崔 鵬

右美托咪定用于老年患者食管癌術后自控鎮(zhèn)痛臨床分析

崔 鵬

目的 研究右美托咪定對于行老年食管癌手術患者術后自控鎮(zhèn)痛的效果，總結更為有效的術后鎮(zhèn)痛模式。方法 隨機選取我院60～75歲擇期食管癌患者70例，以隨機數(shù)字表法分成兩組，每組各35例，觀察組行右美托咪定+舒芬太尼自控鎮(zhèn)痛；對照組僅采用舒芬太尼自控鎮(zhèn)痛。評價鎮(zhèn)痛效果及不良反應發(fā)生情況。結果 觀察組拔管即刻、拔管后5分鐘和拔管后30分鐘Ramsay評分均高于對照組(P<0.05)，拔管后4小時和8小時觀察組VAS評分則均低于對照組(P<0.05)。研究組麻醉后并發(fā)癥發(fā)生率7.1%，顯著低于對照組的15.0%(P<0.05)。結論 老年食管癌手術患者術后自控鎮(zhèn)痛加入右美托咪定能減少舒芬太尼用量，減少鎮(zhèn)痛并發(fā)癥發(fā)生，而且安全有效，可作為針對老年手術患者的鎮(zhèn)痛方案選擇。

右美托咪定 食管癌 手術 自控鎮(zhèn)痛

食管癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，多見于中老年人群，外科手術是目前最有效的治療手術之一，然而術后疼痛不僅會影響耐受性和術后康復，還會引起肺部并發(fā)癥及不良心理應激[1]。研究表明，良好的術后鎮(zhèn)痛能一定程度上減少手術并發(fā)癥，促進預后。自控鎮(zhèn)痛是近年來比較流行的圍術期鎮(zhèn)痛方法，但該方法對于鎮(zhèn)痛藥物的合理搭配要求高[2]。本研究旨在探討常規(guī)鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合右美托咪定對老年食管癌術后自控鎮(zhèn)痛效果的影響，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年6月至2015年6月在我院接受食管癌擇期手術患者82例，均經(jīng)病理活檢證實，ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級，排除神經(jīng)系統(tǒng)疾病、凝固功能障礙、對鎮(zhèn)痛或麻醉藥物過敏及近期服用鎮(zhèn)痛藥物患者。以隨機數(shù)字表法分為兩組，其中觀察組42例，男性25例，女性17例；年齡60～72歲，平均年齡66.3±3.4歲；對照組40例，男性24例，女性16例；年齡62～70歲，平均年齡65.1±3.3歲。兩組年齡、性別等基準資料對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 全部患者術前均禁飲食8小時，術中監(jiān)測血壓、心率、指脈氧、動脈血氣、心電圖、腦電雙頻指數(shù)等情況。麻醉誘導時均給予靜脈注射咪達唑侖0.03～0.05/kg,舒芬太尼0.3μg/kg，依托咪脂0.15～0.3mg/kg,維庫溴胺0.1mg/kg,3分鐘后達插管狀態(tài)。兩組麻醉維持方法：丙泊酚效應室靶控濃度維持1～2μg/ml,舒芬太尼效應室靶控濃度為0.2～0.3μg/ml,維庫溴胺恒速泵入0.05mg/kgh,術畢前半小時停用舒芬太尼和維庫溴胺，患者蘇醒后拔管，接入電子鎮(zhèn)痛泵，總容量100ml，設置背景劑量2ml，自控劑量2ml，追加時間間隔為30分鐘，給藥途徑為PCIA。觀察組行右美托咪定50μg+舒芬太尼100μg自控鎮(zhèn)痛。對照組采用劑量是患者自身體重乘以2μg的舒芬太尼的劑量的自控鎮(zhèn)痛，若患者主訴疼痛且VAS評分接近3分，可自控追加鎮(zhèn)痛(Bolus)1次。

1.3 觀察指標 采用Ramsay評分法評價鎮(zhèn)靜效果，觀察時間點從麻醉誘導前、拔管即刻、拔管后5分鐘到拔管后30分鐘；采用VAS評分法評價鎮(zhèn)痛效果，觀察時間點從拔管后2小時、4小時到8小時。記錄麻醉過程中不良反應發(fā)生情況。

1.4 評價標準 Ramsay鎮(zhèn)靜評分：1分為不安、焦躁，2～4分表現(xiàn)鎮(zhèn)靜滿意，5～6分表示鎮(zhèn)靜過度，評分越高，鎮(zhèn)靜效果越差；VAS評分0～3分表示鎮(zhèn)痛效果滿意。分值0～10分，得分越高，鎮(zhèn)痛效果越差。

2.結果

2.1 兩組不同時段Ramsay評分情況 如表1所示，觀察組拔管即刻、拔管后5分鐘和拔管后30分鐘Ramsay評分均高于對照組(P<0.05)，處于“鎮(zhèn)靜滿意”區(qū)間，組間差異具有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組不同時段Ramsay評分情況(分)

2.2 兩組不同時段VAS評分情況 兩組拔管后2小時，VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，拔管后4小時和8小時觀察組VAS評分均低于對照組(P<0.05)，差異顯著，如表2。

表2 兩組不同時段VAS評分情況(分)

2.3 麻醉并發(fā)癥 觀察組麻醉后惡心、嘔吐2例，皮膚瘙癢1例，并發(fā)癥發(fā)生率7.1%；對照組惡心嘔吐3例，呼吸抑制1例，躁動1例，皮膚瘙癢1例，并發(fā)癥發(fā)生率15.0%。觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，差異顯著。

3.討論

從臨床研究和實踐來看，開胸食管癌根治手術始終伴隨著術后疼痛問題，術后疼痛不僅影響術后護理依從性及康復，更不容忽視的是疼痛造成的心理問題，如焦躁、過度敏感及由此帶來的心理障礙、行為改變等，這些都是癌癥手術必須關注的重要課題。

舒芬太尼是目前已知鎮(zhèn)痛作用最強的阿片類藥物，其鎮(zhèn)痛效果是普通芬太尼的5～10倍，且藥效持續(xù)時間長[3]。然而問題在于，舒芬太尼在有效釋放鎮(zhèn)痛藥效的同時也會伴隨眩暈、惡心嘔吐等激烈的不良反應，尤其是惡心嘔吐反應顯著影響患者的耐受性，導致康復護理難以有效進行。另外，鎮(zhèn)痛方式也對鎮(zhèn)痛效果有著不容忽視的影響，目前經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛是針對開胸手術比較有效的鎮(zhèn)痛方式，而自控鎮(zhèn)痛方式聯(lián)合阿片類鎮(zhèn)痛藥物也容易導致胃腸道、呼吸等系統(tǒng)不良反應，因此單用舒芬太尼自控鎮(zhèn)痛方法日益受到限制，聯(lián)合其他藥物降低其劑量成為臨床探究的思路之一[4]。

本研究開展右美托咪定應用于自控麻醉的思路基于以下幾點：①右美托咪定與舒芬太尼具有協(xié)同作用，聯(lián)合可減少舒芬太尼使用量，以此避免大劑量阿片類藥物帶來的不良反應；②右美托咪定本身具有鎮(zhèn)痛作用，可實現(xiàn)多模式鎮(zhèn)痛；③右美托咪定具有抑制交感神經(jīng)興奮及應激反應作用，有助于穩(wěn)定患者的心血管。國內(nèi)錢傳沐[5]等研究表明，右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、鎮(zhèn)痛等作用，且無呼吸抑制作用，不良反應少。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組拔管即刻，Ramsay評分較誘導前變化幅度不大，提示藥效在穩(wěn)定釋放，而對照組則出現(xiàn)“陡降”現(xiàn)象，反映其鎮(zhèn)靜效果尚不穩(wěn)定。拔管后5分鐘、30分鐘時觀察組評分均較穩(wěn)定，且高于對照組(P<0.05)。同樣觀察組拔管后4小時和8小時觀察組VAS評分也均低于對照組(P<0.05)，說明右美托咪定對改善鎮(zhèn)痛效果有積極的促進作用。另外，術后兩組并發(fā)癥主要表現(xiàn)為惡心嘔吐、呼吸抑制等，不過觀察組并發(fā)癥發(fā)生率要低于對照組(P<0.05)，提示在降低舒芬太尼藥量的同時，還能減少不良反應發(fā)生，這對穩(wěn)定心血管系統(tǒng)有著良好的臨床意義。不過目前國內(nèi)外尚缺乏關于右美托咪定術后鎮(zhèn)痛最佳劑量的報道，其在術后鎮(zhèn)痛的最佳劑量的選擇還需要更大樣本、更深入的探究。

1 韓超，葛志軍，江文杰，等.咪達唑侖、丙泊酚、右美托咪定對食管癌根治術圍術期氧化應激反應影響的比較[J].臨床麻醉學雜志，2013,29(12):1193-1195.

2 張錦華，仲吉英，楊承祥.右美托咪定對老年食管癌術中單肺通氣患者手術后早期認知功能障礙的影響[J].廣東醫(yī)學，2015，36(11):1750-1753.

3 付琦，龐志路，韓雪萍.右美托咪定對食管癌根治術單肺通氣患者腫瘤壞死因子-α和白細胞介素-6的影響[J].中華試驗外科雜志，2012,29(11):2304-2306.

4 何荷番，劉義彬，劉煒烽，等.右美托咪定對食管癌根治術后嗎啡鎮(zhèn)痛時細胞免疫功能的影響[J].中華麻醉學雜志，2014,34(7):781-784.

5 張興安，錢傳沐，邵偉棟，等.腰硬聯(lián)合麻醉下右美托咪定自控鎮(zhèn)靜與Narcotrend值的相關性分析[J].實用醫(yī)學雜志，2014，30(23):3716-3719.

崔鵬，碩士學歷，主治醫(yī)師。

鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院 麻醉科 471000

10.3969/j.issn.1672-4860.2017.02.014

2017-2-17