馬 麗 文 薇 王常枝

※為通訊作者

超高齡患者圍手術期營養(yǎng)評估及干預

馬 麗 文 薇※王常枝

目的 評估老年外科年齡≥80歲超高齡患者，分析營養(yǎng)不良相關因素，探討超高齡患者圍手術期的營養(yǎng)干預措施。方法 選取2015年6月至2017年1月收治的年齡≥80歲，且進行手術治療且康復出院的患者40例，建立從入院至出院后1個月通過隨訪獲得的營養(yǎng)檔案，全程采取營養(yǎng)評估、營養(yǎng)診斷、營養(yǎng)干預或治療及營養(yǎng)監(jiān)測。結果 40例超高齡患者入院時營養(yǎng)正常者有12例，占30%，營養(yǎng)不良者有15例，占37.5%，有營養(yǎng)不良風險者有13例，占32.5%；存在營養(yǎng)不良問題者占70%。入院1周時復評營養(yǎng)正常有13例，不良風險有15例，營養(yǎng)不良有12例，營養(yǎng)不良問題者占67.5%。出院時復評營養(yǎng)正常有15例，不良風險有14例，營養(yǎng)不良有11例，營養(yǎng)不良問題者占62.5%。出院1月后復評營養(yǎng)正常有21例，不良風險有11例，營養(yǎng)不良有8例，營養(yǎng)不良問題者占62.5%，這些結論均高于文獻對普通人群的營養(yǎng)評估結果。結論 高齡是影響患者營養(yǎng)狀態(tài)的一個重要因素，通過對超高齡患者進行營養(yǎng)評估，篩選出營養(yǎng)不良問題者并分析營養(yǎng)不良相關因素，制定個性化的干預方案，能有改善患者的營養(yǎng)狀況。

超高齡 圍手術期 營養(yǎng)評估 營養(yǎng)干預 老年

隨著我國老年化進程加速，營養(yǎng)不良問題是一個嚴峻的公共健康問題，據(jù)《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告2015》顯示，我國成年人營養(yǎng)不良的發(fā)生率為6.5%[1]。營養(yǎng)狀況與患者的年齡、疾病發(fā)生的部位及分期、飲食習慣、經(jīng)濟狀況、患者及家屬的配合程度等多種因素相關。有研究顯示，隨著年齡的增長，營養(yǎng)不良的發(fā)生率隨之升高[2,3]。即使平時營養(yǎng)狀況正常的患者，圍手術期因所患疾病或因治療而減少營養(yǎng)的攝入，仍可能出現(xiàn)體重下降和營養(yǎng)不良[4]。隨著生活水平的提高，人們對健康和生活質量的追求也越來越高，臨床麻醉和手術技術的不斷改進，高齡已不再成為手術的絕對禁忌癥，年齡≥80歲采用手術治療的超高齡患者也越來越多。目前，營養(yǎng)不良的準確定義還未達到共識，現(xiàn)僅認為系患者營養(yǎng)狀態(tài)的不平衡，機體因為供給營養(yǎng)素的缺乏或過度，導致組織器官功能障礙[5]。廣義上的營養(yǎng)不良是指營養(yǎng)狀況的失衡，不單指營養(yǎng)不足，也包括超重和肥胖，狹義上的營養(yǎng)不良通常指蛋白質-熱量缺乏性營養(yǎng)不良(protein-energy malnutrition,PEM),住院患者中PEM發(fā)生率較高[6]。營養(yǎng)不良問題是指患者已經(jīng)存在的或潛在的與營養(yǎng)因素相關的導致不良臨床結局的風險，是影響臨床結局的重要因素。營養(yǎng)不良和營養(yǎng)不良風險統(tǒng)稱為營養(yǎng)不良問題。圍手術期營養(yǎng)支持的目的是維護臟器功能，促進組織恢復，加速機體康復。在手術或創(chuàng)傷的初期給予高熱量、高蛋白補充以達到正氮平衡的方法不但對患者無益，甚至可能有害[7],合理的營養(yǎng)支持能有效減少吻合口瘺和降低感染率的發(fā)生。

探討超高齡老年患者圍手術期的營養(yǎng)狀況和干預措施，對于保證圍手術期的安全，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低死亡率，保證療效和改善預后具有重要意義。

1.資料與方法

1.1 臨床資料 我科為老年外科，在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)老年營養(yǎng)狀況是影響患者圍手術期的安全和預后等臨床結局的重要因素之一。自2015年6月開始對所有新入院的患者均進行營養(yǎng)評估、營養(yǎng)診斷、營養(yǎng)干預、營養(yǎng)監(jiān)測。本研究選取2015年6月至2017年1月收治的年齡≥80歲，且進行手術治療且康復出院的患者40例，建立從入院至出院后1個月營養(yǎng)檔案(患者出院后通過出院隨訪等方法獲取相關信息)并進行分析。本組超高齡患者年齡80～99歲，平均年齡85.8歲，其中90歲以上17例；男性患者30例，女性10例；結腸直腸癌11例，胃癌9例，腹股溝疝8例，骨折5例，乳腺癌3例，膽管癌2例，肺癌2例。40例超高齡患者入院時營養(yǎng)正常者有12例，占30%，營養(yǎng)不良者有15例，占37.5%，有營養(yǎng)不良風險者有13例，占32.5%。存在營養(yǎng)不良問題者占70%。入院1周時復評營養(yǎng)正常有13例，不良風險有15例，營養(yǎng)不良有12例，營養(yǎng)不良問題者占67.5%。出院時復評營養(yǎng)正常有15例，不良風險有14例，營養(yǎng)不良有11例，營養(yǎng)不良問題者占62.5%。出院1月后復評營養(yǎng)正常有21例，不良風險有11例，營養(yǎng)不良有8例，營養(yǎng)不良問題者占62.5%。入院時營養(yǎng)正常的12例中有5例腹股溝疝患者，4例為骨折患者，2例乳腺癌患者和1例肺癌患者；營養(yǎng)不良的11例中有5例為結腸直腸癌患者,3例為胃癌患者，2例膽管癌患者和1例腹股溝疝患者。營養(yǎng)不良風險的17例中有2例為腹股溝疝患者，6例為直腸結腸癌患者，6例胃癌患者,1例乳腺癌患者，1例肺癌患者和1例骨折患者。出院時復評營養(yǎng)正常有15例，不良風險有14例，營養(yǎng)不良有11例，營養(yǎng)不良問題者占62.5%，見表1。

1.2 評估工具及評估時機 微型營養(yǎng)評估表(mini nutritional assessment,MNA)是2002年Guigoz等專門為老年人設計的一種營養(yǎng)狀況評估方法[8]，其臨床敏感度和特異度高達96%和98%[9],但該評估量表由18個問題組成，評估耗時較長，且需患者進行自我評價，對于存在認知功能減退和交流的患者應用有困難。微型評估量表簡表(mini nutritional assessment short-form,MNA-SF)提取MNA中的6項，操作簡便、用時短，且敏感度和特異度與MNA相當[10],具有較好的臨床可操作性，能夠早起識別存在應用不良風險的人群。2009年歐洲臨床營養(yǎng)和代謝協(xié)會(ESPEN)推薦適用于各種老年患者[11～13]。本研究選取的評估時機為入院時、術前、住院/術后1周、住院/術后2周、住院/術后3周、出院時、出院后1月。住院期間均可在床旁評估，出院后可通過出院隨訪或復診的方式進行評估。

表1 研究對象的基本情況統(tǒng)計

1.3 干預方法 圍手術期營養(yǎng)支持能的目的是維護臟器組織功能，促進臟器組織的修復，加速機體的康復[7]。根據(jù)患者評估結果，結合患者的實際情況，采用腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)和混合喂養(yǎng)的方式，營養(yǎng)相關指標包括：物理測定和實驗室指標。物理測定包括身高、體重、體重指數(shù)(BMI)、小腿圍(CC),實驗室指標包括白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)等。

1.4 評價標準 首次MNA評分≤11分者出院和隨訪評分均升高≥2分，或首次MNA評分為正常營養(yǎng)者出院和隨訪營養(yǎng)均為正常，符合以上2種情況中的任意1種，即可判斷為干預有效。此外，為了加強結果判定的準確性，同時對研究對象進行實驗室營養(yǎng)相關指標進行測定，發(fā)現(xiàn)物理測定和實驗室營養(yǎng)相關指標有統(tǒng)計學的測定成正比，見表2。

表2 患者營養(yǎng)監(jiān)測檔案分析

注：研究對象不同階段營養(yǎng)不良問題比較，P<0.05。

2.結果

通過對患者不同時期的營養(yǎng)狀況的評估，并結合病情制定出合理的營養(yǎng)干預措施，整個評估和干預從入院貫穿至患者出院后1個月，發(fā)現(xiàn)患者的MNA評分、BMI和營養(yǎng)學敏感的實驗室結果均有不同程度的提高(P<0.05)。

3.討論

我國老年患者營養(yǎng)不良問題發(fā)生率高，尤其是年齡≥80歲的超高齡患者，營養(yǎng)不良發(fā)生率更高。營養(yǎng)不良問題對機體生理代謝水平和免疫防御機制產(chǎn)生負面影響[14]。對于機體的儲備能力和恢復能力均低下的超高齡患者來說，營養(yǎng)不良問題增加了術后并發(fā)癥發(fā)生的風險，延緩術后康復速度，增加了經(jīng)濟負擔，直接影響臨床結果，通過科學有效的評估能篩選出存在營養(yǎng)不良問題(包括營養(yǎng)不良和存在營養(yǎng)不良風險的患)的患者，并為其提供有計劃和足夠的支持，能顯著改善患者的營養(yǎng)狀況，為保障手術的順利進行和術后早起康復起到了巨大的推進作用。此外，簡易MNA評估表應用于臨床能快速準確的篩選出存在營養(yǎng)不良問題的患者，為臨床營養(yǎng)支持治療提供指導，避免盲目的營養(yǎng)支持造成不必要的人力和財力的浪費。

表3 患者實驗室和物理測定分析

注：研究對象不同階段實驗室和物理測定比較，P<0.05。

高齡是影響患者營養(yǎng)狀態(tài)的一個重要因素，通過對超高齡患者進行營養(yǎng)評估，篩選出營養(yǎng)不良問題者并分析營養(yǎng)不良相關因素，制定個性化的干預方案，能有改善患者的營養(yǎng)狀況。

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華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院 綜合醫(yī)療科 430030

10.3969/j.issn.1672-4860.2017.02.051

2017-2-14