間,增加了溶栓機(jī)會(huì),使治療效果得以提高。為探討標(biāo)準(zhǔn)化診療護(hù)理流程在靜脈溶栓過程中的療效和影響,筆者對(duì)我院88例AIS患者進(jìn)行臨床觀察,現(xiàn)作如下報(bào)道。

1.資料與方法

1.1 一般資料 納入2015年1月至2016年10月在湖北省十堰市鄖陽區(qū)中醫(yī)院急診就診的46例AIS患者為觀察組,采用靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)化診療護(hù)理流程,其中,男性32例,女性14例;發(fā)病年齡39～78歲;其中高血壓病史者25例,糖尿病史者10例,高脂血癥史者11例,冠心病史者8例,心房纖顫病史者4例。另回顧性納入2013年1月至2014年12月在該院就診的尚未開展標(biāo)準(zhǔn)化診療護(hù)理流程進(jìn)行靜脈溶栓的42例AIS患者,設(shè)為對(duì)照組。對(duì)照組中,男性27例,女性15例;發(fā)病年齡為41～79歲;有高血壓病史者15例,有冠心病史8例,有高脂血癥者8例，有糖尿病史者4例,心房纖顫病史者3例。兩組患者均符合AIS診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，在病史資料方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05),具有可比性。本研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)論證，所有入選患者均簽署了臨床試驗(yàn)知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18歲;②急性卒中樣起病，經(jīng)顱腦CT檢查排除腦出血,有缺血性卒中所致的神經(jīng)功能缺損,癥狀持續(xù)30分鐘以上,小于3小時(shí)溶栓前癥狀無明顯改善;③美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分為4～24分；④患者及家屬知情同意。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①CT顯示為顱內(nèi)低密度影大于1/3大腦半球者；②癇性發(fā)作后出現(xiàn)肢體無力或失語；③溶栓前癥狀明顯好轉(zhuǎn)者;④血壓≤120/70mmHg。⑤格拉斯哥昏迷評(píng)分法(GCS,Glasgow Coma Scale)評(píng)分≤9分者;⑥符合其他靜脈溶栓禁忌癥者[1]。

1.3 方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理,即接到急救電話后立即通知醫(yī)師出診、院前監(jiān)測(cè)生命體征、吸氧、開放靜脈通道、入院檢查、搶救配合、陪同顱腦CT檢查、靜脈抽血送檢(血常規(guī)、血液生化、凝血功能等),待檢查結(jié)果回報(bào)后進(jìn)行靜脈溶栓評(píng)估及談話,立即采取靜脈溶栓治療，密切監(jiān)測(cè)血壓及神經(jīng)功能變化。觀察組患者采用靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)化診療護(hù)理流程,具體流程為:①所有入選病例在院前急救時(shí)即嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、評(píng)估NIHSS評(píng)分和格拉斯哥評(píng)分(GCS);②對(duì)可能靜脈溶栓者提前進(jìn)行溝通談話,進(jìn)行心理護(hù)理,緩解患者緊張情緒;③提前抽取靜脈血液待檢,并電話通知安排搶救;④入院后10分鐘內(nèi)行急診CT檢查,通知檢驗(yàn)科急查血液,患者入院后30分鐘檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào),適合靜脈溶栓者由醫(yī)師與患者進(jìn)一步溝通簽署溶栓治療知情同意簽字書,立即實(shí)施靜脈溶栓治療;⑤溶栓過程中每15分鐘監(jiān)測(cè)1次血壓、NIHSS評(píng)分和GCS評(píng)分,如病情平穩(wěn)改為每6小時(shí)1次,直至24小時(shí);⑥做好護(hù)理文件書寫,并做好各班床頭交接班,交待病史、搶救經(jīng)過及現(xiàn)階段用藥等情況。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察和記錄兩組患者溶栓病例數(shù)、急診各環(huán)節(jié)時(shí)間(醫(yī)師到位時(shí)間、急診至影像學(xué)時(shí)間、影像時(shí)間、檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間、患者到醫(yī)院至開始靜脈溶栓時(shí)間)、溶栓后24小時(shí)、7天、24天神經(jīng)功能缺損及日常生活活動(dòng)能力情況。其中神經(jīng)功能缺損、日常生活活動(dòng)能力分別以NIHSS評(píng)分及Barthel指數(shù)表示。并記錄溶栓后出血發(fā)生情況,將兩組各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行比較。

2.結(jié)果

2.1 溶栓例數(shù) 觀察組46例,溶栓34例(73.9%),其中2小時(shí)內(nèi)溶栓22例(47.8%),2～3小時(shí)溶栓7例,≤4.5小時(shí)溶栓5例;對(duì)照組42例,溶栓22例(52.4%),其中2小時(shí)內(nèi)溶栓5例(11.9%),2～3小時(shí)溶栓7例,≤4.5小時(shí)溶栓10例。觀察組的溶栓率和2小時(shí)內(nèi)溶栓率明顯高于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

2.2 急診各環(huán)節(jié)時(shí)間 觀察組各環(huán)節(jié)時(shí)間(醫(yī)師到位時(shí)間、急診至影像學(xué)時(shí)間、影像時(shí)間、檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間、溶栓前等待時(shí)間等)均明顯短于對(duì)照組(P<0.01)，見表1。

表1 兩組患者急診各環(huán)節(jié)時(shí)間比較(分鐘)

注：與治療前比較，P<0.05。

2.3 溶栓后不同時(shí)間點(diǎn) NIHSS評(píng)分和Barthel指數(shù) 兩組治療前NIHSS評(píng)分及Barthel指數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組治療后各時(shí)點(diǎn),NIHSS評(píng)分較治療前降低,Barthel指數(shù)較治療前改善,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。觀察組治療后各時(shí)點(diǎn),NIHSS評(píng)分及Barthel指數(shù)與治療前相比,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。兩組治療后的NIHSS評(píng)分和Barthel指數(shù)均有改善,但觀察組改善程度較對(duì)照組更顯著,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

3.討論

AIS是最常見的急危重疾病，因其發(fā)病率高、致殘率高、致死率高，危及人類健康，倍受人們關(guān)注。時(shí)間窗內(nèi)盡早給予rt-PA靜脈溶栓治療，快速溶解血栓，使受累血管再通，恢復(fù)顱內(nèi)血流灌注，改善神經(jīng)缺損癥狀，是國內(nèi)外臨床指南推薦的最有效的治療方案[1，2]。然而，在臨床實(shí)踐中極少數(shù)患者接受了靜脈溶栓治療。搶救AIS，要強(qiáng)調(diào)“時(shí)間就是大腦”的觀念，盡早啟動(dòng)靜脈溶栓治療，減少院內(nèi)時(shí)間延誤。美國2013版指

表2 兩組治療前及治療后NIHSS評(píng)分、Barthel指數(shù)評(píng)分比較

注：與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組同一時(shí)間比較，bP<0.05。

南推薦[3]，將患者靜脈溶栓時(shí)間(DTN)時(shí)間目標(biāo)控制在60分鐘以內(nèi)，DNT控制在≤60分鐘者，較>60分鐘者，院內(nèi)病死率和癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率顯著低于后者。由此說明，救治AIS患者,靜脈溶栓啟動(dòng)越早，血管再通率越高，臨床效果越好，而死亡率及出血性轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)則越低。近年來國內(nèi)AIS靜脈溶栓率雖有顯著提高，但是由于溶栓流程不夠快，DTN達(dá)標(biāo)率極低，平均長達(dá)167.4分鐘[4]。中國靜脈溶栓時(shí)間延誤，其原因主要在于：①患者就診時(shí)間延遲；②CT檢查及生化、凝血項(xiàng)目的檢查時(shí)間延誤；③醫(yī)患溝通不順暢，患者及家屬對(duì)靜脈溶栓獲益及風(fēng)險(xiǎn)的過份擔(dān)憂而使簽署知情同意書時(shí)耽擱了時(shí)間；④診療流程不夠優(yōu)化，在診療護(hù)理環(huán)節(jié)中有可能耽擱一定時(shí)間。這些方面耽誤了治療時(shí)間，而失去溶栓治療的機(jī)會(huì)。

ECASS和NINDS研究顯示[5]，在發(fā)病3小時(shí)內(nèi)應(yīng)用rt-PA靜脈溶栓治療能明顯獲益，在4.5小時(shí)內(nèi)也可獲益，但其療效與時(shí)間有依賴關(guān)系。AIS靜脈溶栓治療，其療效不僅與溶栓時(shí)間窗密切相關(guān)，而且與急診診治規(guī)范化流程有關(guān)[6]。傳統(tǒng)急診流程包括掛號(hào)候診、等待檢查等，流程相對(duì)麻煩，花費(fèi)時(shí)間較長，較多患者即使在溶栓最佳時(shí)間內(nèi)就診，但通常接受治療時(shí)時(shí)間已然在6小時(shí)后，錯(cuò)過最佳治療時(shí)間窗，進(jìn)而影響療效[7]。在救治AIS患者過程中，每一個(gè)環(huán)節(jié)都離不開護(hù)士的積極配合，故應(yīng)制訂標(biāo)準(zhǔn)化診療護(hù)理流程并進(jìn)行全流程質(zhì)量控制，減少每一個(gè)環(huán)節(jié)的誤差，盡可能節(jié)省時(shí)間，縮短DNT，提高超早期溶栓率及治療效果[8]。

標(biāo)準(zhǔn)化診療護(hù)理流程，由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員組建卒中小組，根據(jù)最新指南推薦意見[1]，制訂AIS標(biāo)準(zhǔn)化診治流程，進(jìn)行護(hù)理量化管理，實(shí)行多名護(hù)士多項(xiàng)目同時(shí)操作，避免因護(hù)理人員技能缺陷而延誤治療[9]。當(dāng)接到急救電話后，立即啟動(dòng)AIS急救綠色通道，醫(yī)師護(hù)士短時(shí)間內(nèi)立刻到位，立即聯(lián)系卒中小組，快速進(jìn)行病情評(píng)估，縮短CT檢查時(shí)間，應(yīng)用快速檢驗(yàn)設(shè)備，主要測(cè)定國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、血小板和血糖，不必等待全套血液生化檢查結(jié)果，可縮短DNT，使更多AIS患者從溶栓中獲益[10，11]。

本課題組共收集46例患者進(jìn)行觀察，所有病例均給予標(biāo)準(zhǔn)化診療護(hù)理流程管理。數(shù)據(jù)顯示，觀察組DNT均值56.6±5.4分鐘、溶栓率73.9%，優(yōu)于對(duì)照組的92.3±6.5分鐘和52.4%。兩組患者治療后各時(shí)點(diǎn)NIHSS評(píng)分、Barthel指數(shù)均較于治療前改善，但觀察組較對(duì)照組改善更明顯，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P<0.05)。此研究實(shí)施靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)化診療護(hù)理流程，將DNT控制在≤60小時(shí)，達(dá)到DTN時(shí)間目標(biāo)控制標(biāo)準(zhǔn)，溶栓率及療效指標(biāo)優(yōu)于常規(guī)診療護(hù)理。研究表明，救治AIS,溶栓啟動(dòng)越早，臨床效果越好，出血風(fēng)險(xiǎn)越小。

綜上所述,靜脈溶栓治療AIS，給予標(biāo)準(zhǔn)化診療護(hù)理流程干預(yù)，可顯著縮短DNT，提高溶栓率及治療效果，值得臨床推廣。

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[J].中華神經(jīng)科雜志,2015,48(4):246-257.

2 Broderick JP,Palesch YY,Demchuk AM,et al.Endovascular therapy after intravenous t-PA versus t-PA alone for stroke[J].N Engl J Med,2013,368:893-903.

3 Jauch EC,Saver JL,Adams HP Jr,et al.Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke:a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke,2013,44:870-947.

4 王伊龍,吳敵,周永,等.中國七城市卒中患者急診溶栓情況分析[J].中國卒中雜志,2009,4:23-28.

5 重組組織型纖溶酶原激活劑治療缺血性卒中共識(shí)專家組.重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療缺血性卒中中國專家共識(shí)(2012版)[J].中華內(nèi)科雜志,2012,51(12):1006-1010.

6 王乾，李冬欣，藍(lán)惠蘭，等.急診護(hù)理流程對(duì)急性腦梗死患者急救效率的影響[J].國際護(hù)理學(xué)雜志，2013，32(12):2726-2728.

7 王燕萍，曾尟枚，萬婭莉，等.超早期急性腦梗死急診溶栓15例臨床護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2012，18(6):62-63.

8 姚麟，連曉鵬，秦冰，等.急性缺血性腦卒中rt-PA靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)化診療流程實(shí)施效果分析[J].新醫(yī)學(xué)，2015，10：702-705.

9 黃桂梅，蘭俊，朱文靜，等.優(yōu)質(zhì)護(hù)理配合rt-PA靜脈溶栓治療覺醒型缺血性卒中的臨床研究[J].中國老年保健醫(yī)學(xué)雜志，2016，14(2)：118-121.

10 Fonarow GC,Smith EE,Saver JL，et,al.Improving door-to-needle times in acute ischemic stroke:the design and rationale for the American Heart Association/American Stroke Association’s Target:Stroke initiative[J].Stroke,2011,42 (10):2983-2989.

11 Ferrari J,Knoflach M,Seyfang L，et al.Differences in process management and in-hospital delays in treatment with iv thrombolysis[J].PLoS One,2013,8(9):e75378.

Effect of standardized nursing process on the efficacy of intravenous thrombolysis with rt-PA in patients with acute ischemic stroke

(HUANGXia1,LANJun2.

1.YunyangHospitaloftraditionalChineseMedicine,HuBeiProvince,Shiyan442500,China; 2.ShiyanHospitalofIntegratedTraditionalandWesternMedicine,HuBeiProvince,Shiyan442011,China.)Correspondingauthor:LANJun

Objectives To discuss the efficacy and influence of standardized nursing care in the process of intravenous thrombolysis.Methods The observation group(n=46) were composed of the Acute ischemic stroke(AIS)patients admitted to the hospital of Yunyang District of the city of Shiyan from January 2015 to October 2016.The control group (n=42) were retrospectively analyzed the AIS patients admitted to the hospital from February 2012 to December 2014.Patients in the control group were treated with routine nursing care,while the observation group was treated with standardized diagnosis and nursing process of intravenous thrombolytic.To observe and record the number of cases of thrombolysis,the time of each link in the emergency department,the neurological deficits and activities of daily living in two groups after thrombolysis,and compare them.Results The rate of thrombolysis was 73.9%(34 cases has the thrombolysis) among the 46 cases in observation group.The rate of thrombolysis was 52.4%(22 cases has the thrombolysis) among the 42 cases in control group.The difference between the two groups was statistically significant (P<0.05).The observation group each link time (such as,physicians in place of time,emergency physicians to imaging time,imaging time,return time of the inspecting and the time from patients arriving at the hospital to start intravenous thrombolysis time (DNT),were significantly shorter than the control group (P<0.05).The NIHSS score,Barthel index were improved after thrombolysis among the two groups,and there were significant differences (P<0.05).However,the improvement is more obviously in the observation group,the difference was statistically significant (P< 0.05).Conclusion Adoptted the standardized diagnosis and nursing process for the AIS patients’ intravenous thrombolytic,may shorten the DNT and improve the thrombolytic rate and efficacy.

Acute ischemic stroke, Intravenous thrombolysis, High quality nursing, Service flow

1.湖北省十堰市鄖陽區(qū)中醫(yī)院 442500 2.湖北省十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 442011

2014年十堰市科學(xué)技術(shù)研究與開發(fā)項(xiàng)目(No:14Y71)

10.3969/j.issn.1672-4860.2017.02.057

2017-2-15